1、急性中毒总论acute poisoning 遵义医学院附属医院急诊科周满红关于中毒的话题可以追溯到原始社会筒箭毒 南美印第安人概念： *毒物： 在 日常接触途径和剂量 下，即可与生物体相互作用，发生物理化学或生物化学反应，引起生物体功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命的外源性化学物质。 2、 *中毒 (poisoning)： 是指某些物质通过一定的途径进入机体后，与生物体相互作用，直接导致或者在体内通过物理化学或生物化学反应，引起生物体功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害（包括神经、体液功能障碍、代谢紊乱、组织损伤等），甚至危及生命的疾病。 *急性中毒 : 大量毒物短
2、时间（一次性或 24小时内）进入体内，与生物体相互作用，直接导致或者在体内通过物理化学或生物化学反应，引起生物体功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害（包括神经、体液功能障碍、代谢紊乱、组织损伤等），甚至危及生命的疾病。 三、毒物的分类毒物的分类迄今为止没有统一的方法，但依研究的重点与需求，毒物可以按不同的方法进行分类。从实用性角度来讲不妨对引起机体中毒的外源性化学物质进行以下分类： 1、工业毒物 工业废气、工业生产中的原料、辅助剂、中间体、成品、副产品、杂质和废弃物等。2、环境污染物 例如房屋装潢或家具用料中所含甲醛、苯等物污染空气；伪劣日用化学品、化妆品中含有禁用毒物或毒物超标；食品被
3、污染或含有不合格的添加剂、防腐剂或色素等。农药、化肥对环境的污染及其在食品中的残留或误服。地球化学因素：如地方性砷、硒、汞、氟化合物污染水源；又如火山喷射，散布大量硫氧化合物、硫化氢等。 3、药物 目前处方药物已达 20000余种。常见药物可发生中毒及不良反应。4、毒品：二醋吗啡 (海洛因 )、吗啡、苯丙胺等。5、生物毒素（ biotoxin)：（ 1） 动物毒素 (zootoxin)： 即由低等动物产生的毒素；（ 2）植物毒素 (Phytotoxin)： 即由植物产生的毒素，如龙葵素；（ 3）霉菌毒素 (myeotoxin)： 是由某些霉菌产生的毒素，如黄曲霉毒素；（ 4）细菌毒素 (bac
4、terialtoxin)： 为细菌产生的毒素，如内毒素 (endotoxin)， 外毒素 exotoxin)。 6、金属毒物 如铅、铊等。7、农用化学品 如化肥、农药、除草剂、植物生长调节剂、瓜果蔬菜保鲜剂和动物饲料添加剂等。8、军用毒剂 指用作化学武器的化学物，如芥子气等各种战争毒剂等。9、放射性核素 即具有放射能的元素。 四、外源性化学物吸收、生物转化和排泄（一）、外源性化学物吸收途径1、经呼吸道吸收气体、蒸气或气溶胶状态化学物，主要经呼吸道侵入2、经胃肠道吸收以固态和液态化学物为多见。是生活性中毒或误服中毒的主要侵入途径。 3、经皮肤吸收具有脂溶性又有水溶性的化学物，最易被完整的皮肤吸收
5、，如有机磷农药等。4、经注射途径吸收(1)误将毒物作为药物注入人体。如用砷化物作为治疗痔疮的注射剂致中毒等。(2)自杀与谋杀。以金属汞、苯胺、胰岛素、有机磷农药等静脉注射。 5、其他(1)胎儿可经胎盘吸收毒物而中毒。(2)阴道中塞入毒物，用以土法堕胎或谋杀而致中毒。(3)毒蛇咬伤，昆虫蛰伤。 （二）、外源性化学物在体内的生物转化外源性化学物吸收入机体后通过生化过程，将亲脂性毒物转化为亲水性代谢产物，称生物转化 (biotransformation)或代谢(metabo1ism)。 生物转化可分为第一相反应 (氧化、还原和水解 )；及第二相反应 (结合反应 )。通过生物转化多数毒物的毒性减弱或消
6、失，但少数可有增毒作用。 （三）、外源性化学物的排泄1、经呼气排出 在体内不分解的气体吸人后即从呼气排出；挥发性高的液体或在体内的代谢产物，如在正常体温条件下有较大蒸气压者，都可有部分以被动扩散方式，经肺泡排出。2、经胃肠道排出 口服化学物后，未被吸收的可随呕吐物或粪便排出；已被吸收的则在肝脏转化成极性代谢产物，由肝细胞主动转运入胆汁，经肠道排出，部分产物形成肠 肝循环而延缓排泄速度。3、经肾脏排出 肾脏是排泄外源性化学物及其代谢产物最有效、最重要的途径，主要通过肾小球过滤和肾小管分泌来完成，此外化学物的理化性质也影响排泄速度。 4、其他排泄途径主要是经乳汁，极少量也可从唾液腺、泪腺、毛发等排
7、出。 （四）、决定急性中毒临床表现及严重程度的因素1、侵人途径 静脉注射吸收最快，其他途径为呼吸道、胃肠道与皮肤。不同途径吸收致中毒症状出现的先后程序及严重程度也不尽相同。2、侵入速度 在接触的毒物、剂量及侵入途径相同的情况下，机体反应随侵入速度而异。一般而言，侵入速度越快，生物效应越为激烈。3、联合作用 指两种或两种以上有害因素的共同作用。乙醇与四氯化碳、苯胺类等很多毒物都有明显的增毒作用；高温、高湿环境可因毒物挥发快、滞留时间长、机体出汗等而起增毒作用。 4、杂质 有些情况下，毒物的毒作用主要由其内所含杂质所致。例如含大量硫化物的汽油吸人后，中毒性精神病的发病明显增多。5、分解产物 例如很
8、多矿渣及金属含砷，如遇酸或在灼热情况下遇水则生成砷化氢，危害极大。6、年龄 婴儿、幼儿处于发育阶段，血脑脊液屏障功能尚未完整，对亲神经毒物易感性最强。老年人肝肾功能减退、主要脏器功能退化，故对毒物敏感性增加。 7、性别 女性妊娠期、哺乳期一般对毒物更为敏感，这可能是女性某些生理特点影响了毒代动力学等所致，例如女性体内脂肪含量较多，与脂肪有高度亲和力的有机溶剂吸收量较多且在体内潴留时间较男性长，以及激素可影响毒物的酶转化等。8、机体耐受性 有个体差异，例如酒精耐受量各人之间差异很大；长期接触某一化学物也可产生耐受性。9、遗传因素 某些酶缺乏：如极少数人血清胆碱酯酶偏低，对琥珀酰胆碱特别易感，易引
9、起呼吸肌麻痹。 特异体质：如某些化学物所致哮喘、过敏性皮炎、过敏性休克等。10、防毒知识及措施 五、中毒机制（一）、局部刺激、腐蚀作用强酸、强碱接触皮肤等组织后可吸收局部组织的水分，并与蛋白质结合，使之溶解，造成溶解性坏死。脂溶性溶剂 (毒物 )可溶解皮肤表面的脂溶性薄膜，使之脱鞘和皲裂。铬酸盐的氧化作用可使皮肤发生溃疡。银、汞、砷等金属能使皮肤蛋白质变性，造成损伤。吸入的某些气态毒物可致呼吸道损伤，使黏膜坏死或发生肺水肿。 （二）、缺氧中毒后由于毒物的毒作用不同，可阻止氧的吸收、运输和利用，引起机体缺氧。其主要原因是有些毒物损害了呼吸系统的功能，出现支气管痉挛、肺水肿、中枢性呼吸衰竭等症状，
10、以致呼吸肌麻痹，呼吸暂停。毒物也可引起血液成分的改变，如一氧化碳中毒可引起碳氧血红蛋白血症，砷化氢中毒引起急性溶血等。此外，毒物可直接引起心肌损害和休克，均能导致机体严重缺氧。 （三）、毒物抑制酶系统的活性多数毒物，其中主要是金属类中毒的机制，是通过对酶系统的抑制作用而引起的。(1)、毒物影响酶的蛋白质部分的活性中心：酶蛋白有许多活性基团形成活性中心，当活性中心或活性中心以外的必需基团被破坏后，酶的活力即被抑制。 (如 :氰化物可与辅酶中的金属离子作用 ) (2)、毒物与酶的激活剂作用：磷酸葡萄糖变位酶是生成和分解肝糖原的酶，其作用需要 Mg2+作激活剂，有的毒物与激活剂形成复合物，使该酶的活
11、性受到抑制。(3)、毒物与基质竞争或直接作用：毒物与基质竞争同一种酶，而使酶产生抑制。此外，如毒物与辅酶作用，也可抑制某些酶的活性。 （四）、毒物干扰细胞的生理功能毒物影响了细胞内钙稳态的平衡，或自由基与脂质的过氧化作用，使细胞功能发生紊乱而产生中毒表现。有些毒物由于直接破坏细胞的线粒体结构，使其所含的酶释放到血液，致脏器的组织细胞受到损害，血液中某些酶活性增高。 （五）、干扰 DNA及 RNA的合成毒物作用于核酸，改变了基因的复制、转录和翻译，或抑制蛋白质合成，产生致突变、畸变和致癌作用。（六）、麻醉作用有机溶剂和吸入性麻醉剂有强嗜脂性，积蓄于神经细胞膜后可干扰氧及营养物质进入细胞，使神经细
12、胞不能发挥正常功能而出现麻醉状态。 （七）、变态反应和易感性外界环境中某些有害物质 (变应原 )或抗原在体内发生作用而引起的异常特异反应。某些有机、无机化学物质，金属和附有微生物的粉尘、生物性粉尘等，都可作为变应原而对特殊个体发生反应。 （八）、光敏作用光敏作用分为两类。其一为光变态反应，某些物质进入机体后在日光照射下发生光化学变化，形成具有半抗原作用的物质，与皮肤组织蛋白结合形成致敏原，当再次接触日光照射时，则出现毒性反应，如某些植物 (紫云英、灰菜、芥菜等 )。其二是光毒性反应。某些物质在日光照射下发生光化合反应，形成有毒物质，而对机体产生毒害，如煤焦油、沥青等。另一些物质与日光联合作用，
13、增加了日光对皮肤的灼伤作用，如氯丙嗪、某些荧光染料等。 （九）、机体平衡紊乱机体的正常活动、协调运动要求机体的神经系统、内分泌系统处于相对平衡，若平衡紊乱，则出现病理状态。如阿托品等解痉药可导致平滑肌松弛引起少汗、尿潴留。 六、急性中毒的临床表现 急性发作而又无法用常见疾病解释的症状，要高度怀疑急性中毒。急性中毒后会出现各种各样的症状和体征。 1、神经系统各类神经性毒物中毒，也可见于对中枢神经有明显抑制作用的药物，如麻醉药、镇静催眠药、抗精神病类药可出现昏睡、昏迷；急性精神错乱可见于阿托品、有机磷、乙醇、洋金花、毒蕈中毒。肌肉麻痹可见于河豚鱼毒、箭毒、有机磷、肉毒等中毒或被毒蛇咬伤。2、呼吸系
14、统呼吸的明显抑制见于全身麻醉药、中枢抑制药物、一氧化碳、氰化物、蛇毒中毒等；呼吸加快、加深见于二氧化碳、水杨酸盐中毒等。肺水肿见于刺激性气体、农药中毒等。大蒜样气味见于有机磷中毒。酒味见于酒精中毒。 3、心血管系统心律失常见于药物如锑剂、奎尼丁和植物如夹竹桃中毒。心动过速常是阿托品类抗胆碱药引起。心动过缓见于 受体阻滞剂、洋地黄及含类强心甙的植物如福寿草、夹竹桃叶等中毒。4、消化系统流涎，提示有机磷农药等中毒。口干，提示颠茄类药物、麻黄碱等中毒。腹绞痛，提示铅、升汞、巴豆等中毒。呕吐物中可能发现中毒物，注意保存。 5、皮肤紫绀，提示亚硝酸盐类、硝基化合物、亚甲蓝等中毒（高铁血红蛋白血症）。黄疸，提示磷、四氯化碳、蛇毒等中毒（可引起肝功能损害或溶血而导致，使皮肤黏膜黄染）。樱桃红色，提示一氧化碳中毒。皮炎，提示沥青、灰菜等中毒。大量出汗，提示有机磷等中毒。急剧脱发，提示铊中毒及某些抗肿瘤药物中毒。6、眼、耳阿托品类及人工合成的抗胆碱药、曼陀罗类植物、抗组胺类药、拟肾上腺素药、肉毒毒素、氰化物、乙醚等中毒可引起瞳孔扩大，而阿片类、有机磷及其他抗胆碱酯酶剂、拟胆碱药、巴比妥类药、烟碱等中毒可引起瞳孔缩小。甲醇、硫化氢中毒可引起失明。洋地黄中毒可引起色视。奎宁、奎尼丁、水杨酸盐、氨基糖甙类抗生素中毒可引起耳鸣、耳聋。
