1、房颤药物治疗的规范化与经导管根治术,治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率,房颤药物治疗的规范化,房颤的分类,新发现的房颤,房颤的“3P”分类 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF,1 持续时间7天，绝大多数24 hrs 2 复律无效或无指征,ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002,新发房颤的处理,除非症状严重，否则不用抗心律失常药血栓栓塞高危患者抗凝治疗,ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002,反复发作的持续性/持久性房颤的处理,ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002,
2、治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率,房颤药物治疗的规范化,房颤患者相当于普通人群的栓塞率非瓣膜病房颤：5倍瓣膜病房颤：16倍,栓塞率/年,抗栓治疗的必要性与效果,6070,房颤抗栓治疗的策略,年龄65岁 阿司匹林？ /不治疗？ 华法令,无危险因素 有危险因素,年龄65-75岁 阿司匹林 华法令,年龄75岁 华法令 华法令,房颤患者发生血栓栓塞事件的危险因素临床指标：高血压、糖尿病、既往卒中史、风心、心衰、75岁超声指标：LVEF、与心房大小无关！,与房颤复律有关的抗凝,48小时的房颤复律前需抗凝或TEE指导 复律前后华法林抗凝 “前3后4” INR 23 复律药物应至有效抗凝治疗后
3、应用 TEE指导下的复律 无血栓复律 充分抗凝情况下（低分子肝素/肝素/华法林） 复律后继续抗凝,华法林抗凝的强度？阿司匹林的剂量？,对于蒙古人种（中国人、日本人、朝鲜人 ）， No Clear Answers Now! 适宜的INR可能较高加索人种（白种人）低（1.82.2 ?） Aspirine: 100150 mg?,高加索人种的资料,华法林临床应用的实际问题,起始剂量：23 mg qd 首剂加量？INR测定时间？ 维持剂量：剂量增减 1/41/2 INR测定时间 INR超标的处理 超标程度有无出血表现 INR 36, 无出血停药 INR 610, 无出血停药Vit K1 INR 10
4、, 无出血停药Vit K1新鲜血浆 轻微出血停药Vit K1 严重出血停药Vit K1新鲜血浆输血 过渡期的替代用药：低分子肝素/肝素 药物的相互作用 INR ：抗生素、抗心律失常药 华法林禁忌或高危 阿司匹林,治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率,房颤药物治疗的规范化,恢复并维持窦律的益处,增加 LVEF 防止 LA 增大 增加最大运动耐量 是否降低卒中率 ？ 是否降低死亡率 ？,复律/维持窦律药物的选择（1）,复律/维持窦律药物的选择（2）,复律/维持窦律药物的选择（3）,复律/维持窦律药物的选择（4）,电复律前的药物选择,治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率,房颤药物
5、治疗的规范化,积极恢复窦律有那么重要吗？,30,10,无论阵发性或持续性，房颤是种“慢性病”，也许最终复发是其“本性”新近循证医学的结果已初步表明：控制心室率组的终点事件发生率至少与恢复窦律组相当，个别指标甚至有低于恢复窦律组的趋势我们该如何选择？,AFFIRM Trial,4060例房颤患者（至少合并一项血栓栓塞事件的危险因素）,维持窦律组（n=）,控制心室率组（n=）,窦律维持率 60 心室率成功控制率 80,60 全因死亡率（P=NS） 80,7.3 缺血性脑卒中率（P=NS） 5.7,平均随访 3.5年,两组患者的生活质量、功能指标差异均无显著性,控制心室率的药物（1）,控制心室率的药
6、物（2）,控制心室率的药物（3）,ESC建议的选择顺序：地高辛阻滞剂/钙拮抗剂房室结消融永久起搏器植入,心室率控制良好的标准,24小时动态心电图显示： 平均心率7080次/分 轻体力活动时心率110次/分,线性消融 局灶性消融（主要指肺静脉消融）,房颤的经导管根治术,迷宫手术的理论基础,Prof. Cox,线性消融,Ernst S, et al. Circulation, 1999, 100: 2085,来源于外科迷宫术,又称导管迷宫术,迄今有关右房线性消融的5篇主要文献所入选的病例均为特发性房颤或阵发性房颤（845例） 术后平均随访621个月 成功率625% 作为一种姑息性治疗手段?,线性消
7、融的结果-单纯右房消融,Scheinman MM,et al. Circulation, 2001, 103: 2120,成功率多数在50%左右 操作时间长（平均7 hrs） 并发症常见（心包积液、血栓栓塞、肺静脉狭窄等） 目前难以推广,线性消融的结果-双房或左房消融,Scheinman MM,et al. Circulation, 2001, 103: 2120,线性消融 局灶性消融（主要指肺静脉消融）,房颤的经导管根治术,阵发性房颤的发生呈局灶性起源，其起源部位绝大多数（90左右）位于肺静脉(PV) 同一局灶发放的激动可表现为孤立性房早或触发房颤 将局灶消融或电学隔离后房颤可获根治或发作减
8、少,局灶性消融,P on T,APC,APCAF,PV,LA,肺静脉消融的靶点,靶点 1 局灶（foci）本身,靶点 2短线消融PV开口部优势传导部位（环状电极）环状消融PV开口部（CARTO/超声/其它）多肺静脉同时消融（3-4根）,肺静脉点状消融,终点: 房早/房颤不能再被诱发,术中房早/房颤诱发困难，可选择病例有限 肺静脉狭窄的风险增加（510） 复发率高（ 2050 ）,肺静脉点状消融的局限性,1999.12.27 RSPV消融前后 消融功率3045W，放电22次，计1786s,2000.12.02 再次造影,肺静脉开口部消融方法,A 环状消融,B 消融优势传导部位,肺静脉环状电极标测
9、指引下的肺静脉消融,根据肺静脉开口部激动顺序的早晚选择消融部位 消融终点为消融部位以远所有的肺静脉电位(PVP)均消失,环状标测电极指引下的肺静脉消融,Ablation,Step 1: RSPV1-2 ablation Step 2: RSPV4-5 ablation,1,2,1,2,肺静脉环状电极标测指引下电学隔离右上肺静脉一例,Haissaguerre等（法国） 514例房颤 PVs环状电极标测下消融 消除靶PVs（常为34根）的PVP 成功率 80,环状电极标测指引下的肺静脉消融,NASPE 2001,CARTO标测下环状消融肺静脉开口,消融前 消融后,Pappone等（意大利） 628
10、例房颤 阵发性房颤：409例 慢性房颤：219例 CARTO标测下隔离所有肺静脉开口 随访18.26.3个月 成功率（AF-free %） 阵发性房颤：85% 慢性房颤：75 是否实现完全肺静脉隔离与成功率无必然联系,CARTO标测下环状消融肺静脉开口,ACC 2002,经球囊超声消融肺静脉,马长生，等. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15（4）：139,经球囊超声消融LSPV,和射频消融比较，超声球囊消融的方法更为简便 Natale等 45例阵发性房颤，超声消融34根肺静脉，平均随访6个月，成功率60（ESC 2001） 马长生等 21例阵发性房颤，超声消融3根肺静脉，平均随访4.1个月，成功率52.4% 迄今尚未见肺静脉狭窄的报道,肺静脉超声球囊消融治疗房颤的初步结果,肺静脉消融的其它器械Mesh电极导管,房颤肺静脉消融研究的概况,基本已经被公认的研究结果 肺静脉消融治疗阵发性房颤的方法学已较为成熟、安全 肺静脉消融治疗阵发性房颤的成功率为5086 尚存争议的方面 肺静脉消融治疗阵发性房颤的远期效果？ 肺静脉消融治疗慢性房颤的效果？,Thank you for your attention!,
