1、骨与关节化脓性感染,重庆医科大学附属第二医院骨科柯珍勇,骨与关节化脓性感染,化脓性细菌引起的感染 骨的感染、关节的感染,第一节 化脓性骨髓炎,化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象 病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织 “骨髓炎”一词并不准确 炎症局限于骨髓部分很少见,化脓性骨髓炎感染途径,血源性：细菌经血液循环播散至骨骼 血源性骨髓炎 创伤性：创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎 直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎,细菌侵入骨组织的途径,血源性 创伤性 蔓延性 以血源性最为严重和常见,急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 创伤性骨髓炎 局限性骨脓肿 硬化性骨髓炎,一 急性血源性骨髓炎,最
2、常见于儿童期，约发生于岁之间 男多于女 胫骨和股骨发病率最高，约占 好发部位儿童长骨干骺端 血流缓慢、细菌易于停滞、沉积,病因,原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先 决条件 局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集 抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重） 诱因：局部外伤史,病理,基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨。 干骺端细菌的停止繁殖阻塞血管发生骨坏死充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症形成脓肿进一步扩散,脓液的扩散途径,脓液的扩散途径,骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死 骨膜下骨膜下脓肿 外1/3密质骨坏死 穿
3、破骨膜深部脓肿 穿破皮肤窦道 进入关节化脓性关节炎,脓液的扩散途径,脓肿穿破干骺端进入关节,屏障消失 脓肿可直接穿入关节,死骨的转归,小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代 大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期,临床表现,儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶 急性骨髓炎自然病程3-4周 全身症状:起病急剧 全身症状明显 寒战高热 烦躁不安 呕吐惊厥等 昏迷感染性休克,局部症状: 患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 局部肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显 形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显 邻近关节 可有反应性
4、关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折,临床检查,血常规:白细胞增高 中性白细胞增高 血培养:可阳性 应用抗生素后阳性率低 脓肿分层穿刺:具有诊断意义 X线检查:早期常无异常 CT检查:可早期发现骨膜下脓肿,发病后十四天 小腿软组织肿胀 骨质无变化,一个月左右可出现早期X线表现-层状骨膜反应 干骺端的骨质疏松 进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等,胫骨化脓性骨髓炎的发展过程,发病40天 发病80天 发病3个月,诊断,起病急 全身中毒症状明显 长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体 干骺端有明显的深压痛 白细胞计数和中性粒细胞增高 局部分层穿刺具有诊断意义,病因诊断,目的在于获得致病菌 指
5、导治疗 血培养 穿刺液培养 血培养需反复作,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病与化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤,蜂窝织炎和深部脓肿,全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显 部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端 体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面红肿不明显,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病与化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤,风湿病与化脓性关节炎,均为关节疾病 疼痛部位在关节 浅表关节可迅速出现肿胀和积液,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病与化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤,骨肉瘤和尤文肉瘤,起病缓慢 不为骨干居多 早期不影响关节功能 表面可触及肿块 必要时作活组织检查,治疗,目
6、的:是尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变为慢性骨髓炎,方法: 1. 全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液 2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素 体温下降后需持续使用23周(抗生素治疗结果：四种）3. 局部减压和引流：在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压 4. 局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折,手术治疗钻孔引流及开窗减压,伤口处理,单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素 闭式灌洗引流：闭合切口、摆管、冲洗、15002000
7、ML天，共三周。 伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、57天后作延迟缝合,闭式灌洗引流,急性血源性骨髓炎,病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散 临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状 临床检查：血常规、血培养、脓肿分层穿刺、X线检查 诊断：（四点） 鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤 治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定,化脓性脊椎炎,椎体化脓性骨髓炎 椎间隙感染,椎体化脓性骨髓炎,成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿 病原菌以金黄色葡萄球菌多见 细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散,起病急、全身中毒症状明
8、显，寒战高热 腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛 早期X线检查无异常，CT有助于诊断 治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素,椎间隙感染,成人多见、腰椎多见 病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见 细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）,金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性 腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧 X线早期无改变、MRI对诊断有意义 治疗以非手术疗法为主,二、慢性血源性骨髓炎,由急性血源性骨髓炎转变而来。急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎,二、慢性血源性骨髓炎,由急性血源性
9、骨髓炎转变而来 急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎,急性血源性骨髓炎转变为慢性骨髓炎原因,急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性 低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎,病理,死骨 、死腔 骨性包壳 窦道,临床表现,急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛； 窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状； 骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直； 窦道口皮肤可出现癌变。,X线表现,平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。
10、 窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。,诊断,病史 体征 X线片,肱骨慢性骨髓炎 示肱骨广泛骨质破坏和增生，骨干变粗。肱骨上段见孤立的大片长方形死骨，其长轴与骨干平行，密度显著增高浓白,胫骨慢性骨髓炎 示胫骨骨质增生包壳形成，使骨干明显增粗，包壳内有大片死骨存留。侧位可见通向前方软组织的条状瘘孔,治疗,治疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。 1、手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗； 2、手术禁忌证： （1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。 （2）包壳未充分形成，不能摘除死骨。 （3）开放性骨
11、折合并感染。,3、手术方法 （1）清除病灶 （2）消灭死腔方法：碟形手术肌瓣填塞闭式灌洗庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨病骨的骨段切除开放性骨折骨端外露，长期未能被肉芽组织覆盖者，可在外露的骨皮质上钻数个小洞，通入骨髓腔，促进肉芽组织生长。 对局限性骨脓肿，行病灶清除术，清除脓液及肉芽组织后，一期缝合。 病程较长的慢性骨髓炎有窦道口皮肤恶变者，足部多数小骨慢性骨髓炎长期流脓不愈而不可能彻底清除病灶者，以骨因长期慢性消耗，病人已较衷弱，有引起全身淀粉样变的可能者，须行截肢术。,三、局限性骨脓肿,四、硬化性骨髓炎,五、创伤性骨髓炎,第二节 化脓性关节炎,为关节内的化脓性感染 多见于儿童的髋关节、
12、膝关节 常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右,细菌进入关节内的途径,血源性传播 直接蔓延 关节开放性损伤 医源性,病理发展的阶段,浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期,临床表现,原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无 一般都有外伤史,全身症状：起病急剧全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等,局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍 浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，夫髌试验可阳性。 深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。 脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。,辅助检查,化验 血液检查：周围血中白细胞在10*109L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌 关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌,X线片 早期可见关节周围软组织肿胀阴影， 关节间隙增宽或变窄 骨骼出现的地一个征象为骨质疏松 晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直,诊断,根据全身与局部症状和体征 X线表现出现较晚， 关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作菌培养和药物敏感试验,鉴别诊断,治疗,早期足量全身性应用抗生素 关节腔注射， 关节腔灌洗,
