1、,慢阻肺诊治新进展,赣南医学院第一附属医院呼吸内科 赖庆文,2,3,定义 慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,诊断对任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有危险因素接触史的患者都应该考虑到 COPD临床诊断。具备以上情况者，应进行肺功能检查。如吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC70%，可确定存在气流受限，继而诊断COPD。,AECOPD治疗进展 解读2014GOLD指南的更新,目 录,5,AECOPD严重程度的
2、评判,AECOPD住院的管理,AECOPD治疗的选择,全身糖皮质激素存在的问题,吸入糖皮质激素的应用,COPD急性加重定义,6,ATS/ERS,在疾病的自然进程中患者出现：呼吸困难咳嗽,痰改变,需要更改治疗,COPD急性加重严重程度分类急性加重严重程度,轻度中度重度,增加常用药物剂量可以控制需要全身激素或抗生素治疗需要住院或在急诊科评估,7,9,基于气流限制程度的COPD严重度评估恶化或新症状持续时间既往加重的次数（总/住院）共存疾病目前治疗方案既往机械通气,COPD急性加重的评估病史,体征动用辅助呼吸肌肉矛盾胸壁运动中央型紫绀恶化或新出现外周水肿血液动力学不稳定意识状态恶化,增加严重COPD
3、加重的危险因素,10,意识改变,过去12m内至少3次急性加重BMI20kg/m2,症状或生命体征发生明显改变,并存疾病（特别是缺血性心脏病、CHF、,肺炎、糖尿病或肝或肾功能衰竭）活动能力受限社会支持差,严重COPD（FEV150%）LTOT,COPD急性加重住院指征,12,症状明显加重如静息下呼吸困难,严重的基础COPD,新出现体征（如紫绀、外周水肿）对初始药物治疗失败的急性加重,严重共存疾病（如心衰或新出现心律失常）频繁的急性加重者老龄,家庭治疗困难者,目 录,14,AECOPD严重程度的评判,AECOPD住院的管理,AECOPD治疗的选择,全身糖皮质激素存在的问题,吸入糖皮质激素的应用,
4、住院患者管理的治疗措施,15,呼吸支持氧疗,通气支持无创有创,药物治疗,支气管舒张剂糖皮质激素抗菌药物(疗程510天)辅助治疗,16,P42插入：,在AECOPD雾化吸入镁,辅助沙丁胺醇治疗，对FEV1无效,参考文献568：Edwards L et al. Thorax 2013:338,17,P43插入：,如果是住院的AECOPD患者，,存在：深静脉血栓和肺栓塞风险,措施：应加强预防血栓的措施,参考文献：,570：Eur Respir J 2010 572: Ann Intern Med.2011,573: Chest.2012 574: Respir Res 2013,575: BMJ 2
5、013B 576: BMJ 2013 577: BMJ 2013,目 录,18,AECOPD严重程度的评判,AECOPD住院的管理,AECOPD治疗的选择,全身糖皮质激素存在的问题,吸入糖皮质激素的应用,GOLD 2014指南推荐,糖皮质激素治疗AECOPD（A）：,缩短恢复时间和住院时间,改善肺功能和低氧血症,降低早期复燃,减少治疗失败风险,糖皮质激素治疗AECOPD剂量和疗程推荐（D）：,强的松30-40mg/d，10-14d,全身给药或单独雾化吸入BUD,20,P42删除和插入,删除：强的松30-40mg/日，连续10-14d（D）,插入：推荐强的松40mg/日，5d（B）,参考文献56
6、7：Leuppi JD et al. JAMA2013:2223,目 录,48,AECOPD严重程度的评判,AECOPD住院的管理,AECOPD治疗的选择,全身糖皮质激素存在的问题,吸入糖皮质激素的应用,27,住院AECOPD合并基础疾病,神经疾患外周血管病肾衰肥胖甲减缺铁性贫血抑郁症心衰糖尿病高血压,Rothberg MB et al. JAMA. 2010:2035,61,29,24,15,121213,6.26.27.9,0,10,20,30,40,50,60,70,28,全身激素应用带来的副作用月经不调食欲亢进上腹痛神经精神疾病失眠近端肌肉无力肌肉痉挛手震颤踝部肿胀皮肤病变脂肪代谢障碍
7、,Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007: 142,29,0.25,0.5,1,3,5,全身激素增加高血糖发生率高血糖 3.03（1.84，5.00）感染 1.02（0.65,1.62）GI 0.66（0.25,1.74）,Cheng T et al. 2012 Blackwell Publishing Ltd,39,20,入院前激素用量 mg/d,20,入院前激素累积量 mg,100-700,100,700,住院激素 累积量 mg,100-700,100,700,Guinea J et al.Clin Microbiol Infe
8、ct.2010:870,激素累计量增加IPA的发病率 IPA,非IPA,49,43.4,2,49,41.5,1.9,18.8,77.3,50.5,5.9,2.7,43,10.7,2.1,56.5,24.7,0,10,20,30,40,50,807060,90,口服激素应用增加心脑血管事件危险,43,OR 1.25,OR 1.48,*,*,*,*,*,*,*,口服激素组 n=50656 对照组 n=50656,每天口服剂量,口服累积剂量,Souverein PC et al. Heart. 2004: 859,目 录,48,AECOPD严重程度的评判,AECOPD住院的管理,AECOPD治疗的选
9、择,全身糖皮质激素存在的问题,吸入糖皮质激素的应用,AECOPD诊治中国专家共识:推荐使用泼尼松40mg/d,疗程5天。与静脉给药相比,口服泼尼松应作为优先的推荐途径。临床上也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗。雾化吸入布地奈德8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d,两种糖皮质激素受体特性比较,49,占10-25%,占75-90%,解离常数,239nM,解离常数,19.5nM,非经典途径快速起效,高浓度GS分子嵌入细胞膜细胞膜理化作用干扰阳离子循环ATP炎症反应,控制气道炎症，快速起效,GS与细胞膜特殊位点结合非基因血管效应占75-90%神经元外解离常数单胺转运蛋白19.5nM去甲肾上腺素
10、气道血流性,GS与细胞膜受体结合细胞膜离子通道Ca2+通道K+通道ATP转化神经元放电细胞活性,AECOPD诊治中国专家共识,2014年6月,(一)中国呼吸病的临床研究资料,COPD患者每年约发生0.53.5次急性加重，AECOPD患者占呼吸内科病房全年住院患者数的50%80%。,(二)AECOPD的诊断是一种临床除外性诊断,AECOPD是一种临床除外性诊断，至今还没有一项单一的生物标志物可应用于其临床诊断和评估。 诊断完全依赖于临床表现，临床和（或）实验室检查未发现其他可以解释的特异性疾病 AECOPD发生后应与加重前的病程、症状、体征及实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度。
11、,(三)病毒和细菌感染是AECOPD 的主要诱发因素,AECOPD最常见的诱因是呼吸道感染。 上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。 研究显示，AECOPD患者痰液培养中最为常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次为流感嗜血杆菌。 非典型病原体感染，例如肺炎衣原体也是COPD患者发生急性加重的一个重要诱因。此外，空气污染与AECOPD发病有关。,AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重的发生。,按照AECOPD的严重程度分为3级治疗：级，门诊治疗；级，普通病房住院治疗；级，入重症监护病房（ICU）治疗（急性呼吸衰竭）。,AE
12、COPD患者在应用支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能和低氧血症，降低治疗失败率，缩短住院时间。 目前，AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚未明确，现推荐使用泼尼松40mg/d，疗程5天。与静脉给药相比，口服泼尼松应作为优先的推荐途径。临床上也可用单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗。,(四)糖皮质激素,(五)抗菌药物的应用,指征：在AECOPD时，以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。 应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。
13、应该进行痰液培养。药物治疗的途径（口服或静脉给药），最好予以口服治疗。抗菌药物的推荐治疗疗程为510天，特殊情况可适当延长抗菌药物的应用时间。,抗菌药物的应用,初始抗菌治疗建议：若患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择，推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星； 对于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，则可选用环丙沙星或左氧氟沙星；需要静脉用药时，可选择环丙沙星和（或）抗铜绿假单胞菌的内酰胺类抗菌药，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物； 应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药；住院3天以上，若病情稳定可更改用药途径（静脉改为口服）。,(六)经验性抗病
14、毒治疗的问题,目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。除神经氨酸酶抑制剂（例如扎那米韦）和金刚烷胺能治疗流行性感冒（流感）外，其他所有抗病毒药物均未证实有临床治疗效应，而且出现明显的不良反应和缺乏耐受性。 现在没有任何抗病毒药物被批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的AECOPD。对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，须注意发病时间；抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间少于2天且正处于流感暴发时期的高危患者。,(七)适当处理AECOPD的并发症,AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管扩张剂，改善缺氧和高碳酸
15、血症，再配合适当应用利尿剂，即可控制右心衰竭，通常无须使用强心剂。但对于某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭或患者合并左心室功能不全时，可考虑应用强心剂治疗。 COPD是肺栓塞的一项重要危险因素，若高度怀疑患者为AECOPD并发肺栓塞，须同时处理AECOPD和肺栓塞。 对于卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均须考虑使用肝素或低分子量肝素抗凝治疗。,(八)AECOPD是可以预防的,戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制剂，均可减少AECOPD的发生
16、和住院次数。应用化痰剂羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸或许可减少急性加重次数。免疫调节剂治疗可降低严重程度及急性加重频率。,COPD稳定期管理,43,一、前言,一旦确诊COPD，需要根据病情的个人评估进行有效的管理，以减轻当前症状和未来风险（表4.1）。通过治疗，这些目标都应实现，且产生最小的副作用。这对于COPD病人是个特别的挑战，因为该病通常有并发症，需要仔细鉴别和治疗。,44,表4.1 COPD稳定期的治疗目标 缓解症状 改善运动耐量 减轻症状 改善健康状态和 防止疾病发展 防止和治疗急性加重 降低风险 减少死亡率,45,了解病情的性质，疾病进展的危险因素，患者和健康护理工作者在达到理想管理和
17、健康结果中的角色，对于COPD患者而言至关重要。持续监测以保证达到治疗目标，应包括对于暴露于危险因素的持续性评估，疾病进展、治疗疗效和可能发生的副作用、急性加重史和合并症的监测。,46,此外，病人还应该接受健康生活的普遍建议，包括饮食; 体力活动是安全的，鼓励COPD患者进行。 发现和减少暴露于危险因素对于COPD的预防和治疗很重要。吸烟是最常见和最易发现的危险因素，应鼓励所有吸烟的人戒烟。减少职业粉尘、烟雾、室内外空气污染的个人暴露比较困难，不过应该尽量尝试。,47,二、发现和减少暴露于危险因素,1、吸烟戒烟是所有继续吸烟的COPD患者的关键干预（A类证据），健康护理服务者对于戒烟信息的传递
18、和干预非常重要，应该鼓励患者戒烟，即使患者拜访健康护理服务者是因为与COPD无关的原因或者呼吸问题。,48,2、职业暴露尽管没有研究证明减少职业暴露的干预是否也减缓COPD的加重，然而如果可能的话，普遍认为应该建议患者避免继续暴露于潜在有害物质（D类证据）。,49,3、室内外空气污染减少室内外空气污染的风险是可行的，需要联合公共政策，地方和国家资源，文化改变和患者个体的保护性措施。减少暴露于生物燃料的烟尘，尤其是妇女和小孩，这是减少全世界COPD流行的决定性目标。有效通风、无污染厨灶、使用烟道，或者类似的干预都是可行和值得推荐的（B类证据）。,50,三、COPD稳定期的治疗GOLD报告现有版本
19、中，COPD治疗推荐仅基于肺功能。这是由于大部分COPD疗效的临床试验证据都是基于基础FEV1的事实。然而单一FEV1难以描述疾病情况，因此COPD稳定期的治疗策略也应该考虑个体患者症状和未来急性加重风险。个体评估总结在表4.2中。,英国呼吸困难指数(mMRC),分级 呼吸困难程度 mMRC 0 我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC 1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC 2 我由于气短,平地行走时比同令人慢或需要停下来休息 mMRC 3 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC 4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服脱衣服时出现呼吸困难,COPD患者
20、气流受限分级 (吸入支气管扩张剂后的FEV1),程度 患者肺功能FEV1/FVC或=80% 预计值GOLD2中度 50% 或= FEV180% 预计值GOLD3重度 30% 或= FEV150% 预计值GOLD4极重度 FEV130% 预计值,53,表4.2 COPD评估的症状/风险模型 当评估风险分层时，应根据GOLD等级或急性加重病史选择最高的风险分层,（C ),（D）,（A）,（B ),4321,210,mMRC 0-1 CAT10,mMRC 2 CAT10,症状 （mMRC或CAT评分）,GOLD 分级或者气流阻塞,危险分层,危险分度,急性加重病史,54,55,(一) 非药物治疗根据表
21、4.3所示个体症状评估和急性加重风险分析进行COPD非药物治疗管理。,56,1、戒烟不管疾病严重程度如何，应该将戒烟视为所有吸烟的COPD患者最重要的干预。2、体力活动推荐所有COPD患者进行体力活动。除了肺康复研究（体力活动成分被认为更加有效），几乎没有其它证据支持推荐体力活动。然而，考虑体力活动对全部人群的益处和其对心血管疾病一级和二级预防的作用，直观上认为推荐日常体力活动是对的。,57,3、康复尽管肺康复项目患者入选标准需要更多信息，所有COPD患者似乎都获益于肺康复和体力活动的维持，改善了其运动耐量，减轻了呼吸困难和疲劳的症状（A类证据）。,58,4、疫苗COPD患者是否接种疫苗，取决
22、于当地政策，疫苗的来源和费用。,5、其它治疗: (1) 氧疗慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗(LTOT)(每天吸氧15小时以上)可以增加静息状态下严重低氧血症患 者的生存率.长期氧疗的指征:3周内有两次测定氧分压在7.3kPa(55mmHg)或以下或者血氧饱和度在88%或以下，伴或不伴高碳酸血症。,(2) 通气支持无创通气(NIV)已广泛应用于稳定期极重度COPD患者。 NIV联合长期氧疗应用于日间有明显高碳酸血症的患 者是有益处的。COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患 者应用CPAP在改善生存率和住院率方面有明确益处。,(3) 外科治疗肺减容术（LVRS）支气管镜肺减容术（BLVR）肺移植肺大疱
23、切除术,62,(二) 药物治疗COPD药物治疗用于减轻症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善健康状态和运动耐量。现有的COPD药物治疗并无确凿证据显示可缓和该病标志性的肺功能长期减退。COPD治疗常用药物分类有2-激动剂、抗胆碱能药物、短效2受体激动剂联合抗胆碱药在一种吸入装置、甲基黄嘌呤类、吸入型糖皮质激素、长效2受体激动剂联合激素在一种吸入装置、全身激素、磷酸二酯酶-4抑制剂。级别的选择取决于药物治疗的有效性和患者的反应。根据症状的个体评估和急性加重风险。表4.4列出COPD起始药物治疗管理的推荐模型。,63,64,65,支气管扩张剂-推荐方案 对于2受体激动剂和抗胆碱能药物，长效剂型优
24、于短效剂型（A类证据） 如果单一药物不能改善症状，考虑联合使用短效或者长效2受体激动剂和抗胆碱能药物（B类证据） 吸入性支气管扩张剂在疗效和副反应方面优于口服支气管扩张剂 （A类证据） 有证据证明茶碱疗效相对较低，副反应更多，不推荐使用，除非没有其他长期治疗的支气管扩张剂或者患者无法负担（B类证据）,66,糖皮质激素和磷酸二酯酶-4抑制剂推荐方案 对于重度和极重度COPD以及频发急性加重，不能用长效支气管扩张剂完全控制的患者，推荐长期吸入性糖皮质激素治疗。（A类证据） 不推荐COPD患者长期单用口服糖皮质激素治疗。（A类证据）,67, 不推荐COPD患者长期单用吸入性糖皮质激素治疗，因为其疗效不如吸入性糖皮质激素和长效2受体激动剂联合治疗。（A类证据） 磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特可以用于减少有慢性支气管炎、重度和极重度COPD以及频发急性加重，不能用长效支气管扩张剂完全控制的患者的急性加重。（B类证据）,68,四、监测和随访定期随访对于COPD非常重要。即使实现最好的护理肺功能会随时间恶化。监测症状和气流受限的客观指标，以决定什么时候调整治疗，发现合并症。作为初始评估，随访包括症状讨论，特别是任何新出现的症状或急性加重症状，以及体格检查。,
