1、心房颤动, 高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.,2% VF,Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.,34% Atrial Fibrillation,18% Unspecified,6% PSVT,6% PVCs,4% Atrial Flutter,9% SSS,8% Conduction Disease,3% SCD,10
2、% VT,Arrhythmia as principal diagnosis, 最常见室上性快速心律失常 老年、高血压、冠心病、 心 衰、心瓣膜病,中国 房颤发生率,Age group (y),Rate per (%),30-39,40-49,50-59,60-69,Overall,男 (n=13358),女 (n=15521),0.3,0.2,0.5,0.6,1.4,1.1,3.6,2.6,7.5,7.4 (%),70-79,80,0.9,0.7,Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces ac
3、ross China,Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press.,1,2,3,4,5,6,7,8,0,年龄与房颤,4050岁人群房颤发生率0.5%5059岁人群:约0.5%80岁人群发生率高达5%15%,性别与房颤,60岁男女患病率伴随而升 60岁男性患病率明显升高 75岁患者中女性占60%,房颤的危害,增加死亡率 经校正其他可能影响因素后与窦律相比房颤患者死亡率1倍,Percent of subjectdied in follow-up,(years),Higher Mortality Rate In Patients With AF,Ben
4、jamin EJ, Circulation 1998; 946-952,10%,30%,50%,Women, No AF,Men, AF,Women, AF,Men, No AF,(55 74 y),Higher Mortality Rate In Patients With AF,(75 94 y),Men, AF,Women, AF,Men, No AF,Women, No AF,Benjamin EJ et al, Circulation 98; 946-952,(Framigham Heart Study),房颤的危害,增加脑卒中率 脑卒中患者约20%由房颤引起,急性脑卒中者能经心电图
5、确定者仅5%,而漏诊的无症性房颤可能是部分原因不明卒中患者的病因 与永久性和持续性房颤一样,无症状性及阵发性房颤具有同等的卒中危险 非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍 卒中风险随年龄增长 节律控制者卒中风险同样存在 (AFFIRM, RACE 研究) 缺血性脑卒中 房颤患者主要死因和致残率最高的并发症,Wolf et al. Stroke 1991; 22: 983-988,房颤与卒中, Framingham Study,房颤的危害,增加住院率 因房颤住院患者约占心律失常住院者的1/3 使心功能恶化 使ACS患者缺血程度加重 心动过速性心肌病,房颤卒中危险因
6、素及分层,高危因素 风湿性二尖瓣狭窄 既往血栓栓塞史(脑卒中、TIA、非中枢性血栓栓塞) 中危因素 年龄75岁 高血压 心衰、左室功能受损 糖尿病 低危因素 年龄6574岁 女性 冠心病心房颤动:目前的认识和治疗建议 2010,2010年ESC心房颤动治疗指南,2010 ESC指南重要更新 血栓风险评分 CHA2DS2-VASc评分,非瓣膜房颤患者卒中和血栓栓塞危险因素,主要危险因素 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 年龄75岁 临床相关非主要危险因素 心力衰竭或中重度LVEF 高血压 糖尿病 女性 年龄6574岁 血管疾病:既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块 ESC2010,血栓风险评分 CH
7、ADS2评分,抗栓治疗危险分层评分,CHADS2积分危险因素 积分慢性心衰/左心功能障碍(C) 1高血压 (H) 1年龄 75岁 (A) 1糖尿病(D) 1卒中/TIA/血栓栓塞病史(S) 2最高积分 6将CHADS2积分作为简单初始评估非瓣膜病房颤患者卒中风险的方法(Ia) 对低危患者评估不够细致,积分 患者 年中风率(n=1733 ) (%)0 120 1.91 463 2.82 523 4.03 337 5.94 220 8.55 65 12.56 5 18.2,抗栓治疗危险分层评分,CHA2DS2-VASc积分危险因素 积分慢性心衰/左心功能障碍(C) 1高血压 (H) 1年龄 75岁
8、 (A) 2糖尿病(D) 1卒中/TIA/血栓栓塞病史(S) 2血管疾病(V) 1年龄6574岁(A) 1性别(女性)(Sc) 1 最高积分 9 能对房颤患者进行更具体或更全面的卒中风险评估,房颤患者血栓预防 ESC 2010,风险分类 CHA2DS2-VASc评分 建议抗栓治疗1种主要因素 或2种非主要因素 2 OAC1种非主要因素 1 OAC or ASA首选OAC无危险因素 0 ASA or 无抗栓首选无抗栓,根据CHA2DS2-VASc积分选择抗凝策略流程,HAS-BLED出血风险评分,积分3分提示出血高危 HAS-BLED定义 高血压: 收缩压160mmHg 肝功异常:慢性肝病或胆红
9、素2倍正常上限,谷丙转氨酶3倍正常上限 肾功异常:慢性透析或肾移植或Cr 200umol/L 出血:既往出血史和/或出血倾向 INR值波动:INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间60% 药物:合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药,抗栓治疗的新变化,CHADS2评分01分患者中推荐使用CHA2DS2 -VASc评分 推荐CHADS2评分作为风险评估的简单方法,特别适用于基层医疗和非专业人士 除非有禁忌症,CHADS2 评分2分者,推荐长期OAC治疗 更为详细的卒中风险评估,推荐使用CHA2DS2 - VASc评分 增加出血风险评价标准 ,强调出血风险评估 在初始抗凝治疗前推荐使用HAS-BLED
10、出血风险评分进行出血风险评价 对于出血高风险患者,在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访,房颤患者围术期抗栓治疗,长期OAC患者进行手术、介入等有创治疗时需中断抗凝 术前4-5日开始停用OAC,期间(一般48h后)应使用治疗剂量LMWH或普通肝素进行桥接抗凝 术前持续静脉内应用UFH者,至术前5小时停药皮下注射LMWH者,术前1224h停用 有创治疗后,若止血充分,应考虑在手术当晚(或次晨)以常用维持剂量恢复OAC治疗,RFCA围手术期抗凝策略,术前 阵发性房颤CHADS2评分1分及持续或长期持续性房颤者:OAC 3w,术前35d停用,肝素或LMWH桥接 阵发性房颤CHADS2评分0分者:OA
11、C或ASA口服,术前应用肝素或LMWH 术中 持续肝素化,监测ACT每3060min一次,维持ACT在250350s,RFCA围手术期抗凝策略 术后,接受桥接抗凝治疗者,术后当晚或次晨始服用华法林同时予低分子肝素5000U每日2次皮下注射,术后3天复查INR1.6时,停用低分子肝素 术前继续华法林治疗者,手术结束时,使用鱼精蛋白中和肝素,服用ASA325mg一次,术后继续OAC治疗 华法林继续应用3个月 CHADS2 2分者应继续OAC治疗,并保持INR1.62.5,房颤患者冠脉介入治疗后抗栓治疗,短期内华法林+ASA+氯吡格雷联用裸支架1个月西罗莫司支架者3个月紫杉醇支架者6个月 此后华法林
12、+氯吡格雷或ASA 1年 联合抗栓治疗时应进行胃保护,如质子泵抑制剂、H2拮抗剂或抗酸药 长期稳定者仅用华法林 尽量避免应用药物洗脱支架 ESC2010,老年房颤抗凝治疗,ACC/AHA/ESC 2006指南75岁者,INR1.62.5(b,C) ESC 2010指南INR2.03.0不建议INR2.0,不建议ASA替代华法林 JAPAN 2008指南70岁者,INR1.62.6(a,C) 中国专家2011建议70岁者,INR1.62.5,房颤患者抗血小板药物治疗,ESC 2010 指南对于拒服或具华法林禁忌证且出血风险较低者双联抗血小板可作为华法林替代治疗(a,B) ACCF/AHA/HRS
13、 2011 指南对于不适合服用华法林者,可联用ASA和氯吡格雷(b,B) 中国专家 2011 建议不推荐双联抗血小板治疗替代华法林,具有华法林禁忌证者可ASA单药治疗,ACTIVE -W研究,入选6706例 氯吡格雷+阿司匹林组(氯吡格雷75mg/d+ASA75100mg/d),n=3335,男2219例,平均年 龄70.2岁 华法林组(75mg/d, INR2.03.0)n=3371,男2211例,平均年龄70.2岁 主要终点:卒中、非中枢神经系统血栓、心肌梗死、血管性死亡Lancet 2006;367:1903-12,ACTIVE -W研究结果,该研究提前终止 华法林显著优越性 主要终点事
14、件:华法林组165例(风险率3.93%/y)氯吡格雷+阿司匹林组234例(风险率5.60/y)相对危险44% 抗凝获益:脑卒中和非中枢神经系统血栓事件结论:对于存在卒中高危因素者预防血管事件,华法林抗凝治疗优于氯吡格雷+阿司匹林特别是已服用抗凝药物者Lancet 2006;367:1903-12,ACTIVE -W研究结果,ACTIVE -A研究,入选7554例,随机分为ASA +氯吡格雷和ASA组,随访3.6y 主要终点:卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡 结果:ASA+氯吡格雷组 vs ASA组卒中发生率28%心肌梗死发生率(0.7%/年vs0.9% p=0.08)出血并发症发生率 提示:不
15、适于或不愿意接受华法林治疗者, ASA+氯吡格雷能显著主要血管事件、双重抗血小板治疗可给房颤患者提供重要获益N Enbl J Med,2009,360:206678,其他特殊情况房颤患者抗栓策略,房颤并冠心病其他情况下 ACS未行介入治疗者,应考虑短期(36月)三药联合抗栓治疗 CABG后,在最初12个月应VKA+单联抗血小板治疗 妊娠期间 妊娠全程应用小剂量LMWH 头3个月LMWH, 中期根据风险评估可应用OAC至预产期前45天停用,并用肝素或LMWH桥接,其他特殊情况房颤患者抗栓策略,急性卒中患者 CT或MRI无出血征象,一般在卒中发作后2W左右开始抗栓治疗 有出血征者不抗栓 脑梗死面积
16、较大者延迟初始抗栓 TIA者 CT或MRI除外新发脑梗死和出血后,尽早OAC,华法林 预防房颤缺血性脑卒中不可取代的药物,华法林面临的问题,起效/失效缓慢 剂量反应难于预测 治疗剂量范围窄 药物之间,药物和食物相互反应 监测麻烦 高出血率 停药可逆性慢,华法林的使用:两难选择,过量容易引起出血 不足容易发生卒中 量效曲线棘手、难以处理 剂量调整主要靠反复监测 高栓塞风险往往伴高出血风险,出血和血栓事件与INR的关系,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的 安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803,达比加群(Dabigatran),新型口服抗凝药 直接凝血酶抑制剂 不需监测INR 与其他药物和食物相互作用较少 需bid服用,非出血不良反应较高 可用于不适合或不接受华法林治疗卒中高危者,谢 谢,