1、出凝血监测,血液科 闫丽娜,血栓,出血,止凝血与抗凝血的平衡,正常止血机制,血管机制血小板机制凝血机制抗凝与纤维蛋白溶解机制,神经反射,体液因素5HTTXA2,纤维蛋白形成,t-PA,XII ？,血管在止血中的作用,血管损伤（抗血栓形成特性）血管收缩 血管内皮下成分暴露 合成表达TF血流减慢 血小板黏附聚集释放 凝血酶形成 血栓形成,神经反射,体液因素5HTTXA2,纤维蛋白形成,vWF,XII,血小板机制,血管损伤暴露内皮组织,vWF GP I b,血小板黏附,凝血酶、胶原 花生四烯酸代谢TXA2,血小板聚集,纤维蛋白原+GP II b/IIIa,白色血栓,血管收缩,血小板释放ADPPF3,
2、凝血过程,GPb作为受体，通过vWF的桥梁作用，使血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管;GPb、IIIa通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集； 聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质。,血管损伤血液外流 或血液自发性渗出,血小板活化,血管应激反应,出 血,黏附、聚集,释放反应,凝血反应,内皮细胞 损伤效应,血管收缩,TXA2 PF3 5HT,外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活,止 血,纤维蛋白形成,TF vWF ET,神经相 体液相 血小板相,TXA2：血栓素A2；ET：内皮素；PF3:血小板第三因子；TF:组织因子；,凝血因素上述血管内皮损伤，启动内
3、外源性凝血途径在PF3等参与下，经一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓。血栓填塞于血管损伤部位，使出血得以停止。同时凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促血液凝固及止血的作用。,凝血机制,凝血：是无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白参与凝血过程14个凝血因子IV VIIXIII PK HMWKVI是活化的V因子,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维
4、蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血过程3个阶段：凝血活酶生成：外源途径和内源途径凝血酶生成纤维蛋白生成 现代凝血学说认为凝血过程分为 启动阶段：外源性凝血途径，生成少量凝血酶 放大阶段：凝血酶正反馈作用。,内源性途径,血管损伤暴露胶原,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,C
5、a2+,X,Xa,Ca2+ PF3 VIII:C,外源性途径,组织细胞表达TF,VIIa TF,VII TF,Ca2+,凝血酶原,凝血酶,V PF3 Ca2+,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,肽A、B,XIII,XIIIa,稳定交联纤维蛋白,它们的主要区别在于启动方式及参与的凝血因子不同。在生理性凝血过程中，外源性凝血途径与内源性凝血途径具有同等重要性，但在病理性凝血过程中，更加强调外源性凝血途径的作用和地位。并认为凝血共同途径前移， 两条凝血途径并不是完全独立而是相互密切联系的。,凝血酶作用1 反馈性加速凝血酶原想凝血酶的转变2 诱导血小板的不可逆聚集，加速其活化3 激活因子XII4 激活因子XI
6、II，加速稳定性纤维蛋白的形成5 激活纤溶酶原，增强纤溶活性,抗凝与纤维蛋白溶解机制,抗凝系统1 抗凝血酶III（AT-III）血浆中最重要的抗凝物质之一，占血浆生理性抗凝活性的75肝脏、血管内皮细胞产生主要灭活FXa和凝血酶，对IIa、IXa、XIa、XIIa有灭活作用其抗凝活性与肝素密切相关,2 、 蛋白C系统：组成：蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM）PC、PS为维生素K依赖性因子，在肝内合成。TM则主要存在于血管内皮细胞表面，是内皮细胞表面的凝血酶受体。 凝血酶与TM以1:1形成复合物，裂解PC，形成活化的PC(APC)，APC以PS为辅助因子，通过灭活FV及F而发挥抗凝作用。 3 、
7、组织因子途径抑制物（TFPI）对热稳定的糖蛋白 内皮细胞产生TFPI的抗凝机制为：直接对抗FXa；在Ca(2+)存在的条件下，有抗TF/Fa复合物的作用。,4 肝素 为硫酸粘多糖类物质， 肺和肠黏膜肥大细胞合成抗FXa及凝血酶，肝素与AT-III结合 AT-III构型改变，活性中心暴露，变构的AT与因子Xa或凝血酶以1:1结合成复合物，致上述两种丝氨酸蛋白酶灭活。近年研究发现，低分子肝素的抗FXa作用明显强于肝素钠。此外，肝素还有促进内皮细胞释放t-PA、增强纤溶活性等作用。,纤维蛋白溶解系统清除凝血块修复血管使血流保持畅通 纤溶酶原（PLG）-脾、EO、肾、内皮 组织型纤溶酶原激活剂（t-P
8、A）-内皮 尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA） 纤溶酶相关抑制物：2纤溶酶抑制剂1抗胰蛋白酶2巨球蛋白,内源性途径,前激肽释放酶,激肽释放酶,XIIa,纤溶酶原,纤溶酶 丝氨酸蛋白酶,外源性途径,血管内皮和组织 t-PA、u-PA,纤维蛋白（原）,纤维蛋白(原)降解产物 多肽A、B、C、D碎片（FDP）D2聚体,纤维蛋白原,(FDP),X.Y.D.E,A极性片段,B15-42、1-42,A.B.,C.H.,(原纤)纤维酶,FPA（A 1-16 ） FPB（B 1-14 ）,（继纤）纤维酶,P极性片段多聚体,(fdp),X.Y.D.E,D-二聚体,DD/e DY/YD,YY/DXD,-二聚体,交
9、联纤维蛋白,凝血酶FXIIIa,（一）血管壁检测,出血时间（Bleeding Time，BT),毛细血管壁被标准器械刺破出血（因子被激活）到自然止血（纤维蛋白形成）所需要的时间。 Ivy 法：min Duke法：min Ivy法 6, Duke法 3 为BT延长 临床意义血管壁病变，血小板质量异常、凝血因子缺乏、抗凝治疗后 血友病患者BT正常,又称束臂试验或毛细血管抵抗力试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，直径5cm圆圈范围内新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。 正常值：男性05个，女性010个。,毛细血管脆性试验（CFT）,【参考值 】阴性： 5cm直
10、径圆圈中的出血点数：男性少于5个；女性及儿童少于10个,(12-13.5)kPa/(90-100)mmHg) 8min,【操作】,临床意义血管壁病变 过敏性紫癜、败血症、维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。血小板病变 数量减少-ITP、TTP、AA、AL、脾亢等。功能不良-血小板无力症。 特异性较差,（二）血小板检测,血小板计数 血块收缩试验 血小板功能血小板粘附试验血小板聚集试验 血小板相关免疫球蛋白,正常值（100300)109L。 减少：PLT持续 100109/L1. 生成减少 AA、AL、放射损伤、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血等。2.破坏加速/消耗增多 ITP、TTP、DIC、
11、SLE、放/化疗后、病毒感染（肝炎、风疹、HIV、流感）。3.分布异常 各种原因引起的脾肿大、输入大量库存血/血浆（血液稀释）。,血小板计数（blood platelet count，BPC）,血小板增多 持续400109/L； 1.反应性增多 急、慢性炎症，急性溶血，IDA ； 2.继发性增多 脾切除术后； 3.原发性增多 原发性出血性血小板增多症、慢粒、真红等。,血块收缩试验（CRT）,正常范围： a)血浆法：大于40；b)定量法：4864； c)定性法：3060min开始收缩，24h完全收缩。 检查介绍：血液凝固后，血凝块发生收缩，这主要与血小板的数量、功能有关。,完全收缩 部分收缩 收
12、缩不良 不收缩,【结果判断】定性试验,临床意义：结果降低：小于 40，表明血块收缩不佳或完全不收缩，可见于血小板无力症、血小板减少症、血小板增多症、红细胞增多症、严重凝血因子缺乏、低（无）纤维蛋白血症、纤维蛋白原增多症、异常球蛋白血症等。 特别说明：DIC及纤维蛋白溶解而致纤维蛋白原严重减少时亦可不形成血块。,血小板功能测定,血小板粘附试验 （platelet adhension test,PAdT） 原理：血小板具有黏附功能，可以黏附到损伤的血管壁表面或异物表面，当一定量的血液与一定量的异物接触后，即有一定量的血小板黏附于异物表面，分别检测黏附前、后的血小板数，黏附后血小板减少的量除以黏附前
13、血小板的量即为黏附率。目前尚无统一的正常考值。 血小板黏附性增高提示血栓性疾病或有血栓形成倾向； 减低提示有出血倾向，见于巨大血小板综合症、血小板无力症、 vWD等。,根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度。,血小板聚集试验,血小板聚集,血小板聚集试验 （platelet aggregation test,PAgT),【方法】仪器法，常用比浊法,血小板诱导剂如ADP、肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素,临床意义,低下见于血小板无力症、巨大血小板综合症、尿毒症、肝硬化、抗血小板治疗期间。 增强见于血栓性疾病或血栓前状态、如心肌梗塞、糖尿病、妊高症、粘性血小板综合症、口服避孕药等。,血浆-血小
14、板球蛋白 和血小板第4因子测定 临床意义： 血浆-TG和PF4 增高表示血小板被激活及其释放反应亢进。见于血液高凝状态和（或）血栓疾病，如急性心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊娠高血压综合征、肾病综合征、糖尿病伴血管病变、DIC、DVT。因此-TG和PF4 测定对缺血性心、脑血管病变的早期诊断，对鉴别糖尿病有无血管病变，对观察尿毒症的预后等都有重要的价值。,血小板颗粒膜蛋白-140测定 临床意义：GMP-140含量增高见于血栓性疾病，如急性心肌梗死，脑血栓形成；自身免疫性疾病，如SLE,ITP等；代谢性疾病，如糖尿病并发血管病等。 血小板第3因子有效性测定 参考值：组较组延长低于5s. 临床意义
15、：组的复钙时间比组延长超过5s以上，表示血小板第3因子形成有缺陷，见于血小板无力症，先天血小板病，骨髓增生异常综合征，肝硬化，尿毒症，SLE，DIC,服用抗血小板药物，急性白血病等。,血浆血栓烷B2测定 临床意义： 1. TX B2增高 见于动脉粥样硬化，血栓性疾病，糖尿病，肿瘤，妊娠诞辰综合征，大手术后等。 2. TX B2减低 见于先天性花生四稀酸代谢障碍性疾病，服用阿司匹林，苯磺唑酮，咪唑等药物。,（三）凝血因子测定,【原理】血液离体后凝固所需时间。反映内源性凝血途径有无障碍。 【参考值】5-10分钟（试管法） 【评价】该法敏感性及特异性均较差，目前已被APTT代替 【临床意义】延长见A
16、PTT检查缩短见高凝状态,全血凝固时间（clotting time,CT）,激活全血凝固时间ACT,原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血浆接触活性，加速血液凝结过程，从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为ACT。 正常值为90130s。 测定ACT了解内源性凝血通路， 常用于体外循环监测肝素抗凝效能指标，并用于计算鱼精蛋白用量的指标。 变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋白原水平，温度、抑肽酶及鱼精蛋白过量影响,特别适用于监测介入术中、体外循环和血液透析时肝素的用量。经皮冠脉介入术（PCI）中由于需要达到的抗凝水平超过APTT测定范围，在导管室一般测定ACT来监测PCI术
17、中肝素的剂量，,活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）,实验原理：在37 下，以白陶土为激活剂，激活凝血因子XII,用脑磷脂代替血小板第3因子，在钙离子的参与下，观察乏血小板血浆凝固所需要的时间，即APTT试验。 方法,采血1.8mL,加入有抗凝剂试管,3000rpm,20min, 分离血浆,0.1mL+ 0.1mLAPTT试剂，373min, 加入0.1mLCacl2,当激活剂为白陶土时，称KPTT,参考值32-42秒（或与正常对照相差5秒以内）正常对照10s以上者 延长正常对照5s以上者 缩短 APTT是一个较为敏感的检
18、测内源凝血因子缺乏的简便试验，已替代普通试管法CT测定。,【临床意义】,APTT延长,APTT缩短 血栓性疾病、血栓前状态,肝素治疗的监护 自1972年Basu等进行血栓预防的研究，明确了肝素治疗时APTT范围（APTT达到正常对照值的1.52.5倍）以来，这一标准在科研和临床实践中被证明是有效的，并被广泛沿用至今。 APTT对血浆肝素的浓度很为敏感，故是目前广泛应用的实验室监护指标。此时，要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.52.5倍为宜。,凝血酶原时间（prothrombin time，PT）,实验原理
19、：在37 下，在受试血浆中加入含钙组织凝血活酶，使凝血酶原转变为凝血酶，进而使先问蛋白原转变为纤维蛋白，观察血浆凝固所需要的时间，即PT试验。 方法,采血1.8mL,加入有抗凝剂试管,3000rpm,20min, 分离血浆,0.1mL+ 37 30s, 加入0.2mLPT试剂,是外源性凝血系统的筛选实验 PT秒数：直接测定的时间 【参考值】 （121）s （超过对照 3s 以上为异常） PT比值（PTR) ：待测血浆PT/对照PT 【参考值】 PTR ： 1.00.05国际正常化比值（INR）： INRPTRISI（ISI=国际敏感指数） 【参考值】 INR： 1.00.1 PTR和INR是监
20、测口服抗凝剂的首选指标,【临床意义】,PT缩短 血栓前状态、高凝状态（DIC早期）,监测口服抗凝剂的首选试验：正常的1.5-2倍,简易凝血活酶生成试验 Simple throm-boplastin generation test STGT,静脉血1ml,以枸橼酸钠抗凝。 该试验以受检者稀释全血作为全部凝血因子的来源；以自身红细胞的溶解产物替代PF3，因而它也是内源性凝血途径的过筛试验。大于15s为凝血活酶生成不佳。本试验不能作为血友病的诊断试验。 【正常参考值】 1114 秒 【异常结果分析】为内源性凝血过程中第一阶段的凝血因子有无缺陷 STGT延长：可见于甲，乙、丙型血友病，血管性血友病，血
21、中有抗凝物质增加或服用双香豆素类抗凝药物。,正常值 2.04.0gL减低：见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、无FIB血症、 溶栓治疗、重症肝炎、肝硬化等。增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等。,血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，FIB）,纤溶活性检测 几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。,纤维蛋白(原)降解机制,可溶性 纤维蛋白,稳定性 纤维蛋白,纤维 蛋白原,A极附属物,A极附属物,极附属物多聚体,B1-42 X,Y,D,E,B15-24 X,Y,D,E,D-二聚体,FDP,-二聚体,
22、复习,血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）,原理：血浆+凝血酶纤维蛋白形成 1618s超过正常对照3s为延长,血浆,标准凝血酶,延长： 纤维蛋白原质与量异常 FDP增多，如纤溶亢进 循环抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质 异常球蛋白增多，如MM DIC,血浆鱼精蛋白副凝试验 （plasma protamine paracoagulation test，3P试验）,原理与方法,阳性-FDP、FM增多DIC/继发性纤溶亢进 溶栓治疗后 大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等原发性纤溶、DIC晚期阴性,优球蛋白溶解时间 ELT,优球蛋白溶解时间反映纤溶酶原激活物的活性强
23、度，检测纤维蛋白溶解系统活性， 正常值90-120min 缩短（小于70min）见于各种原因引起的纤溶系统功能亢进、DIC。纤溶亢进症，肺、胰、脾、前列腺等器官损伤或手术时，应激反应，麻醉，休克，精神创伤，放射损伤，变态反应，输血输液反应，大量输血，注射肾上腺素、烟酸等后，胎盘早期剥离，羊水栓塞，流产，恶性肿瘤晚期，白血病或肝硬变等。 延长：见于纤溶活性减弱，如血栓性疾病、应用抗纤溶药过量 ELT可用于检测有无隐性纤溶活度增高，常用于先心病及肝硬变手术前准备及溶血栓治疗时的监测。,血浆纤维蛋白（原）降解产物 （Fibrin(ogen) Degradation Products, FDP）,正常
24、值1-6mg/l FDP20mg/l 有诊断意义 临床意义： 继发性纤溶增强，如DIC、严重感染、恶性肿瘤、大手术后、深静脉血栓、肺梗塞、溶栓治疗期 原发性纤溶时FDP亦显著增高,原理：胶乳比浊法,D-二聚体测定（D-dimer）,交联纤维蛋白降解的特异产物 参考范围：20400gL 500gL 有临床意义,临床意义深静脉血栓、肺梗塞、继发纤溶亢进(DIC)-D-D显著增高 凡有血块形成的出血增高 D-D正常-排除深静脉血栓形成 DIC-常2000g/L以上，敏感性可达100% 溶栓治疗：溶栓治疗时FDP和D-D增高溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降 原发性纤溶亢进D-D不增加,抗凝血功能
25、检查,血浆抗凝血酶活性(AT-:A)临床意义 增高: 血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝药物治疗中。 减低: 先天性和获得性AT-缺乏症 血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等血浆蛋白C活性测定临床意义 减低：先天性或获得性PC缺乏症 DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征,检测项目的选择和应用,一期止血缺陷的选择：BT、PLT 二期止血缺陷的选择：PT、APTT 纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD 血栓前状态 抗栓治疗的监测：肝素：APTT口服抗凝剂：PT溶栓治疗：DD等,检查项目的选择及应用,为血管和血小板缺陷所致的疾病,一期止血缺陷(血管损伤小),检查项目的选择及应用,内源：
26、 外源： 共同：,二期止血缺陷(血管损伤较大),检查项目的选择及应用,抗凝治疗的实验室监测 抗凝疗法阻止血液凝固，防治血栓栓塞性疾病 广义的抗凝包括： 预防血栓形成的药物疗法 若已形成血栓溶栓治疗 肝素：首选APTT(1.52.5倍)；血小板计数 华法令：首选PT，以INR(国际标准化比值) 2.02.5,3为界 抗血小板药口服有效，可长期服用，疗效持久、确切，一般无出血危险，故无需常规进行实验室监测必要时监测血小板聚集功能,小剂量即50mg或75mg，q12h， 无需监测,应用Warfarin时INR值的允许范围,标本的采集1 时间：清晨空腹，病人服药情况 2 采集容器 3 技术要点：止血带压力束缚时间采血顺利避免组织因子污染，溶 血， 凝血，气泡产生 4 颠倒混匀，避免用力振荡破坏凝血蛋白,抗凝剂的选择与使用1 抗凝剂的比例 2 充分混匀，避免气泡产生及自身污染 3 血细胞比容的影响：严重贫血者(Hct0.55)调整比例：用量(ml)0.00185全血量(ml)(1-Hct),标本的保存与处理1 温度： 4或20，全血室温放置不超过2小时 2 血浆分离：最好1小时之内 3 冷冻血浆：37水浴中快速解冻，不能再次冷冻 4 血浆制备：富血小板血浆乏血小板血浆 5 试管加塞 6 分离血浆用塑料吸头,-20-2周 -80-18个月,谢谢！,
