1、急性一氧化碳中毒,概述,一氧化碳（carbon monoxide CO）为无色、无臭、无刺激性的气体。分子量28.01，密度0.967g/L。空气中CO浓度达到12.5%以上时，有爆炸危险。吸入过量CO后可发生急性CO中毒，这是一种较为常见的中毒。,病因,在生产和生活环境中，凡含碳物质燃烧不完全，均可产生CO。工业上接触CO的作业可达70余种，如炼钢、炼焦、烧窑可产生CO。化学工业上合成氨，甲醇、丙酮、光气的生产中，使用含CO的可燃气体（煤气、水煤气），都可能接触CO。,病因,在室内试内燃机车，矿井放炮，煤矿瓦斯爆炸及失火现场可产生大量CO。家用煤炉燃烧，使用燃气热水器和汽车尾气都可产生CO，
2、煤气管道漏气可溢出大量的CO。在含较高CO的环境中，通风不良和个人防护不当，均可发生急性中毒。,【毒代动力学】,一氧化碳通过呼吸道吸收，可迅速弥散穿透肺泡，毛细血管或胎盘壁，其中80%-90%与血红蛋白进行可逆性结合，形成碳氧血红蛋白（COHb）空气中CO的分压越高，血液中COHb饱和度的百分比愈大，到达饱和度的时间也愈短。如空气中的CO达10%，则60%的血红蛋白将于1min内转变为COHb。活动时，肺通气量增大，形成的COHb量增多，可比静止时高3倍。,COHb,【毒代动力学】,停止接触CO后，在正常大气压下（氧分压为0.21绝对大气压），CO的半排期（half- life time）为1
3、28-409min，平均为320min。如吸入高浓度的CO，要7-10天方能完全排尽。但提高吸入气体的氧分压，可缩短CO的半排期，如吸入1个大气压的纯氧，平均半排期为80.3min,而吸入3个大气压的纯氧时，体内CO的半排期将缩短为23.5min。,中毒机制,CO中毒主要引起组织缺氧。CO吸入人体后，85%与血液中红细胞的血红蛋白（Hb）结合，形成稳定的COHb。CO与Hb的亲和力比氧与Hb的亲和力大250-300倍。COHb不能携带氧，且不易解离，是氧合血红蛋白（O2Hb）解离速度的1/3600。COHb的存在还能使血红蛋白的氧解离曲线左移，血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧。组织缺氧程度与血
4、液中COHb占Hb的百分比成正比例关系。,氧解离曲线左移,中毒机制,近年来的研究证实，CO除与Hb结合生成HbCO导致机体严重缺氧外， CO也可直接引起组织缺氧。CO能与血液外的若干含铁蛋白质发生可逆性结合，影响多种酶的活性，从而影响细胞呼吸和氧化过程，损害线粒体。CO的主要致病环节在于引起脑缺氧，导致脑细胞和细胞间隙水肿，血栓素、白三烯、前列腺素等花生四烯酸产物及氧自由基大量生成，引起脑组织损伤。,中毒机制,中枢神经系统对代谢的需求最高，因而对缺氧最为敏感。CO中毒后，由于血液携带氧和脑组织利用氧的障碍，细胞膜钠泵与钙泵的能量供应衰竭，细胞内钠离子聚集，钙离子超载，有毒的氧自由基生成，破坏血
5、脑屏障，产生细胞毒性和血管源性脑水肿。严重者引起颅内压升高，脑血液循环障碍和脑功能衰竭等急性中毒性脑病。脑皮质和基底节局灶性的缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变，可使少数患者发生迟发性脑病。,病理,急性CO中毒数小时内死亡者，血液、皮肤、肌肉及内脏可呈樱桃红色。各脏器充血、水肿和点、片状出血。昏迷数日后死亡者，脑明显充血、水肿。病理可见大脑皮层坏死（常累及第二层细胞）甚至白质坏死、脱髓鞘、轴索破坏；小脑及脑内其他部位也可见软化坏死灶；苍白球常呈双侧对称性软化坏死，可视为急性CO中毒之特征性病理表现。,临床表现,一、急性中毒 急性CO中毒以急性脑缺氧的症状与体征为主要表现，中毒程度与血液中COHb%
6、密切相关。正常人血液中COHb含量可达5%8%。按中毒程度可分三级。,临床表现,（一）轻度中毒 患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、全身乏力、嗜睡、意识模糊，面颊及口唇粘膜可呈樱桃红色，血液中COHb浓度高于10%，脱离中毒环境吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。,临床表现,（二）中度中毒 上述症状加重，还可伴有呼吸困难，运动失调、意识障碍或浅昏迷至中度昏迷。对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱。血液中COHb浓度高于30%，经及时合理治疗可以恢复正常，一般无明显并发症或后遗症。,临床表现,（三）重度中毒 深昏迷，各种反射消失，常并发脑水肿、惊厥或阵发性大脑强直状态，大小便失
7、禁，呼吸抑制，肺水肿，上消化道出血，休克和心肌损害，心律失常或心力衰竭。部分患者可并发横纹肌溶解症（rhabdomyolysis）, 见于昏迷时肢体受压部位。皮肤可出现红肿、水泡、组织肿胀，发硬，肌肉坏死。坏死肌肉释放的肌红蛋白可引起急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭。,二、急性CO中毒迟发脑病,部分急性CO中毒患者，（约3%10%），在意识障碍恢复后，经过260天的“假愈期”，又出现脑损害的精神神经症状，称急性CO中毒迟发脑病。常见的临床表现有定向力、记忆力、反应力障碍、大小便失禁等痴呆样精神神经症状。表现为震颤麻痹综合症样椎体外系神经障碍及失语、失明、不能站立行走及继发性癫痫等大脑皮质局灶性功
8、能障碍症状。,急性CO中毒迟发脑病,流行病学调查显示， 一氧化碳中毒迟发脑病发生与下列因素密切相关：(1)中毒严重度；(2) 动脉硬化；（3） 脑血管病史； (4)高血压史； (5)糖尿病史 (6)精神刺激或情绪激动； （7）高龄； （8）高压氧过度治疗。此外，过度脱水利尿对病情有明显加重效应，而及时 投用扩容、抗凝、溶栓措施在动物实验及临床均显示良 好效果。,CO毒性小结,中毒剂量CO 生成HBCO缺氧 HO活性受到抑制 血液浓缩、血粘度 （虽然表达） 自由基大量生成 CO排出, 血循改善 再灌注效应HO活性难以应付 不同程度的 脑细胞水肿 变性、坏死， 脑血管内皮损伤 过度治疗、血管 收缩
9、或血管硬化因素 急性CO中毒性脑病 微血栓形成，循环障碍 迟发性CO中毒性脑病,实验室检查,一、血液COHb测定 血COHb测定是诊断CO中毒的特异性指标，但须早期（8h内）及时取血样测定才有诊断价值。血COHb浓度不仅作为判断CO中毒严重程度的指标，而且有助于分型和估计愈后。,实验室检查,二、血气分析 氧分压可降低，CO2分压可有代偿性下降。中毒时间较长者，可有代谢性酸中毒，血PH和剩余碱降低。 三、脑电图检查 可见弥漫性低波幅慢波。 四、头部CT检查 脑水肿时可见脑部有病理性密度减低区。最好做MRI检查，能更清楚的反应脑组织的损害情况。,诊断与鉴别诊断,根据吸入较高浓度CO的接触史，急性发
10、生的中枢神经损害等CO中毒的临床表现，结合血液COHb及时测定的结果，参照国家诊断标准（GBZ23-2002）可作出急性CO中毒诊断。 急性CO中毒应与脑血管意外、糖尿病昏迷及其他中毒引起的昏迷相鉴别。血COHb测定及相关检查有助于鉴别。,治疗,迅速将患者转移到空气新鲜处，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。 治疗关键是尽速脱离毒物接触、早期防治缺氧。缺氧最初仅引起细胞功能性障碍,若早期即得到及时治疗处理，则可完全恢复；但供氧若受到进一步限制,损伤常变为不可复性,甚至造成细胞死亡；缺氧诱发的脑水肿即是脑细胞供氧进一步受限的主要原因，必须予以切断；而阻断脑循环障碍相关环节则是预防迟发脑病的最重要措施
11、。,治疗,经典治疗方案给氧利尿脱水适度低温冬眠大剂量糖皮质激素ATP或能量合剂促进脑代谢药物等。,治疗,一、纠正缺氧 迅速纠正缺氧状态是治疗急性CO中毒的关键。吸入含5% CO2的氧气可加速COHb解离，增加CO排出。血COHb的半排期与PaO2成反比，吸入新鲜空气时血COHb半排期约为4h，吸入纯氧时可缩短至60min，在2.5个大气压下，高压氧治疗可减至20min。氧疗能加速COHb解离和CO排出。高压氧治疗能增加血液中物理溶解氧，提高总体氧含量，促进氧的释放和加速CO的排出，可迅速纠正缺氧。呼吸停止时，应立即进行气管插管，人工辅助呼吸，使血COHb浓度降至5%以下。危重患者血COHb较高
12、时可考虑换血疗法。,治疗,二、防治脑水肿 严重CO中毒后，可在2448h脑水肿达高峰，须行脱水疗法。目前最常用的利尿脱水剂是20%甘露醇、呋塞米等，糖皮质激素有助于抗缺氧性损害，缓解脑水肿。,治疗,甘露醇（Mannitol）为单糖，在体内不被代谢。其高渗溶液（20%）静脉滴注后具有使组织脱水和利尿作用。 （1）组织脱水作用：静脉滴注本品后由于不易由毛细血管渗入组织，因而提高了血浆液体渗透压，导致组织（包括眼、脑、脑积液等）细胞内水分向细胞外转运，从而使组织脱水，减轻水肿，降低颅内压，眼内压以及脑积液容量和压力。,治疗,（2）利尿作用：本品吸收很少。静脉滴注后迅速进入细胞外液，而不进入细胞内。其
13、利尿作用，于静脉滴注后0.51小时出现，约维持3小时。其降低眼压和颅内压作用，于静脉滴注后15分钟内出现，达高峰时间为3060分钟，维持48小时。无反跳性回升现象。 用法与用量：静脉滴注，成人按体重1.52g/kg，配成15%25%的浓度于3060分钟内滴注，每日可给药3次。不良反应：常见为水和电解质紊乱，血容量大量迅速增加可导致心力衰竭，大剂量久用可引起肾小管损害及血尿，偶可出现过敏反应。,治疗,呋塞米（Farosemide），可抑制水和钠的再吸收，能增加水和电解质的排泄作用，存在明显的剂量效应关系。用法用量：肌内或静脉注射，成人每次2040mg，每日12次，必要时一日量视需要可增至120
14、mg。可与甘露醇交替使用。不良反应：可引起血容量不足，低钾低氯性碱中毒。,治疗,糖皮质激素：常用地塞米松、甲强龙、泼尼松等。此类药物具有抗炎、抗毒素、抗休克、抗有害刺激、免疫抑制等作用。抗炎作用能抑制感染性和非感染性炎症，减轻充血，降低毛细血管通透性，阻止炎性介质反应。抗毒素作用能提高机体对有害刺激的应激能力。,治疗,同时有抑制5羟色胺合成和释放的作用，可稳定毛细血管内皮细胞的紧密连接，降低脑毛细血管的通透性，并对钠、钾及液体通过毛细血管神经胶质细胞交界面的转运有直接作用，还能防止细胞膜磷酯的自由基反应，对细胞膜及溶酶体有稳定作用，并能减少脑脊液的生成，恢复受损组织中脑血流的自动调节功能。,治
15、疗,用药后常使脑水肿减轻，细胞外间隙缩小，水、钠、氯含量显著降低，对于血管源性脑水肿治疗效果尤佳。对急性中毒性脑病亦早期、足量、短疗程应用。糖皮质激素临床应用较广，常用于脑水肿及中毒性损伤的治疗。,治疗,用法用量：如地塞米松静脉或肌内注射一般一日可用1030mg，病情严重可加大至 4060mg，病情控制即应减量或停药，用药时间一般不超过3日，以避免下丘脑肾上腺皮质轴受抑制和库兴氏综合症等过量反应。糖尿病患者慎用。,治疗,如有频繁抽搐，中枢性高热者，可首选地西泮或实施人工冬眠疗法。地西泮（Diazepam），本品为苯二氮卓类抗焦虑药，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用。这
16、可能与其选择性地作用于大脑边际系统, 与中枢苯二氮卓受体结合而促进-氨基丁酸(GABA)的释放或促进突触传递功能有关。成人每次510mg，每日24次。肌内或静脉注射。,治疗,三、脑循环障碍研究表明，严重缺氧情况下，作为代偿反应，脑血管会很快出现反射性收缩，脑循环血液也逐渐浓缩、粘稠，使脑循环进一步恶化。应用改善脑循环，促进脑细胞代谢药物有助于脑损伤恢复。川芎具有抗血小板积聚，扩张小动脉，改善脑循环的作用，100mg稀释于250500ml葡萄糖溶液中静滴。,治疗,脑复康属于-氨洛酸的环化衍生物，具有激活、保护和修复大脑神经细胞的作用。成人每次46g，静脉注射，每日12次。 胞磷胆碱分子中含有胆碱
17、和胞嘧啶，能促进卵磷脂的合成。有改善脑组织代谢，促进大脑功能恢复的作用。肌内注射或静滴，每次5001000mg，每天1次。与能量合剂合用可增加疗效。,治疗,四、清除自由基，预防迟发脑病 有人认为大量自由基的产生可加重脑损伤，可能是诱发迟发脑病原因之一。可应用还原型谷胱甘肽，大量维生素E、维生素C等具有抗缺氧、抗氧化、清除自由基及保肝作用的药物。还原型谷胱甘肽1.82.4g/天，静脉滴注。,治疗,五、促进脑神经的修复应用神经节苷脂（GM-1）可促进受损伤神经的修复，保护脑的功能。,治疗,六、对症治疗、防治并发症 保持呼吸道通畅，维持脏器的生理功能，加强营养，应用能量合剂和维生素，预防并发症，对促
18、进恢复非常重要。,几点讨论,1. 关于昏迷的处理CO中毒所致昏迷乃缺氧性脑损伤引起，其处理关键除 改善脑水肿，给予促进脑复苏、营养脑细胞的药物外， 保证足够的脑灌注压及一定的氧和葡萄糖供应至关重要， 因脑组织并不储存氧和葡萄糖。国外将给氧、输注“昏迷鸡尾酒”（葡萄糖、维生素B1、 纳络酮）列为昏迷病人的救治常规之一，认为是防止脑 细胞不可逆性损伤的关键措施。,. 2、关于脑水肿的处理 限水利尿一直是缺氧性脑水肿的经典治疗原则，但近 年研究发现，脑缺氧时脑内呈现血液浓缩、血粘滞度增 加、血流淤滞等血液动力学异常状况，且此时主要为细 胞水肿，脱水治疗对脑细胞水肿的改善并不理想。目前多主张根据液体出
19、入量，合理脱水，且边脱水边 缓慢输液，维持出入大致平衡即可，而非一味强调液体 负平衡。,3.关于氧疗缺氧是CO中毒主要致病环节，完全停止供氧4分钟，即可使脑细胞产生不可逆性损伤甚至死亡，尽快提高血氧张力，改善缺氧状态，尤其早期使用高压氧，是 治疗CO中毒的关键所在。CO在体内并无蓄积性，停止接触后可很快从体内排出；其所造成的缺氧性损伤并不会被供氧治愈。在中止CO接触1天后仍持续给予高浓度、高张力氧，则依据不足，常“弊大于利”，因此时CO的窒息毒性已经消失，高浓度氧产生的氧化损伤作用将会彰显无遗！目前多主张高浓度或高张力氧的使用不应超过2天，而后仅给低浓度（ 60%）氧或不再给氧。,4.关于早期
20、干预问题医学科学的发展已使对疾病的认识深入至分子甚至亚分子水平，在损伤尚在细胞甚或亚细胞层面酝酿时，即进行临床干预，可以有效遏制甚至完全阻断疾病发展，此即为“早期干预”，是“预防性治疗”的重要组成部分。此项措施实质上并非真正的“治疗”，而是一种早期阻遏手段，目的在于早期阻断CO的毒性进程，故使用务需尽早，晚用则失去价值，常会“劳而无功”或“事倍功半” ！对于CO中毒而言，早期干预尤其是预防迟发脑病的关键！具体措施如下：,（1） 清除氧自由基因缺氧可以诱发大量自由基生成，给氧可使全身缺氧组织迅速恢复供氧，形成“缺血再灌注”效应，也会产生大量自由基，故以清除氧自由基为主的抗氧化治疗，已成为近年窒息
21、性气体中毒治疗进展的重要标志。常用药物如巴比妥类、CoQ10、超氧化物歧化（SOD）、氯丙嗪、异丙嗪、还原型谷胱甘肽、糖皮质激素、维生素C、维生素素E、丹参、胡罗卜素等。,（2） 改善脑内血液动力学状况研究显示，急性CO中毒时，脑内迅速发生血管收缩、血液浓缩、血液粘度增加及微血栓形成等脑循环恶化情况；已往临床治疗多采用限水利尿措施，使上述状况更形加重。目前除强调维持足够脑灌注压外，尚主张合理脱水、缓慢补液外，尚给予脑血管扩张药滴注，如川穹嗪（80-120mg+低右500ml）、灯盏花素（20ml+ 5%GS 500ml）、奈呋胺(200mg + 5%GS 500ml）等。,（3） 防治脑细胞钙超载缺氧可引起严重的细胞内钙超载，进一步危害机体，故早期防治细胞内超载已成为窒息性气体中毒治疗领域的又一重要进展。常用的钙通道阻滞剂(calciym channel blockers,CCB)为异搏定(verapamil)、尼莫地平(nimodipine)、利多氟嗪(lidoflazine)等；应用原则与自由基清除剂相同，也需早期用药。,【预后】,轻度中毒可完全恢复；中度中毒经及时积极的治疗后亦可恢复良好；重症患者，昏迷时间过长者预后严重，经积极治疗不少患者仍能恢复；迟发脑病恢复较慢，有少数可留有持久性症状。,
