1、“卡文”杯 第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 普外科病例讨论2010-03-22,【病例讨论】激素依赖的消化道出血胃大部切除术后吻合口瘘作 者: 张 彬医 院: 苏州市立医院东区科 室: 普外科时 间: 2010-03-22,2,病例,【一般资料】：性别： 男性年龄： 61岁入院日期：2010-02-20基础病史：痛风20余年，长期非正规服用激素高血压病史5年，不规则服药胃溃疡伴出血史5年两周前外伤致右锁骨骨折,病例,【主诉】：反复多发关节红肿、疼痛20年，黑便10天。,病例,【病史】：反复发作痛风20余年长期口服地塞米松+双氯酚酸，每月服药时间3周5年前曾有黑便1次，经止血对症治疗后好转
2、10天前开始解柏油样黑便3次，总量约300g外院予洛赛克+立止血+VitK1等止血治疗后好转3天前出现持续发热、周身关节酸痛、少尿、肢体水肿入住本院内分泌科,病例,【体检】：T 39.4，P 110次/分，R 19次/分，BP 128/80mmHg贫血貌，向心性肥胖，肢体水肿右上肢肿胀明显，皮温高，触痛（+）,病例,【辅助检查】：血常规（苏州圣爱医院2010-02-19）：WBC 19.0109/L,N 88.4%，Hb 79g/L。胃镜（无锡市解放军101医院，2010-02-08）：胃窦溃疡伴出血。,病例,【诊断】：痛风胃窦溃疡伴出血高血压病低蛋白血症右侧锁骨骨折失血性贫血,病例,【治疗经
3、过】：1.内科治疗保护胃粘膜、制酸止血降尿酸、促进尿酸排泄、止痛对症处理抗感染静脉应用地塞米松缓解症状，并逐渐减量输注白蛋白以支持、纠正低蛋白,病例,【治疗经过】：2.消化道出血抢救（住院第9天）腹痛腹胀，黑便约300g，呕血约400ml。予奥美拉唑、生长抑素、去甲肾上腺素等治疗，效果欠佳，查血常规示Hb 54g/L，考虑消化道大出血，急诊手术。,病例,【治疗经过】：3.手术情况：术中见胃小弯11cm大小溃疡，内有2mm大小血管外露，行胃大部切除术（Billroth-），伤口减张缝合，术后诊断：胃窦小弯溃疡伴出血，失血性贫血，高血压病，低蛋白血症，右侧锁骨骨折，痛风。,病例,【治疗经过】：4.
4、术后病理：（胃小弯）慢性消化性溃疡。,病例,【治疗经过】：5.术后的问题：激素的使用低蛋白血症感染水电解质酸碱平衡紊乱切口愈合,病例,【治疗经过】：6.吻合口瘘：术后第10天，切口下段脓性渗出，考虑切口感染，予局部撑开，纱条引流。术后第11天，切口中段见胆汁样黄色混浊液体渗出，口服造影剂作CT检查提示消化道瘘可能。口服美蓝后切口有蓝色，证实吻合口瘘。,病例,【治疗经过】：7.处理：胃肠减压，空肠营养管置入，逐步从TPN过度到EN。切口留置22f橡胶管引流，减少切口污染。改短效激素维持量给予。继续加强抗感染治疗。适当予生长激素促进吻合口及切口愈合。,【讨论】长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗,
5、讨论,【长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗】：长期使用糖皮质激素的后果：影响手术创口愈合降低机体的手术应激耐受能力,Axelrod L. Perioperativemanagement of patients treated with glucocorticoids. EndocrinolMetab Clin North Am, 2003, 32 (2) : 367-383. 王卫民,张澜,张静涛,等. 长期应用肾上腺糖皮质激素患者的围手术期处理. 中华腹部疾病杂志, 2003, 3 (8) :594-595.,讨论,【围手术期预防】：糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护术前预防措施术中预防措
6、施术后预防措施,讨论,【围手术期预防】：糖皮质激素应用及肾上腺皮质功能保护：正常人在应激状态下激素分泌可达基础量的10倍以上长期使用激素患者肾上腺素功能相对不全保护性使用糖皮质激素可预防肾上腺皮质功能不全剂量应相当于外科应激所需量（1-4倍维持量）,HermusAR, Zelissen PM. Diagnosis and therapy of patients with adrenocortical insufficiency. Ned Tijdschr Geneeskd, 1998, 142 (17) :944-949.,讨论,【围手术期预防】：术前预防措施：纠正低蛋白血症胃疾病术前常规禁食
7、1-2d结肠疾病术前严格肠道准备,讨论,【围手术期预防】：术中预防措施：无损伤缝合针线（atraumatic needle）胃肠道减压医用胶和止血纱布的应用,刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等. 长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防. 中国实用外科杂志, 2001, 21 (6) : 339-340.,讨论,【围手术期预防】：术后预防措施：反复补充白蛋白及血浆制剂肠内或肠外营养加强支持生长激素和生长抑素的联合应用,Jacke J, Bolder U, Herrmann A, et al. Long-term risk of gastrointestinal tumorrecurrence afte
8、r postoperative treatment with recombinant human growth hormone. J Parenter Enter Nutr,2000,24 (3) :140 刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等. 长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防. 中国实用外科杂志, 2001, 21 (6) : 339-340.,讨论,【吻合口瘘的治疗】：严重的营养缺乏和负氮平衡，保守治疗是首选途径。保持腹腔引流通畅，积极冲洗控制感染纠正负氮平衡和加强营养支持,讨论,【吻合口瘘的治疗】：早期肠内营养（EEN）：尽早恢复合成代谢，避免TPN并发症应激状态下胰岛素抵抗，常引起葡萄
9、糖过剩或高糖血症高分解代谢状态蛋白质合成率下降单纯提供营养底物难以纠正负氮平衡,陈冬利,董光龙,王为忠,等. 早期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘. 肠外与肠内营养, 2009, 16 (1) : 20-22.,讨论,【吻合口瘘的治疗】：生长激素（GH）：GH是促进蛋白质合成的激素GH增加营养底物利用，增强营养支持效能促进创面愈合和肠粘膜的生长对控制感染有辅助作用,顾 军,黎介寿,李维勤,等. 重组生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的实验研究 J . 中华外科杂志, 1997, 35 ( 2) :104-106. 陈冬利,董光龙,王为忠,等. 早期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘. 肠外与肠内营养, 2009, 16 (1) : 20-22.,讨论,【小结】：长用激素可影响术后愈合及降低应激耐受能力保护性激素应用、完善的术前准备、减少术中损伤、术后营养支持，尽可能减少并发症引流通畅，控制感染，营养支持是治疗吻合口瘘的关键EEN+GH可能加快吻合口瘘的愈合单纯瘘口修补不易愈合，应避免使用肿瘤病人，生长激素应慎用,谢谢！,
