心脏性猝死课件_2.ppt

1、心 脏 性 猝 死 Sudden Cardiac Death,西安交通大学医学院第二附属医院,2008.11.11,2,西安交通大学医学院第二附属医院,Sudden Cardiac Death ( S C D ),SCD是指心脏原因所引起的、短时间内发生的(急性症状开始1小时内)以意识丧失为前驱的意外性自然死亡。Death occurring within one hour of onset of symptoms due to cardiac causes 不论事前存在的心脏病已被诊断已否，死亡的特征涉及其发生的时间和方式是不可预料的、快速的，并起因于自然的病理生理过程而非人为或外伤因素造成

2、者。,2008.11.11,3,西安交通大学医学院第二附属医院,2 8 year old man who died suddenly while wearing a cardiac monitor,Ventricular Tachycardia,Normal Rhythm,Ventricular Fibrillation,2008.11.11,4,西安交通大学医学院第二附属医院,What can you do about it ?,Prevention through screeningPrompt defibrillation,2008.11.11,5,西安交通大学医学院第二附属医院,流行病

3、学 EPIDEMIOLOGY,不同地区SCD的发生率因各地冠心病（CHD）的患病率不同而各异，估计美国每年SCD的发生率范围为200 000450 000p; The geographical incidence of SCD varies as a function of CHD prevalence in different regions. Estimates for the United States range from less than 200,000 to more than 450,000 SCDs annually,Age, Heredity, Gender and Rac

4、eSCD的发生危险在以下人群中依次增加：正常人群、高危亚组人群（具有导致首次冠脉事件多重危险因素的人群）、有任何冠脉事件史、左室射血分数（EF）30%或心力衰竭、心脏骤停复苏者、MI后室性心律失常; ACC/AHA/ESC指南指出，院外心脏骤停、新发心力衰竭、不稳定心绞痛及近期MI后的高危患者，严重心血管事件发生后68个月SCD危险最高。,2008.11.11,6,西安交通大学医学院第二附属医院,.,Epidemiology of SCD,Incidence of Sudden Cardiac Death,2008.11.11,7,西安交通大学医学院第二附属医院,始 动 机 制,SCD的始动机

5、制是心律失常:Ventricular Tachycardia and Ventricular Fibrillation 初始节律：Pulseless Ventricular Tachycardia, Ventricular Fibrillation，Idioventricular Rhythm and Nonsustained Ventricular Tachycardia，Unstable Sustained Ventricular Tachycardia ，Bradycardia and Heart Block,2008.11.11,8,西安交通大学医学院第二附属医院,MECHANISMS

6、 AND SUBSTRATES,Mechanisms of Sudden Cardiac Death The rhythm most often recorded at the time of sudden cardiac arrest is VF. Holter recording, 62.4% had VF,16.5% had bradyarrhythmias, 12.7% had torsades de pointes, and 8.3% had primary VT. Substrate for Ventricular Arrhythmias The substrate for SCD

7、 varies depending on the underlying structural heart disease. Most studies suggest that three quarters of the patients dying of SCD have CHD. In 5% to 10% of cases, SCD occurs in the absence of CHD or cardiomyopathy. There exists a group of inherited abnormalities such as the long QT syndrome (LQTS)

8、, short QT syndrome (SQTS), Brugada syndrome, which can precipitate SCD without Ventricular structural changes in the heart .,2008.11.11,9,西安交通大学医学院第二附属医院,常见原因 common causes of cardiac death 1、冠心病coronary disease 2、心肌炎、心肌病 myocarditis、cardiomyopathy 3、心瓣膜病 valvic cardiac disease 4、原发性电生理异常 Electroph

9、ysiological abnormal 5、先天性心脏病 Congenital Heart Disease 6、急性心包填塞 acute tamponade cardiac,2008.11.11,10,西安交通大学医学院第二附属医院,Epidemiology of VA & SCD,Classification of Ventricular Arrhythmia by Disease Entity,Chronic coronary heart disease Heart failure Valvular Heart Disease Congenital heart disease Neuro

10、logical disorders Structurally normal hearts Sudden infant death syndrome Cardiomyopathies Dilated cardiomyopathy Hypertrophic cardiomyopathy Arrhythmogenic right ventricularcardiomyopathy,2008.11.11,11,西安交通大学医学院第二附属医院,病 因,一、冠心病 1、急性心肌梗死 Myocardial Infarction 2、非梗死性心肌缺血 myocardial ischemia 3、心室重构 my

11、ocardial remodel,2008.11.11,12,西安交通大学医学院第二附属医院,二、心肌疾病 1、扩张型心肌病 Dilated Cardiomyopathy (DCM) 2、肥厚型心肌病 Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM) 3、致心律失常性右心室发育不良ARVC（Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy) ARVD (“Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia”),病 因,2008.11.11,13,西安交通大学医学院第二附属医院,三、心脏瓣膜病 va

12、lvic cardiac disease 四、原发性电生理异常 Electrophysiological abnormal 1、Long QT Syndrome 2、Brugada Syndrome.,病 因,2008.11.11,14,西安交通大学医学院第二附属医院,Long QT Syndrome in a 16-year-old girl QT=520 ms; Atrial Tachycardia with 2:1 AV conduction,2008.11.11,15,西安交通大学医学院第二附属医院,Brugada Syndrome (Typical ST-T abnormality

13、V1-V2),2008.11.11,16,西安交通大学医学院第二附属医院,Ventricular Fibrillation,Coronary Artery Disease,Dilated Cardiomyopathy,Hypertrophic Cardiomyopathy,Viral Myocarditis,Channelopathy: LQTS,Brugada,Commotio Cordis,Wolf-Parkinson- White Syndrome,Valvular Heart Disease,Electrocution,Drugs,Sudden Infant Death Syndrom

14、e,2008.11.11,17,西安交通大学医学院第二附属医院,触 发 机 制,一、心肌一过性缺血与再灌注 二、自主神经系统功能紊乱 三、代谢、药物和机械因素 四、血流动力学紊乱 五、电触发作用,2008.11.11,18,西安交通大学医学院第二附属医院,危险分层及预测,危险分层依据:基础心血管疾病；人口统计学变量、遗传学及各人史/家族史；临床表现、心电图、超声心动图及电生理检查；其他危险因素。 1、LVEF 2、复杂室性异位激动 3、可诱发的持续性单形性VT 4、自主神经功能紊乱,2008.11.11,19,西安交通大学医学院第二附属医院,预 防,一级预防：未发生过心脏骤停的高危人群 重 点

15、：可能引起SCD的心律失常 目 的：降低SCD的发生率 关 键：高危人群的认定,2008.11.11,20,西安交通大学医学院第二附属医院,一 级 预 防 primary prevention for patients at risk,高危人群： （一）心肌梗死后人群：Prior Myocardial Infarction:EF、VA 抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs ： beta blockers, Amiodarone 其他药物:ACEI,ASP, Statins 心肌血运重建 Revascularization：PCI,CABG 植入式心脏复律除颤器 Implant

16、ableCardioverter-Debrillators（ICD）,2008.11.11,21,西安交通大学医学院第二附属医院,Antiarrhythmic Drugs Beta Blockers: Effectively suppress ventricular ectopic beats is more pro-arrhythmic than amiodarone, no survival benefit clearly shown,Primary Prevention,Non-antiarrhythmic Drugs Electrolytes: magnesium and potass

17、ium administration can favorably influence the electrical substrate involved in VA; are especially useful in setting of hypomagnesemia and hypokalemia ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers and aldosterone blockers can improve the myocardial substrate through reverse remodeling and thus reduc

18、e incidence of SCD Antithrombotic and antiplatelet agents: may reduce SCD by reducing coronary thrombosis Statins: have been shown to reduce life-threatening VA in high-risk patients with electrical instabilityhave anti-arrhythmic properties, but conflicting data exist for the prevention of SCD,Prim

19、ary Prevention,2008.11.11,23,西安交通大学医学院第二附属医院,四类心血管保护性药物的累积效果,如果同时使用四种心血管保护性药物治疗，累计减少相对风险70%，而绝对风险从20降低至5.9%。心血管事件=心血管原因死亡、非致命性心梗、非致命性卒中。,2008.11.11,24,西安交通大学医学院第二附属医院,一 级 预 防 Primary Prevention of SCD,高危人群： （二）心肌病 Cardiomyopathy：VT ACE inhibitors (ACEI)、beta blockers、Amiodarone 植入式心脏复律除颤器 Implantabl

20、e Cardioverter-Debrillators（ICD） 心脏移植 heart transplant (三)遗传性心脏病 Genetic Arrhythmia Syndromes : Long QT Syndrome、 ARVD、 Brugada Syndrome :ICD?,2008.11.11,25,西安交通大学医学院第二附属医院,植入式心律转复除颤器 Implantable Cardiovision Defibrillator,2008.11.11,26,西安交通大学医学院第二附属医院,单线圈导线,双线圈导线,机壳(A) 右室(B),机壳(A) +上腔静脉(X) 右室(B),IC

21、D,放电方向A(X)B BA(X),2008.11.11,27,西安交通大学医学院第二附属医院,2008.11.11,28,西安交通大学医学院第二附属医院,MADIT-II(Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial-II)系一个前瞻性、随机的多中心研究，目的是为了评价心肌梗塞后左室功能减退的患者预防性植入ICD对生存率的影响。有76个医疗中心（美国71个，欧洲5个），1232余例患者参加，平均随访20月，开始于1997年7月，由于ICD能明显降低心脏性猝死幸存者死亡率而提前于2001年11月结束。 实验的入选患者为心肌梗死4

22、周，LVEF30，年龄21岁，两组进行比较，一组为心肌梗死后通常的药物治疗（490例），另一组为ICD药物治疗 （742例），结果ICD组降低31总死亡率，明显的改善此类患者的生存率，显示ICD在一级预防中的积极作用。,MADIT-II 试验,2008.11.11,29,西安交通大学医学院第二附属医院,多中心非持续性心动过速试验共85个医疗中心（美国，加拿大）参加，均为冠心病伴无症状的非持续性室速患者，左室EF0.40。共有2202例患者进入试验，最后有704例进入随机分组，351例接受电生理指导下的抗心律失常治疗。其中，158例（45）采用抗心律失常药物（I类药26，胺碘酮10，索他洛尔9）

23、。161例接受ICD治疗（46）。平均随访39个月，5年总死亡率药物组55，ICD组24。心脏骤停或心律失常致死的5年死亡率前者37，后者9P0.001）。 结论：冠心病无症状的非持续性室速，EF0.40，电生理检查可诱发持续性室速患者，ICD可明显降低心脏骤停或心律失常死亡率及总死亡率；电生理指导的抗心律失常药物，不能改善生存率。,MUSTT：Multicenter Unsustainned Tachycardia Trial,2008.11.11,30,西安交通大学医学院第二附属医院,级 预 防 secondary prevention for those patients who hav

24、e already experienced an event,二级预防：发生过心脏骤停的幸存者。 目 的：预防致命性心律失常或心脏骤停复发。 危险时间：心脏事件后的前6-8个月内。,2008.11.11,31,西安交通大学医学院第二附属医院,Secondary Prevention,ICD :Use of Implantable Cardioverter-Debrillator Antiarrhythmic Drugs（ Amiodarone and Sotalol） Ablation、Drug Therapy (Beta Blockers) 、Revascularization for Ar

25、rhythmia Management、Antiarrhythmic Surgery。,心脏骤停与复苏,2008.11.11,33,西安交通大学医学院第二附属医院,心脏骤停(cardiac arrest),SCD的特征是心脏骤停(cardiac arrest)，心脏骤停是指心脏泵血功能的突然停止。心脏骤停导致脑和其他器官血流中断,出现意识丧失、呼吸停止，如能得到及时而有效的复苏,恢复其循环和呼吸功能,则有可能免于死亡。,2008.11.11,34,西安交通大学医学院第二附属医院,Cardiac Arrest,对心脏骤停迅速采取的一切有效抢救措施，称为“心肺脑复苏”（cardiopulmonar

26、y cerebral resuscitation, CPCR）其目的在于保护脑和心、肺等重要脏器避免出现不可逆的损伤，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,2008.11.11,35,西安交通大学医学院第二附属医院,心脏骤停的诊断 diagnosis of cardiac arrest 1.意识丧失 unconsciouness 2.大动脉搏动消失 pulseless of the large arteries 3.呼吸断续或停止 apnea 4.皮肤苍白或明显发绀 pale or apparent cyanosis of the skin,Cardiac Arrest,2008.11.11,36,

27、西安交通大学医学院第二附属医院,心脏骤停 时心电图的三种表现： 心室颤动最常见The most common one is ventricular fibrillation 缓慢性心律失常或心室停顿The second is bradycardia or sinus arrest 无脉搏性电活动较少见 pulseless,Cardiac Arrest,2008.11.11,37,西安交通大学医学院第二附属医院,Cardiac arrest Asystolic (sinus arrest, atrioventricular block) VT Ventricular fibrillation (

28、VF) Pulseless electrical activity,2008.11.11,38,西安交通大学医学院第二附属医院,迅速判断心脏骤停较早而可靠的临床表现为意识突然丧失伴以大动脉搏动消失。心脏骤停后，由于脑循环突然停止，10秒内即可出现意识丧失。呼吸停止则在心脏骤停后20-30秒出现，而瞳孔散大多于心脏骤停后30-60秒才出现，故不宜作为早期诊断的依据。听诊心音或测血压易受抢救时外界环境的影响，且会因为反复听诊或测血压而延误治疗时机。,Cardiac Arrest,2008.11.11,39,西安交通大学医学院第二附属医院,启 动 EMSS ( Emergency Medical S

29、ervice System ),尽早呼救并到达患者身旁。 尽早进行徒手CPR。 尽早进行电击除颤。 尽早进行高级生命支持。,“生存链”是提高CPR成功率的唯一途径,2008.11.11,40,西安交通大学医学院第二附属医院,American Heart Association calls “The Chain of Survival” in order to save a life,The adult chain has four links: Early access to the 9-1-1 system Early CPR by bystanders Early defibrillati

30、on with an AED by trained bystanders Early access to advanced care by the paramedics & the hospital,2008.11.11,41,西安交通大学医学院第二附属医院,FACTS ABOUT CPR,75% of all cardiac arrests happen in peoples home CPR doubles a persons chance of survival from sudden cardiac arrest. There has never been a case of HIV

31、transmitted by mouth-to-mouth CPR. CPR provides a trickle of oxygenated blood to the brain & heart & keeps these organs alive until defibrillation can shock the heart into a normal rhythm. If CPR is started within 4 minutes of collapse & defibrillation provided within 10 minutes, a person has a 40%

32、chance of survival.,2008.11.11,42,西安交通大学医学院第二附属医院,尽早开始复苏,取自1997-99 Advanced Cardiac Life Support AHA p4-2,2008.11.11,43,西安交通大学医学院第二附属医院,KNOW WHAT TO DO IT CAN BE AS EASY AS A- B- C,A - AIRWAY Place victim flat on his/her back on a hard surface. Shake victims shoulders and shout “are you okay?“ If no

33、 response, call 120 then: Head-tilt/chin-lift -open victims airway by tilting head back with one hand while lifting up chin with your other hand,2008.11.11,44,西安交通大学医学院第二附属医院,KNOW WHAT TO DO IT CAN BE AS EASY AS A- B- C,B - BREATHING Position your cheek close to victims nose and mouth, look toward v

34、ictims chest Look, listen, & feel for breathing (5-10 seconds) If not breathing, pinch victims nose closed & give 2 full breaths into victims mouth If breaths wont go in, reposition head & try again. If still blocked, perform abdominal thrusts (Heimlich maneuver),2008.11.11,45,西安交通大学医学院第二附属医院,KNOW W

35、HAT TO DO IT CAN BE AS EASY AS A- B- C,B - BREATHING Position your cheek close to victims nose and mouth, look toward victims chest Look, listen, & feel for breathing (5-10 seconds) If not breathing, pinch victims nose closed & give 2 full breaths into victims mouth If breaths wont go in, reposition

36、 head & try again. If still blocked, perform abdominal thrusts (Heimlich maneuver),2008.11.11,46,西安交通大学医学院第二附属医院,C - CIRCULATION Check for carotid pulse by feeling for 5-10 seconds at side of victims neck If there is a pulse, but victim is not breathing, give Rescue Breathing at rate of 1 breath eve

37、ry 5 seconds Check for return of pulse every minute,KNOW WHAT TO DO IT CAN BE AS EASY AS A- B- C,2008.11.11,47,西安交通大学医学院第二附属医院,C - CIRCULATION If no pulse, begin chest compressions as follows: Place heel of one hand on lower part of victims sternum. With your other hand directly on top of first hand

38、, depress sternum 1.5 to 2 inches Perform 30 compressions to every 2 breaths,KNOW WHAT TO DO IT CAN BE AS EASY AS A- B- C,2008.11.11,48,西安交通大学医学院第二附属医院,2008.11.11,49,西安交通大学医学院第二附属医院,Defibrillation,心室颤动最有效的治疗方法是非同步直流电击除颤。电击除颤的方法：将电极板分别置于胸骨右缘第二肋间和心尖部，或分别置于左胸前后。电击除颤所用电能360J。有研究已表明，200J的双相波除颤能量是安全和有效的。电

39、击除颤前可先静脉注入胺碘酮300mg或利多卡因50-100mg，以提高致颤阈值和成功率；如心室颤动为细颤，应立即静脉注射肾上腺素1mg，使之变为粗颤再行除颤，则易于奏效。,2008.11.11,50,西安交通大学医学院第二附属医院,0 mins,2 mins,10 mins,Time from Collapse,Likelihood of success with defibrillation,90%,80%,20%,2 8 year old man who died suddenly while wearing a cardiac monitor,Ventricular Tachycardi

40、a,Normal Rhythm,Ventricular Fibrillation,2008.11.11,51,西安交通大学医学院第二附属医院,2008.11.11,52,西安交通大学医学院第二附属医院,2008.11.11,53,西安交通大学医学院第二附属医院,找出并处理一些较常见及可逆转的成因,包括6H及6T。 6H是指: 缺氧(Hypoxia)、 低血容量(Hypovolaemia)、 酸中毒(Hydrogen ions)、 血钾过高或过低(Hyper/Hypokalaemia)、 低温症(Hypothermia)及 低血糖(Hypoglycaemia)。 6T是指: 药物过量或毒素(To

41、xins)、 张力性气胸(Tension pneumothorax)、 心包填塞(Tamponade-cardiac)、 心肌梗死(Thrombosis-cardiac)、 肺栓塞(Thrombosis-pulmonary) 创伤(Trauma)。,2008.11.11,54,西安交通大学医学院第二附属医院,2008.11.11,55,西安交通大学医学院第二附属医院,The Automatic External Defibrillator (AED),The Solution to out of hospital Cardiac Arrest is shocking,2008.11.11,56

42、,西安交通大学医学院第二附属医院,Even With Successful CPR, Most Wont Survive Without ACLS,ACLS (Advanced Cardiac Life Support) ACLS includes defibrillation, oxygen, drug therapy,2008.11.11,57,西安交通大学医学院第二附属医院,2008.11.11,58,西安交通大学医学院第二附属医院,CPR步骤,国际标准化分三期九步： 三期：1.基础生命支持（Basic life support BLS）即现场抢救，主要就地进行人工呼吸和心脏按压，以达到

43、BLS。 2.进一步生命支持（Advanced life support ALS）即药物和机械复苏。 3.长时间生命支持(Prolonged life support PLS )即脑复苏和复苏后处理，主要是保护脑细胞和治疗因缺氧而引起的大脑细胞损害，以及其他方面处理。,2008.11.11,59,西安交通大学医学院第二附属医院,九步：A （airway）呼吸道通畅 B（breathing）呼吸，人工呼吸 C（circulation）循环（建立人工循环） D（drugs）药物的应用 E（ECG）心电图检查 F（fibrillation）室颤处理 G（gauge）全面估价病人 H（hypother

44、mia）低温 I（intensive）加强治疗 即BLS（A、B、C）ALS （D、E、F、G、H）PLSICU,2008.11.11,60,西安交通大学医学院第二附属医院,What can we do about it ?,1.Prevention through screening 2.More lives will be saved by : instituting better early response systems increasing the rates of bystander CPR decreasing the time to defibrillation 3. pro

45、mise offered by : new techniques new drugs,2008.11.11,61,西安交通大学医学院第二附属医院,心源性休克,2008.11.11,62,西安交通大学医学院第二附属医院,休克是机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以血压降低和血流动力学紊乱为主要表现、以微循环灌注不足和器官功能障碍为本质特征的临床综合征。,2008.11.11,63,西安交通大学医学院第二附属医院,休 克,一、按休克的原因分类1.低血容量性休克 :大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shock）, 失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往

46、是在快速、大量失血而又得不到及时补充的情况下发生的。2.感染性休克: 严重感染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称内毒素性休克（endotoxin shock）或中毒性休克。感染性休克常伴有败血症，故又称败血症性休克（septic shock）。3.心源性休克 :大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等常可导致心源性休克（cardiogenic shock）。4.过敏性休克: 给某些有过敏体质的人注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗时可引起过敏性休克（anaphylactic shock）。5.神经源性休克 :剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等

47、可引起神经源性休克（neurogenic shock）。,2008.11.11,64,西安交通大学医学院第二附属医院,按休克发生的始动环节分类 1. 低血容量性休克（hypovolemic shock）的始动发病环节是血容量减少。快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严重腹泻或呕吐等情况所引起的大量体液丧失都可使血容量急剧减少而导致低血容量性休克。 2. 心源性休克（cardiogenic shock）的始动发病环节是心输出量的急剧减少，常见于大范围心肌梗塞、也可由严重的心肌弥漫性病变如急性心肌炎、严重的心律失常如过度的心动过速、心包填塞等所引起。 3. 血管源性休克（vaso

48、genic shock）的始动发病环节是外周血管（主要是微小血管）扩张所致的血管容量扩大。属此者有过敏性休克和神经源性休克等。此时血容量和心泵功能可能正常，但由于广泛的小血管扩张和血管床扩大，大量血液淤积在外周微血管中而使回心血量减少。,2008.11.11,65,西安交通大学医学院第二附属医院,按休克时血液的动力学的特点分类1.低排高阻型休克 亦称低动力型休克（hypodynamic shock），其血液动力学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克（cold shock）”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性

49、和大多数感染性休克均属本类。2.高排低阻型休克 亦称高动力型休克（hyperdynamic shock），其血液动力学特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“温性休克（warm shock）”。部分感染性休克属本类。,2008.11.11,66,西安交通大学医学院第二附属医院,心 源 性 休 克,心源性休克是指心搏出量减少而致的外周组织低灌注，以至不能满足静息 状态下各重要器官和组织的代谢需要。 血流动力学特点：低血压（SBP30min)、左室充盈压升高（来了 15mmHg）、CI降低（2.2L/(mm.min2) 临床上最多见的病因是急性的心肌梗死，“泵衰竭”（pump failure） 的严重阶段 其他原因有急性心肌炎、扩张型心肌病、重症的急性瓣膜病、严重心律失常、心包填塞、心脏创伤、室间隔穿孔、乳头肌腱索断裂、张力性气胸、肺栓塞、巨大心房粘液瘤以及心脏手术等。,