1、房颤复律及控制心室率,北京医院杨杰孚,流行病学,房颤是最常见的持续性心律失常发生率：随年龄的增加而增高60岁以前：1%60岁以后： 2-5%80岁以上： 8-10%估计中国房颤人群：800万,病理生理,左右房扩大，压力升高 心功能下降 高凝状态 心肌病,并发症,栓塞：脑卒中心力衰竭,分类（“3P”分类）,阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persistent AF) 永久性房颤（permanent AF),阵发性房颤,定义：不需要处理（药物或电疗），可以自动转律的房颤 复律时间：一般24小时内 治疗目的：预防及减少发作,持续性房颤,定义： 有转律指征，但不能自动转律， 需要
2、药物或电转律的房颤 持续时间：一般2-7天 治疗目的： 转律，维持窦性心律 减慢心室率 抗凝,永久性房颤,定义：无复律指征，不可能恢复窦性心律的房颤 治疗目的 控制心室率 抗凝 减少血栓/栓塞并发症,目前房颤的治疗方法,药物治疗 射频治疗 手术治疗 起搏治疗,房颤治疗：疗效评价,疗效 副作用 预后 费用,非药物：射频消融,房室结消融 改良法 完全阻断 肺静脉隔离,房室结消融控制心室率,适应症：药物治疗困难的房颤 不能耐受 效果不好或无效 多数需要同时安装起搏器 VVI（R）：慢性房颤 DDD（R）：阵发性房颤,房室结消融安装起搏器,临床疗效评价：汇萃（1181例）分析，与对照组比较： 明显改善
3、症状：心悸、气短等 改善运动耐量 改善心功能：LVFF、LVEDD 降低再住院率 降低医疗费用（2.6年后）,房室结消融安装起搏器,局限性： 房颤仍然存在：不减少血栓/栓塞并发症 永久性损坏房室结 有报道发生猝死 起搏系统故障 尖端扭转性VT 不改善生存率,导管消融-肺静脉隔离术(1),导管消融的优势 根治 作为一线治疗的地位,导管消融-肺静脉隔离术(2),局限性:目前不是主流治疗 多数患者无条件接受消融 适应症 技术条件 费用 成功率:80%左右 复发率:20-30% 并发症:5-10%,房颤外科手术治疗-迷宫手术,效果 根治 成功率 国外:95-99% 国内:88%(瓣膜病房颤) 局限性
4、需要开胸手术 目前国内仅用于心脏病外科手术者,房颤的药物治疗,复律及控制心室率 药物的选择,房颤-复律（1）,复律前需考虑 复律的必要性 持续时间 左房的大小 基础病因能否消除 成功率 复发率 复律可能的并发症,房颤-复律（2）,复律适应症 房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制 风心病术后 其它心脏病 心室率快，洋地黄等药物难控制 一次转律维持窦律半年以上又复发 无感染及风湿活动 心脏内无血栓,房颤-复律（3）,复律禁忌症 用药前室率较慢（60bpm) 合并SSS或严重AVB 持续时间在1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内有血栓,房颤-复律（4）,电复律指征
5、 房颤伴血液动力学障碍 WPW合并房颤，室率很快 急性左心衰竭 低血压 休克 药物复律无效,房颤-复律（6）,常用药物类型：Ia: 奎尼丁、普鲁卡因胺 Ic：普罗帕酮、氯卡胺 III：胺碘酮、索他洛尔,房颤复律-药物（1）,Ia类：奎尼丁 药理作用 膜抑制剂-广谱药 抗胆碱能作用 拟交感神经作用 药代动力学 口服生物利用度60-80% 半衰期5-9小时 主要经肝代谢，20-40%经肾排除,房颤复律-药物（2）,Ia类：奎尼丁用法0.1试服，2h后开始转律传统服法 首日： 0.2g,Q2h5 次日： 0.3g,Q2h 5第3天：0.4g,Q2h 5目前主张(1). 0.2g,Q8h 3d(2).
6、 0.4口服,未转律2h后再给0.4, 以后 0.2g, Q8h 2d,房颤复律-药物（5）,Ia类：用奎尼丁注意事项 QT间期：超过基础值的30-50%要停药 血钾：低钾容易诱发尖端扭转室速 药物相互作用： 与地高辛合用，增加该药浓度， 与华法令合用增加抗凝效应,房颤复律-药物（3）,奎尼丁疗效评价 成功率：50-70%， 复发率： 年复发率约50% 多次电复律及预防用药只能使30%的病人免于复发 长期治疗对生存率的影响,房颤复律-药物（7）,Ic类药（普罗帕酮） 药理作用主要影响除极，所以可使PR及QRS。对复极影响小不延长QT 药代动力学口服吸收率95%，2-3h达峰值，半衰期5-8h.
7、,房颤复律-药物（8）,Ic类药（普罗帕酮）用法口服150-200mg, Q8H,近年来有主张450-600mg，1次 顿服，转律效果更好静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h,房颤复律-药物（9）,Ic类药（普罗帕酮）副作用及注意：较强的负性肌力作用心衰患者慎用 心脏传导的抑制SSS及严重AVB慎用心肌梗塞后的病人不宜长期服用,房颤复律-药物（10）,Ic类药（普罗帕酮）疗效评价成功率：60-80%， 复发率： 年复发率约40-50% 长期使用能维持窦率者约30%,房颤复律-药物（12）,III类药物-胺碘酮药理作用：动作电位延长剂-广谱
8、 药代动力学 口服生物利用度35-65% 经肝代谢，从胆汁中排泄 半衰期：1-2月,房颤复律-药物（13）,III类药物-胺碘酮 临床用法： 口服：0.2 , tid7d; 0.2, bid7d 维持量：0.1-0.2/d.静脉：3-5mg/kg,20min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h,房颤复律-药物（14）,III类药物-胺碘酮 不良反应： 肺间质性纤维化：5%左右 甲状腺功能障碍 尖端扭转室速：1-1.5% 抑制心脏传导系统 其它：角膜微粒沉着；皮肤色素沉着。,房颤复律-药物（15）,胺碘酮的疗效评价：成功率：70-80% 复发率： 年复发率约30-40% 长期服
9、用约30-50%保持窦性心律,房颤复律-药物（17）,III类药物-索他洛尔 药理作用 动作电位延长 非选择性- 阻滞剂 药代动力学 口服生物利用度90% 血峰值2.5-4h 半衰期2h 从肾脏排出,房颤复律-药物（18）,III类药物-索他洛尔 临床用法： 口服：80mg,2次/d, 严重者可 120mg, 2次/d国内有推荐小剂量40mg, 2次/d静脉:1-1.5mg/kg,10-15min.,房颤复律-药物（19）,III类药物-索他洛尔 - 阻滞剂副作用 负性肌力 抑制心脏传导系统 支气管平滑肌痉挛尖端扭转室速：发生率1-1.5%,房颤复律（20）,如何选药: 奎尼丁：增加死亡率，临
10、床应用受限 普罗帕酮 无器质性心脏病 高血压无明显心衰 索他洛尔 较年轻的患者 冠心病 无明显心衰,房颤复律（21）,如何选药:胺碘酮 老年人 各种原因引起的心衰合并房颤 预激综合征合并房颤 其它药物无效,房颤的治疗-控制室率（1）,控制室率主要用于以下情况： 初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的持续或慢性房颤 无症状的老年患者 无转复适应症者 心室率控制的范围： 安静时：70-80bpm 活动时：90-110bpm,房颤的治疗-控制室率（2）,洋地黄类-地高辛 最适用于房颤伴心功能不全 对安静（迷走性房颤）时心室率的效果较好 但对活动时由于交感神经兴奋的心室率的控制有限 房颤合并WPW时
11、禁忌。 对慢快综合症的房颤要慎用,房颤的治疗-控制室率（3）,非双氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）与地高辛同用能较好控制运动时心率增快 负性肌力作用，心衰患者慎用 心肌梗塞后房颤不宜使用,房颤的治疗-控制室率（4）,受体阻滞剂 适用于以下病情： 活动等交感神经兴奋引起的房颤 AMI后房颤及各类心律失常 心衰合并房颤：心衰比较稳定后从小剂量开始,比较复律及控制心室率（1） 复律优于控制心室率？,复律的优点 房颤的症状消失或显著减轻 血流动力学改善 运动耐量增加 血栓/栓塞减少 复率的不足 成功率不高 复发率高 药物的副作用多,比较复律及控制心室率（2） 复律优于控制心室率？,比较复律与控制
12、心室率的临床试验 P1AF:Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation RACEthe Race Control versus Electrical Cardioversion AFFIRMthe Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng,比较复律及控制心室率（3） 复律优于控制心室率？,PIAF 随机分组 节律控制组125例 室率控制组127例 随访时间：1年 结果： 症状的改善及生活质量等二组无显著性差异 运动耐量节律组优于室律组 节律组病人住
13、院次数多于室率控制组,比较复律及控制心室率（4） 复律优于控制心室率？,RACE 随机分组 节律控制组266例 室率控制组256例 随访时间：平均2.3年 结果 主要终点（死亡及严重心血管事件）无显著性差异 节律组22.6% 室率控制组17.2% 出血等并发症二组无显著性差异但高血压病人复律组死亡及血栓/栓塞明显高于室率控制组,比较复律及控制心室率（5） 复律优于控制心室率？,AFFIRM 入选病人：4060例，年龄或=65岁（平均70岁） 药物： 室率控制：地高辛、 受体阻滞剂及钙离子拮抗剂 节律控制：氨碘酮、索他洛尔、心律平 随访时间：平均3.5年 结果 死亡率虽然无显著性差异，但节律组其
14、绝对数及百分比增加 节律组356例（22.6%） 室率控制组310例（17.2%） 脑卒中及的发生率无显著性差异：节律组106例（8.8%）,室率组105例（7.4%） VT/VF、严重心动过缓及住院次数节律组多于室率组,比较复律及控制心室率（6） 复律优于控制心室率？,AFFIRM试验结论 在老年房颤患者 节律控制并不优于心室率控制 心室率控制在减少药物副作用、减低住院次数及费用等方面优于节律控制。,比较复律及控制心室率（7） 复律优于控制心室率？,结论： 目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率。 而转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物。 老年房颤患者：以控制心室率为主
15、年轻患者：有指征者-复律,抗心律失常药物对生存率的影响,长期治疗对生存率的影响 Ia类：共18项26582例: 治疗组13292例 对照组13290例 治疗组死亡率7.7% 对照组死亡率 6.6% 0.07 结论：长期使用Ia类增加死亡率,抗心律失常药物对生存率的影响,Ic类药对生存率的影响 共8项2538例： 治疗组1303例，死亡率7.4% 对照组1235例，死亡率6%0.10 结论： 长期使用不改善生存率 在AMI后长期使用增加死亡率,抗心律失常药物对生存率的影响,胺碘酮对生存率的影响 总共有9项，1557例 治疗组778例，死亡率9.9% 对照组779例，死亡率13%0.03。结论：长期使用可使死亡率降低29%,抗心律失常药物对生存率的影响,受体阻滞剂长期疗效 有55项试验53268例 治疗组26973 例，死亡率5.4% 对照组26295例，死亡率6.6%0.0001 结论：不管心梗后早期干预或晚期干预，均 显著降低死亡率,抗心律失常药物的局限性,种类不多 疗效不够理想 副作用多 致心律失常作用 不改善预后,THANK YOU,
