1、慢性阻塞性肺气肿,安 医二附院呼吸内科 吴小凤,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,目录,病例介绍 讨论与小结,Case,男性，78岁 入院时间：2011-04-12 因“腹痛一天余”入院 入院查体：生命体征:Bp110/80mmHg HR140bpm腹部体征：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛 反跳痛（+），移动性浊音（+）诊断性腹腔穿刺：脓性液体,入院诊断,胃窦部穿孔 弥漫性腹膜炎 感染性休克,入院主要处理,急诊手术 剖腹探查+胃窦部修补+腹腔冲洗术 手术 1.5 小时，术中补液 4000ml 多巴胺维持血压，61/39mmHg术后入ICU处理 留取腹腔引
2、流液及血液标本 积极液体复苏 MAP、尿量、HCT、乳酸目标监测 控制感染：肠穿孔经验性用药泰能,MAP43mmHgLAC6.5mmol/LDA、NE,腹膜炎体征,尿量减少Cr 267umol/L,?,感染性休克、急性肾功能不全,休克！,The 12th hour,液体复苏后,Lac 3.5mmol/L MAP78mmHg cvp15mmHg SvO2 ？,补液量4000 ml，其中包括40g蛋白，800ml血浆。补液后尿量平均大于50 ml/h左右，停用血管活性药物。,复苏目标？,The 24th hour,severe SIRS及器官功能损害加重 severe SIRS ：T 38.5（腋
3、下） HR 110bpmWBC1.38109/L， N78.2% 急性肾功能衰竭：Cr 235umol/L，尿量小于 25 ml/h,持续CRRT治疗两天,编号,抗生素,剂量,用法,给药方式,1,泰能,1.0,q6h,ivgtt,2,舒普深,2.0,q8h,ivgtt,抗生素用药情况表,7d,15d,注：用药停药,1,1,二重感染,起 效,1,2,两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌,d7病情好转,循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现； 腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下降至10cmH2O； 肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降； SIRS：体
4、温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。,病情再度恶化,感染及器官功能加重（ d14 ） 感染：T （39.3），WBC（14.7109/L，N 92.2%） 休克：依赖液体复苏及DA+NE ARDS：氧合指数小于200mmHg 肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升,目录,病例介绍 讨论与小结,感染性休克病人ICU 治疗的问题讨论,感染性休克：集束化治疗原则 液体复苏：复苏目标 血管活性药物：应用原则,感染性休克集束化治疗原则,明确诊断后，立即在短期内（如624小时）内完成。 1、 早期血清乳酸水平测定 2、 抗生素使用前留取病原学标本 3、 急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗
5、 4、 如果有低血压或血清乳酸4mmol/L,立即给予液体复苏（20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP 65mmHg 5、 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使中心静脉压（CVP）8mmHg，中心静脉压血氧饱和度（ScvO2）70； 6、 积极控制血糖； 7、 糖皮质激素的应用； 8、 机械通气患者平台压30cmH2O； 9、 有条件医院可使用活化蛋白C。,液体复苏治疗的目标,严重感染与感染性休克早期复苏应达到 1)MAP（平均动脉压) 65mmHg ： 2)中心静脉压812mmHg 3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度SvO2 70%。 4)尿量恢复
6、0.5/kg/h 5)血乳酸水平下降 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。 6)皮肤灌注良好 7)意识清楚,血管活性药物治疗,应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍 小于60mmHg；2 、虽然血压正常，仍存在内脏 器官缺氧。 药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然 性休克首选药物； 2、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可 选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺 素。 常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺,血管活性药物治疗,血管活性药物目标 初级目标：稳定循环，收缩压大120mmHg， 心率小于90bpm，尿量大于60ml/h； 中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血Ph值大于7.35，乳酸正常； 最终目标：防止MODS ,降低感染性休克病死率。,问 题,感染性休克集束化治疗原则我们做得怎样？ 液体复苏治疗有哪些指标可以指导我们？ 这些指标对不同病人有哪些影响因素，怎样分析？ 选用血管活性药物的时机，以及血管活性药物剂量的把握？,Thanks you!,
