1、心脏性猝死的一级预防,哈尔滨医科大学附属二院心内科 张 烁,心脏性猝死的预防,二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防,亡羊补牢,未雨绸缪,一级预防对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防,直击猝死！（残酷的事实）,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,直击猝死！（残酷的事实）,全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁,直击猝死！（残酷的事
2、实）,直击猝死！（残酷的事实）,2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致,直击猝死！（残酷的事实）,直击猝死！（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 或 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting
3、of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,SCA的发病情况(美国),1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, C
4、ancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCA4,在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,在美国所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63% 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一 大多数SCA发生在临床确诊的心脏病
5、患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ
6、et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,中国人口基数大，每年SCA的 发病人数超过100万,！,SCA的病因,80%冠心病,15%心肌病,5% 其他*,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or con
7、genital heart disease, other causes,冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,SCA的原因,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12% 其他心脏原因,88% 心律失常,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,SCA的心律失常类型,心动过缓 17%,原发性VF 8%,尖端扭转室速 13%,单形性VT 62%,SCA已成为非常严重的公
8、众健康问题。一旦发生，存活率非常低（1%）SCA死亡的主要原因是室性心律失常,结论,40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3 （美国）,SCA 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善，可早期给予除颤治疗的地区， SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb
9、 LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,SCA的存活 = 早期除颤,SCA唯一有效的治疗是电击: - 自动体外除颤器(AED) 或 - 植入式心脏转复除颤器 (ICD) 时间是关键 除颤每耽搁1分钟存活率约下降10%,ICD是什么?,ICD是植入型心律转复除颤器的简称 植入上胸部的小型自动除颤器，随时处于待命状态当监测到致命的室性心律失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常,ICD的植入过程,首先经静脉送入一根或多根电极导线，使其头端植入心脏内膜，并将电极导线的尾端与ICD连接，然后进行除颤阈值测试，最后ICD埋置于上胸部皮下 个手术过程约需1-2小时,ICD是如何工
10、作的?,心脏突发室 性心动过速 或室颤,ICD快速识别 并发放治疗,心脏恢复 正常节律,通过 电极导线,通过 电极导线,整个过程一般仅需10秒左右,心室颤动,ICD发放电击治疗,心脏恢复正常节律,直击猝死！（残酷的事实）,2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。,如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？,发现SCA的高危患者，给予有效预防措施,SCA干预的首要环节,SCA高危因素1,2,左室射血分数（LVEF）低下 冠心病（CAD）、心梗后 心梗后伴LVEF低下 曾经发生过SCA或VT事件 有SCA家族史 扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性） 遗传
11、异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450. 2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyop
12、athy.N Engl J Med.2004;342:363-373,SCA的高危因素（一）,左室射血分数（LVEF）低下,左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24,LVEF30%的患者发生SCA的危险
13、性极高,LVEF与SCA,诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心脏研究39年的随访中, 无论在男性还是女性中CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.2,1 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevan
14、ce of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCA的相关性1,SCA危险性增加了6+ 倍,1 Yap Y,Duong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85.,不同LVEF的死亡危险性1,SCD风险中室早和左室功能不全的作用 GISSI-2 Trial,左心室功能正常的患者,Maggioni AP. Circulati
15、on. 1993;87:312-322., 10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank 0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,B,p log-rank 0.0001,0.86,No PVBs,1-10 PVBs/h,左心室功能不全的患者,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,
16、36,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR 97.5% Cl P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 ICD Therapy vs. Placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007,SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%,冠心病、心梗后,SCA的高危因素（二）,发生心肌梗死后，坏死的心肌形成瘢痕，可引发室性心动过速或心室颤动，导致心脏骤停,CAD,Post-MI与SCA,1 Myer
17、berg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24 2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683. 3 B
18、igger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation.1984;69:250-258,Post-MI占所有SCA病因的50-75%1,2,3,这些患者的SCA发生率比正常人高出4-6倍1,2,3,CAD,Post-MI与SCA,心梗后死亡率与时间的关系 在-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生
19、率1,700 位心梗后患者; 其中约95%出院后2年内长期服用-受体阻滞剂 SCD的发生情况与以往的研究结果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分发生在心梗18个月以后,1 Huikuri HV. J Am Coll Cardiol. 2003;42:652-658.,Total Mortality,Cardiac Mortality,Non-SCD,SCD,Cumulative Events (%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,Follow-Up (months),Follow-Up (months),(n = 30
20、0),(n = 283),(n = 284),(n = 292),Hazard Ratio,.98 (p = 0.92),0.52 (p = 0.07),0.50 (p = 0.02),0.62 (p = 0.09),1 Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.,MADIT-II 试验中心梗后患者在各时间段的死亡率1,Time from MI,% Mortality for Each Time Period,在心梗后的15年时间里，ICD对这些患者生存率的影响将随着时间的推移而更加显著,MADIT-II,结果肯定和证实了其他有关高风险心梗后患者临床
21、试验的结果 (MADIT, MUSTT) LV功能不全的心梗后患者是SCA高危人群，应用ICD预防性治疗能挽救生命,Post-MI伴LVEF低下,SCA的高危因素（三）,MADIT-II MI 4 周, LVEF 30%,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,除颤器组,传统组,P = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk 除颤器组 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 传统组 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0
22、.69) 3,传统治疗组2年死亡率25%,心肌梗死后LVEF30%的患者发生心脏骤停的风险更高（MADIT-II研究结果）,心肌梗死 幸存者,低EF,心脏骤停的 高危人群,+ =,Post-MI伴LVEF低下,SCA的高危因素（四）,曾经发生过SCA或VT事件,心梗后48h内曾发生VT/VF患者日后的死亡率1 (GUSTO-III Trial),1 Al-Khatib SM.Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:Results from th
23、e GUSTO-III trial.Am Heart J. 2003;145:515-521.,% Mortality,31%,24%,44%,6%,34%,29%,49%,9%,AVID试验中非ICD治疗组VT/VF患者心律失常的死亡率,心律失常死亡（）,8%,11%,18%,1 Pratt CM,Greene L.,Anderson JL.et al.Cause of death in the AVID trial.Circ J Am Heart Assoc.1998;98(suppl I):1494-1495.,SCA的高危因素（五）,有SCA家族史,有SCA家族史,近期的研究表明，SC
24、A患者的一代亲属发生SCA的危险程度比一般人群高出50%1,1 Friedlander Y,Siscovick DS,Weinmann S,et al.Family history as a risk factor for primary cardiac arrest.Circulation.1998;97:155-160,SCA的高危因素（六）,扩张型心肌病伴心衰,心衰与SCD,1 Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.,Framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡
25、率明显增加1,Age-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,Sudden Death,Overall Mortality,SCA 危险性和心力衰竭的严重程度,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,死亡类型1,Patients with
26、 mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,NYHA II/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHA IV级的患者大多死于心衰,尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Commit
27、tees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Inves
28、tigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,SCA的高危因素（七）,遗传异常,HCM （肥厚型心肌病）HCM是年轻人猝死最常见的死因SCD发生危险与左室肥厚存在直接相关性 无临床症状或症
29、状轻微但左室肥厚严重的年轻患者长期存在SCD的危险,1 Spirito P. N Engl J Med. 1997;336:775-785. 2 Maron BJ. N Engl J Med. 2000;342:365-373.,遗传异常,左室壁厚度与猝死的关系1,1 Spirito P. N Engl J Med. 2000;342:1778-1785.,左室壁厚度最大值（mm）,猝死发生率 (每1,000人/年),0,2.6,7.4,11.0,18.2,遗传异常,LQTS（长QT综合征）- 曾经发生过晕厥和SCA事件的LQTS患者在服用- 受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险，这些患者通常没
30、有心脏结构异常和左室功能障碍。- 39%的LQTS患者有家族史,1 Moss AJ. JAMA. 2003;289:2041-2044. 2 Priori SG. N Engl J Med. 2003;348:1866-1874.,服用-受体阻滞剂的LQTS患者与死亡的相关性1,1 Moss AJ. Circulation. 2000;101:616-623.,Years on Beta-Blockers,Cumulative Probability (%) or Cardiac Arrest/LQTS Related Death,0,1,2,3,4,5,40,30,20,10,0,以往发生过
31、SCA,仅有晕厥,无症状,SCA高危人群,Brugada综合征150%的Brugada综合征患者其后代也患有该疾病 有猝死家族史或晕厥史的Brugada综合征患者发生SCA的危险性非常高,1 Antzelevitch,C.et al.Brugada syndrome:1992-2002.J Am Coll Cardiol.2003;41:1665-1671.,遗传异常,1992年报告 猝死为特征，睡眠中的死亡 多见于东南亚国家 常染色体异常 心电图：V1-V3 ST段抬高，RBBB VT/VF发生率高,Brugada综合征,LVEF低下 冠心病（CAD），心梗后 心梗后伴LVEF低下 曾经发生
32、过SCA或VT事件 有SCA家族史 扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性） 遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征任何上述因素的叠加将增加SCA的危险,SCA高危因素,如何预防心脏性猝死? ICD是目前 最有效的预防 SCA的方法,2006ACC/AHA/ESC室性心律失常 和心脏性猝死预防指南,更要关注合并有以下一个或多个高危因素的病人EF很低(如小于30%)症状: 晕厥前兆或晕厥非持续性室速频发室早,一级预防的主要病人人群：冠心 / 心梗病史 + 左心功能不全 (EF40%) II, III 级心衰病人+ 左心功能不全 (EF35%),“1.5级”预防 一级预防指征中较高危的亚组病人,在中国每分钟有这样的病人死亡，他们可能是你的朋友，亲戚，老师，同事或你熟知的人 在门诊和病房，你每天都能遇到这样的病人,他们中大部分人的死亡是可以预防的 请多多关注这些高危人群,给他们一个生存的机会！,生活可以更精彩,60岁，男性；著名的政治活动家，1978年第1次心肌梗死，自1984年至2001年有3次不同程度的冠心病，心肌梗死发生，接受两次PCI手术。 2001年，Holter记录发现2秒多的135BPM短阵心动过速，电生理检查诱发出室速，EF=0.39，最终植入ICD，并继续活跃在美国的政治舞台上。,Vice President Cheney,谢谢！,
