1、熊去氧胆酸治疗异基因造血干细胞移植术后早期胆汁淤滞性肝病观察陈心传，刘霆，贾永前，何川，李建军，黄杰四川大学华西医院血液内科，四川，成都，610041【摘要】 目的: 探讨熊去氧胆酸治疗异基因造血干细胞移植术后早期胆汁淤滞性肝病的价值。方法: 选取2003年2007年四川大学华西医院进行异基因造血干细胞移植术后诊断早期胆汁淤滞性肝病患者26例, 续贯入组，随机分为观察组（12 例）和对照组（14 例）。观察组应用熊去氧胆酸口服14mg kg -1 d-1 治疗14 d，对照组S-腺苷蛋氨酸静脉点滴,1gd -1 , 治疗14d。治疗前后分别检测两组患者总胆红素( TB)、直接胆红素(DB)、谷
2、丙转氨酶(ALT) 、谷草转氨酶(AST) 、-谷氨酰转肽酶（GGT）及血清碱性磷酸酶（ALP）的含量。结果:观察组显效7例,有效3例, 无效2例, 反应率83.3%; 对照组显效3例,有效3例, 无效8例, 反应率43%; 两组反应率之间差异具有统计学意义( P 0. 05 ) 。1.2 预处理方案(1) BU(马利兰) / CY(环磷酰胺 )方案: BU 4 mgkg-1 d-1 ，- 7 - 4 d, 总剂量 16 mg/ kg ; CY 60 mgkg-1 d-1 , - 3 - 2d ，总剂量 120 mg/ kg。16 例 CML 患者采用此种方案。(2) TBI (全身照射) /
3、E(足叶乙甙 ) / CY 方案: TBI 总剂量 1112Gy ,分 3 日完成,- 7 - 5 d ;E 50 mgkg-1 d-1 , - 4 d; CY60 mgkg-1 d-1 , - 3 - 2 d。6 例 ALL 患者采用此种方案。(3)改良 BU/CY 方案：阿糖胞苷 2.0 g/m2-1d-1 ， -9 - 8 d；马利兰 4 mgkg-1 d-1 ，- 7 - 4 d; 环磷酰胺 60 mgkg-1 d-1 , - 3 - 2d。4 例 AML 患者采用此种方案。1.3 移植物抗宿主病(GVHD)的预防、诊断和治疗(此处断句不对！)预防采用环孢素A(CsA) + 甲氨蝶呤(
4、MTX) 方案。HLA位点不合的血缘供者和HLA 完全相合的非血缘供者的移植加用霉酚酸酯(MMF)。另外，在移植前加用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或人鼠嵌合抗CD25单克隆抗体。GVHD 的诊断、分度参照西雅图标准。治疗采用甲基强的松龙1 2 mgkg-1 d-1。治疗3日病情进展或7日病情无反应好转者使用二线方案：CD3 单克隆抗体、CD25 单克隆抗体或ATG。1.4 胆汁淤滞性肝病治疗方法观察组应用UDCA 14mg kg -1 d-1。片剂250mg，调整为整数片，分两次早晚进餐时口服，治疗14 d。对照组S-腺苷蛋氨酸1gd -1 , 加入50 g/L 葡萄糖注射液500 ml中静脉滴
5、注,治疗14d。1.5 生化指标检测治疗前后分别抽取空腹静脉血检测两组患者血清碱性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰转肽酶（GGT） 、谷丙转氨酶(ALT) 、谷草转氨酶(AST) 、总胆红素( TB)与直接胆红素(DB)的含量。1.6 疗效评定标准治疗14天后, TBIL 水平下降75% 为显效, 下降50% 为有效, 下降不足50% 为无效。1.7 统计学处理SPSS 13.0 软件分析相关数据,根据不同资料类型分别采用t 检验、 2 检验。2 结果2.1 病例特点在26例诊断胆汁淤滞性肝病患者中，移植前乙型肝炎病毒免疫检测显示HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBc阳性1例（观察组）；HBsA
6、g阳性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性1例（对照组）；抗-HBs阳性、抗-HBc阳性1例（观察组）；抗-HBc阳性1例（观察组）；仅抗-HBs阳性12例（观察组4例，对照组8例）。仅观察组1例移植前HBVDNA 为110 4copies/ml，但移植前肝功检查各项指标正常。其余各例HBVDNA均1103copies/ml。肝功异常发生时间0d + 25d 8例（观察组、对照组各4例），+ 25d + 100d 18例（观察组8例，对照组10例）。移植后检查HBVDNA除前述1例仍为110 4copies/ml，其余均无复制活跃。HCVRNA、，抗HSV IgM、， CMVDNA均为阴性。所有患
7、者环胞霉素谷浓度皆在治疗范围内。临床表现均有不同程度皮肤巩膜黄染，伴明显恶心、厌油11例（观察组7例、对照组4例），伴发热（单次体温38）5例（观察组3例，对照组2例），伴明显皮肤瘙痒5例（观察组3例，对照组2例），均不伴肝区疼痛、体重增加。16例同时伴有典型皮肤和/或肠道GVHD表现（观察组7例，对照组9例）。10例肝功异常孤立发生？（是指仅有黄染和肝功异常？这样写易引起歧义，请修改）。诊断时两组总胆红素水平构成见表1。表1 诊断时两组总胆红素水平构成（是否需要做统计学分析其可比性？） 总胆红素水平（mol/l） 观察组（n） 对照组（n）3450 2 25068 3 66885 4 385
8、100 0 1100 3 2合计 12 142.2两组治疗前后肝功能指标变化比较 两组治疗后肝功能指标均改善, 与治疗前比较有明显差异( P 0.05)。两组患者治疗前后肝功指标变化比较见表2。 表 2 两组患者治疗前后肝功指标变化比较( xqs)TB（mol/l） DB（mol/l） ALP（u/l） GGT（u/l） ALT（u/l） AST（u/l）观察组治疗前 87.5953.69 64.2530.03 218.5058.75 261.40119.89 158.3868.77 109.7637.90治疗后 38.2734.19 25.6023.95 113.8682.62 162.70
9、148.73 84.3058.10 58.7642.55 t 值 3.387 4.105 5.937 5.562 5.5864 5.873p 值 0.006 0.002 0.001 0.001 0.001 0.001对照组治疗前 81.0745.39 49.4329.49 187.0048.58 210.64110.89 132.7152.99 104.7838.12治疗后 53.0841.19 28.8221.84 110.4242.06 116.0749.85 81.5052.51 61.4232.14t 值 4.113 5.522 7.354 4.572 4.444 4.757p 值 0
10、.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.0012.3 按前述疗效评定标准比较两组疗效治疗组反应率（显效及有效）明显优于对照组(2 =4.473 P =0.034)。见表3。表 3 两组疗效比较n 显效 有效 无效 反应率观察组 12 7 3 2 83.3%对照组 14 3 3 8 43.0%3 讨论肝脏损害是异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）后常见并发症之一，比例可达80%以上。不同阶段引起肝功异常的原因各异。移植前常见原因为病毒性肝炎、本病累及肝脏、肝硬化、血色病，胆石症等；0d + 25d常见原因为药物相关（预处理化疗药物、抗排斥药物、静脉高营养、抗感染药物）
11、 、VOD；+ 25d + 100d常见原因为药物、aGVHD、VOD、机会感染；+ 100d常见原因为cGVHD、药物、病毒性肝炎。其中，最常见原因为感染、药物、移植物抗宿主病（graft versus host disease， GVHD）等导致的胆汁淤滞性损害 1 。预处理后，肝Kupff细胞清除肠源性内毒素功能降低，过多的内毒素对肝细胞产生直接的细胞毒性作用，同时通过激活单核巨噬细胞产生多种炎性介质，募集大量其他炎性细胞到肝脏造成继发损害 2 。Allo-HSCT前后使用药物很多具肝毒性。如白消安大剂量使用时，可能通过氧化应激(Oxidative stress)以及还原型谷胱甘肽局部耗
12、竭等机制造成肝小叶中央窦状隙纤维化伴肝细胞萎缩和坏死。环胞霉素A血药浓度在治疗范围时就可以造成毛细胆管分泌和排泄功能下降，在其他因素导致肝脏清除环胞霉素A能力下降时，损害更重 3 。长时间全胃肠外营养，也可引起胆汁淤积和肝脂肪变性。Allo-HSCT后，肝脏GVHD发生率可达30% 50%。在目前免疫抑制治疗应用条件下，肝脏GVHD一般发生在+ 15d之后，由于中小胆管上皮易受到T淋巴细胞的浸润和攻击，容易发生胆汁淤滞 4 。+ 100d之内的肝脏aGVHD很难和其它原因导致肝脏损害鉴别。如有皮肤、肠道GVHD表现有助判断肝脏GVHD。孤立发生的肝脏GVHD有时必须借助肝活检。但发生肝脏GVH
13、D后12周内，活检都不能发现特异的改变 5 。肝炎病毒活动性感染通常发生在Allo-HSCT后34个月。此时正值免疫抑制剂减量,免疫功能开始恢复阶段。病毒本身直接损害与免疫介导的损伤均参与了肝脏损害 6 。本文中，16例伴有其他典型GVHD表现者，推测与肝脏aGVHD相关；另10例孤立发生胆汁淤积者，不能明确原因。胆汁淤积性肝病是由各种原因所致肝内外胆管进行性丧失或破坏而引起。胆道上皮病变导致胆汁酸转运障碍, 胆汁流减少，肝细胞毒性疏水胆汁酸(如石胆酸及其前体鹅去氧胆酸)增加，后者溶解胞膜脂质致胞膜完整性破坏 7。目前在肝硬化及妊娠相关的肝内胆汁郁积治疗中，S-腺苷蛋氨酸被作为常规用药 8。其
14、作用机制在于：肝脏合成的腺苷蛋氨酸作为甲基供体(转甲基作用)和生理性硫基化合物(如半胱氨酸，牛磺酸，谷胱甘肽和辅酶A 等)的前体(转硫基作用)参与体内重要的生化反应。补充外源性腺苷蛋氨酸通过使质膜磷脂甲基化而调节肝脏细胞膜的流动性，通过转硫基反应可以促进解毒过程中硫化产物的合成，有助于减轻肝内胆汁郁积。但在我中心观察到其用于治疗allo-hSCT术后早期胆汁淤滞性损害效果尚不理想。近年来，UDCA对胆汁淤积性肝病的治疗作用正得到广泛的关注。UDCA是一种水溶性胆汁酸，在正常胆汁中约占5%，口服后随肠肝循环分泌入胆汁，取代在肝内蓄积的疏水毒性胆汁酸,抑制膜胆固醇和磷脂的溶解，同时增加胆汁流提高胆
15、管细胞分泌疏水胆汁酸及磷脂的能力。近来发现，UDCA可减少部分肝细胞MHC类抗原的表达和T淋巴细胞对肝细胞和胆管上皮细胞的攻击 9，10 。在本研究中观察到，UDCA治疗后，胆汁郁积的血清生化标志物（胆红素、ALP和GGT）显著改善，一方面可能与胆汁转运增强有关，另一方面可能得益于其减少免疫介导的肝损坏的作用。UDCA目前已作为自身免疫性肝病的一线用药，在妊娠相关胆汁淤积症中也观察到满意效果，在妊娠大鼠肝内胆汁淤积动物模型中也观察到UDCA治疗效果优于腺苷蛋氨酸 11 。国外有研究表明，预防性使用UDCA，可以降低异基因造血干细胞移植早期肝脏并发症 12。UDCA的副作用少见，文献中最常提及的
16、是腹泻。但在本研究中，所有服用UDCA的患者均耐受良好，未观察到明显不良反应。我中心从2003年开始，有计划地观察UDCA用于Allo-HSCT后胆汁淤积性肝病的疗效，发现其效果优于S-腺苷蛋氨酸。其详细机理和临床疗效还需扩大样本进一步探讨。参考文献1.Grawford JM, Ferrell L .The liver in transplantation .In: Rustgivk .Van Thiel DH .eds. The liver in systemic disease. New york:Raven Press;1993:337-3642. Ito Y, Machen NW, U
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