1、肿瘤二科： 朱曦龄,放射性心脏损伤,在60年代后期，人们发现射线能引起心脏损伤，确定了放射诱发心脏病（radiation-induced heart disease，RIHD）这一概念，即临近肿瘤放射治疗期间心脏因受照射导致损伤的一组临床和病理情况。放疗是胸部肿瘤（如乳腺癌、食管癌、肺癌和纵膈淋巴）的主要治疗措施,但它在杀灭肿瘤细胞的同时, 也对机体的心功能造成一定的损害，RIHD是肿瘤患者的死亡原因之一。,一、概述,心脏受照射体积、分次照射剂量和总剂量：心脏受照射的体积越大，分次剂量越大，总剂量越高，心脏放射并发症的发生率越高。治疗计划和照射技术：治疗计划是否精确，照射技术是否合理，都是诱发
2、心脏放射性反应与损伤的重要因素。,二、影响因素,放射治疗合并化疗：放疗主要影响心包和微循环，而化疗如蒽环类药物主要使心肌产生退行性改变，如果放疗合并蒽环累药物化疗，对心脏的损伤有相加作用。其他因素：心脏的放射耐受还因患者的年龄、肿瘤生长部位及个体差异的不同而异。高龄、治疗前有心脏病史的患者是RIHD的危险因素。,（一） 心包病变心包的放射损伤在放射性心脏病中最为常见, 主要表现为渗出性心包炎，心包积液、心包缩窄。 （二） 心肌病变心肌细胞具有较强的抗辐射能力，因此，心脏受到照射后首先损伤心脏的血管和结缔组织，而心肌不常受累，一旦受累则倾向于发生更严重的损害，通常左室前壁最易受累。,三、病理变化
3、,（三） 冠状动脉病变冠状动脉受累多发生在右冠状动脉及左前降支，表现为动脉壁纤维化、内膜增厚, 管腔狭窄。有研究显示：放疗患者冠脉疾病的发生率为6% 。 （四） 心脏瓣膜病放射线诱发的心脏瓣膜病发生时间较晚,RIHD 瓣膜病以弥漫性纤维化为特征, 可伴有钙化。一般来说, 左侧瓣膜发病率高:瓣膜病变主要导致瓣膜狭窄, 有时伴有瓣膜关闭不全。,（五） 心脏传导系统病变放疗可直接累及心脏传导组织或由于心肌缺血引起继发传导异常, 微血管病变仍是主要原因。临床多表现为完全性的房室传导阻滞, 安装心脏起搏器是治疗首选。,（一） 心电图变化 放射性心脏损伤的最常见异常表现。研究表明,放疗中和放疗后心电图异常
4、的发生率高达28.7%-61.5%, 60岁以上老年人,放疗后心电图异常者高达89.2%。 心电图异常的主要类型包括ST-T改变、房性或室性期前收缩、窦性心动过速或过缓及QRS波低电压。 放射性心脏损伤的心电图改变多数是可逆性的。,四、临床表现,（二）放射性心包炎急性放射性心包炎,发生在放疗期间，也可以发生在治疗结束后的数周或数月。临床表现为发热、胸闷、胸痛、呼吸困难、心包摩擦音及心包积液,严重者出现心包填塞。慢性放射性心包炎,多在放疗后一年之内出现,但也有2-3年后出现症状者。表现为无并发症的慢性心包渗出,当有大量渗出时可出现心包填塞。,（三）放射性心肌炎 多与严重的心包损伤同时存在。临床上
5、表现心肌功能异常的症状为心慌、乏力、浮肿等, 并可伴有不同程度的心功能衰竭。 （四）放射性冠心病 放射性冠心病常常发生在放疗以后的2个月至10年。临床表现为心绞痛、心梗。甚至心脏骤停。,五、预防与治疗,最根本的措施是尽可能减少胸部放疗过程中患者心脏所受到的辐射剂量。包括肿瘤照射剂量的正确计算、放射野的合理设计、心脏区域的局部屏敝及照射方法的选择。对于纵隔巨大肿瘤，先予以化疗，待肿块缩小后再照射，以避免同时放、化疗而加重心脏的放射性损伤。放疗与蒽环类药物同时或序贯使用时，应适当下调剂量。,治疗过程中应用对心血管系统有保护作用的药物。如，活血化瘀、降血脂、ACEI类药物等。加强对胸部肿瘤治疗患者的
6、临床心脏监测,及时发现放射性早期心脏损伤,并给予及时治疗。研究显示,放射性心脏损伤患者早期应用激素可以减轻心肌损伤。对于出现症状的患者可以给予强心、利尿、扩张血管、营养心肌、吸氧等疗法。,患者，焦XX，女性，59岁。咳嗽两月余，确诊左肺小细胞癌十余天。”于2011-08-17就诊我科。 诊疗经过： 同步放化疗，放疗：180cGy25F化疗：EP方案 4周期 2011-11-11 患者出现喘憋，活动后加重。查体：心率134次/分，血压 98/67mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。,十、病例分析,辅助检查：胸部CT：双肺陈旧炎症 右肺中叶支气管扩张 心 包积液（少量）”。心电图：窦性心动过速，ST-T改变BNP： 1610pg/ml。D-二聚体定量： 1.159ug/ml。心肌酶：未见明显异常。,诊断分析：既往无心脏病史行胸部放疗两周后出现“喘憋、窦性心动过速、 BNP升高”等心功能不全的表现胸部CT检查示：心包积液考虑“放射性心脏损伤可能性大”。,治疗：限制液体入量行扩张血管（硝酸甘油0.6mg/h泵入、多巴胺3ug/kg.min泵入）利尿（呋赛米40mg口服1/日、螺内酯40mg口服2/日） 二十余日后，患者喘憋症状消失，心率降至80-90次/分，复查BNP降至正常。,
