1、病例1,患儿蔡某，男，入院日龄：20天，住院7天， 入院时间：2009.05.05， 因“气促一天”入院，有发热（37.8），G1P1足月出生，否认宫内窘迫史和出生时窒息史，出生体重3.5KG,家属诉生后哭声小，双上肢无力，呈爪样手，否认有遗传代谢病史。入院体重3.19KG，反应差，哭声低，呼吸困难，四肢肌张力低，刺激不能抬起，原始反射不能引出， 入院诊断：新生儿肺炎，败血症，化脓性脑膜炎，缺氧缺血性脑病（恢复期）， 予以美平，机械通气6天，患儿始终肌力不能恢复，肌张力低下，查胸片提示重症肺炎，血常规和CRP正常，血气电解质正常，脑脊液正常，血培养（-），脑CT和B超未见异常，患儿始终不能脱离
2、呼吸机，家属签字放弃治疗。,病例2,患儿蔡美博，男，入院日龄：21天，住院5天 入院时间：2010.06.30， 因“咳嗽10天腹胀7天”入院，G2P2足月出生，否认宫内窘迫和窒息史，出生体重3.4Kg,家属诉生后哭声响，同时四肢松软。入院体重4.12KG，反应可，哭声低弱，R 60bpm,P 185bpm,无呼吸困难症，心脏无杂音，肝脏肋下3.5cm，质地中，左上肢和双下肢肌力0级，右上肢肌力0-1级，全身松软， 入院诊断：新生儿肺炎，败血症，心力衰竭，遗传代谢病 予以抗感染治疗5天，患儿始终肌力低下，肌张力低下，胸片提示肺炎，血常规和CRP正常，血气正常，血培养（-），脑CT和B超未见异常
3、，心脏B超无异常，电解质正常CK:280.7U/L，肌电图广泛失神经电位，家属签字放弃治疗。,病例共同点,2例患儿来自于同一个家庭 同为男婴，20天左右起病 否认家族史和遗传代谢病史， 出生后无窒息史和宫内窘迫史 以肺炎起病而就诊，治疗效果差 患儿生后即出现肌力低下，四肢松软，哭声无力，原始反射未引出，反射消失，感觉障碍不出现 颅脑CT或者B超未见异常，脑脊液正常 电解质正常 否认有朝轻暮重 二个孩子在生后很短时间内死亡（其哥哥生后一个月，此小孩存活）,脊髓肌萎缩征 (spinal muscular atophy/SMA,SMN1 gene),湖北省妇幼保健院新生儿科,定义,脊髓性（进行性）肌
4、萎缩是一种具有进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的遗传性下运动神经元疾病。,病变部位,限于脊髓前角运动神经元。特点是进行肌萎缩和肌软弱，通常自手的小肌肉开始，蔓延至整个上肢和下肢，反射消失，感觉障碍不出现。,病理改变,脊髓前角神经细胞及脑干运动核变性及数量明显减少，但无神经细胞坏死和胶质细胞增生. 颈脊髓最常受累。脊髓前角细胞变性，细胞肿胀，核移位或消失，胶质增生，但前角和脊膜未见炎症反应，也无血管改变。锥体束于某些病例有退变，但临床很少发现锥体束征,遗传学基础,脊髓性肌肉萎缩症(SMA)是儿童发生率第二高的常染色体隐性遗传疾病，其新生儿发病率大约是1/6000-1/100
5、00，基因携带率大约是1-3 %。 目前已知造成此症的原因主要是与位于第五条染色体5q11.2-13.3区域的基因有关。在这个区域中，包含了一组呈镜向对称重复的基因，约96.5%的SMA患者都可以有SMN1基因有大片段缺失。Obstet Gynecol Clin North Am. 2010 Mar;37(1):23-36,SMA家族遗传模式示意图,皆为SMA带因者，則胎儿无论男女皆有1/4的机会为SMA患者；1/2的机会为SMA带因者；另1/4的机会为正常。因此怀孕時，建议进行产前诊断,惟基因诊断前需先经由专业医师进行遗传咨询，并与母亲怀孕后,采取胎儿绒毛(怀孕10周以上) 羊水(16周以上
6、会者脐带血),分析胎儿基因之是否缺失.,临床特点,起病隐匿，好发于中年男性。表现为双手活动软弱无力，可有“爪形手”、“猿手”畸形。以后肌无力波及邻近肌群，累及臂和肩，再发展到下肢。也有从足发病，扩展到下肢，然后上肢者。肌肉萎缩软弱对称发展，有时仅累及一只手。肌张力减低，腱反射减弱与受累肌相应。 括约肌无功能障碍，病理反射多不出现，病程中无自发疼痛和感觉异常出现，舌肌萎缩，软腭运动障碍伴发音及吞咽症状极少产生。 多伴有心脏病,脊髓性肌肉萎缩症分型 第一型(SMA type),在出生六个月内出现症状，病患之四肢及躯干呈現严重无力且呈现类似青蛙的姿势；严重肌张力减退；颈部控制、吞咽及呼吸困难；哭声无
7、力、肌腱反射消失。一般在二岁前因呼吸衰竭而死亡。,脊髓性肌肉萎缩症第二型(SMA type),属于中度型之脊髓性肌肉萎缩症，其症状常出现于出生后六个月至一岁半之间，病患之下肢呈对称性之无力，且以肢体近端较为严重，患者无法自行站立及走路，有時可见舌头及手部颤抖，肌腱反射消失或减弱，但面部表情正常。患者大多可活至成年，少数则在儿童期可能因呼吸道感染而死亡。,脊髓性肌肉萎缩症第三型(SMA type),属于轻度型之脊髓性肌肉萎缩症，其症状从一岁半至成年皆可能发生，病患以轻度、对称之肢端近端肌肉无力为表观，下肢较上肢易受侵犯，在跑步、跳躍及上下楼梯时會有轻度之不便，肌腱反射减弱。患者长期之存活率高。,
8、诊断,根据起病年龄、病情进展速度，肌无力的程度，实验室检查，存活期等临床资料进行诊断和分型，肌电图失神经电位有定性诊断意义。 肌电图可见失神经支配改变，插入电位延长，肌松弛时有肌纤电位、正锐波、肌收缩时无随意运动电位,诊断,肌活检可见成片的萎缩肌纤维与正常或肥大的纤维同时存在，脑脊液正常 分子学方法在围产期能代替传统方法诊断SMA，（Ann Acad Med Singapore. 2005 Jan;34(1):73-7. 基因诊断（变性高效液相色谱法）（Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(9):960-8. ）,鉴别诊断（一）,（一）急性脊髓前角灰质炎儿童患病
9、率高，一侧上肢或下肢受累多见。起病时有发热，肌肉瘫痪为阶段性，无感觉障碍，脑脊液蛋白质及细胞均增多。 （二）肌营养不良症肌营养不良症是一组由遗传因素所致的肌肉变性疾病。表现为不同程度分布和进行速度的骨骼肌无力和萎缩。 （三）多发性肌炎 是一组以骨骼肌弥漫性炎症为特征的疾病，临床主要表现四肢近端、颈部、咽部的肌肉无力和压痛。随着时间的推移逐渐出现肌肉萎缩 （四）低钾性周期性麻痹 24岁男性多见，出现四肢和躯干肌的无力或瘫痪，一般不影响脑神经支配的肌肉。,鉴别诊断（二）,（五）格林一巴利综合征病前1-4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，感觉障碍，脑神经损害，脑脊液蛋白 细胞分离现
10、象。一般34周后部分患者可逐渐出现不同程度肌肉萎缩症。（六）颈椎脊髓病的外侧型及神经根型颈椎病可有双手肌萎缩，手的精细动作障碍，腱反射减弱，但也常有肢体疼痛、麻木，无肌束震颤。,治疗,目前西医仍无特效治疗方法。 一般为对症治疗，防止畸形，控制肺部感染.可试用氨基酸制剂、核酸制剂、维生素、血管扩张剂,山莨菪碱、士的宁及神经生长因子。 给予高蛋白低脂肪饮食，保证充分的休息。,治疗新观点,在运动神经元不可逆的损害发生前，促进从SMN2 基因合成SMN蛋白质，但是前提是必须及早识别该疾病。Obstet Gynecol Clin North Am. 2010 Mar;37(1):23-36,国内外研究现状,目前国内8篇文章报道了15例， 国外有30篇报道，围绕临床特点 诊断方法等，围产期干预和基因检测进行研究，预防为主。,谢谢,
