1、心脏性猝死的一级预防 -ICD应用适应证,中国医学科学院阜外心血管病医院 华伟,直击心脏性猝死！（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a Nor
2、th American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,美国SCA的发病情况,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart an
3、d Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCA4,在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,每年450，000例 每天1200例 每小时50例 每80秒1例大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1Circulation. 2001;104:2158-2163. 2 Myerbur
4、g RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co. 3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J
5、 2002; 144: 390-6.,美国SCA的发病情况,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-7
6、79. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,中国心脏性猝死流行病调查 研究人群分布情况,盂县,克拉玛依,广州,北京,对照,国家十五攻关项目 研究结果流病调查,我国心脏性猝死的流行病学调查资料第一次得出我国的心脏性猝死发生率SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,心源性猝死,心源性猝死,心源性猝死,在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000
7、, 平均存活率仅为5%。 辨别这种高危病人，以防止心脏骤停。 ICD治疗心脏骤停，其有效性高达99%。,心源性猝死分类,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,每分钟减少成功机会7 - 10%,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏成功机会 与 时间,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟, 高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张
8、型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCA的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,发现SCA的高危患者，给予有效预防措施,SCA干预的首要环节,SCA高危因素1,2,LVEF低下 冠心病（CAD），心梗后 心梗后伴LVEF低下
9、 曾经发生过SCA或VT事件 有SCA家族史 扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性） 遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450. 2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden d
10、eath in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,不同危险人群猝死发生情况1,2,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospit
11、al cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.,300,000,200,000,100,000,0,猝死发生次数/年,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),External Defibrillator (early 1960s),Michel Mirowski, M.D.,ICD治疗,ICD,治疗的进展,1980,年,植入第一台,ICD,1985,年,FDA,批准,1987
12、,年,简单程控,1988,年,分层次治疗,1989,年,非开胸电极导线系统,1989,年,双相,ICD,系统,1993,年,胸部,ICD,系统,1993,年,单极除颤,1993-1997,小型化，寿命延长，诊断能力提高,1997,年,具有双腔起搏的,ICD,系统,全球ICD植入数量 : 1980 - 现在,1980 首例人体植入,1985 ICD通过FDA,1989 经静脉电极 双向除颤波形,1993 体积缩小,1996 激素电极 MADIT,1980,1985,1990,1995,2000 E,1999 MUSTT AT 治疗,1997/98 体积缩小 AVID CASH CIDS,1988
13、 分层次治疗,心脏性猝死的预防,二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,COMPANION,DEFINITE,SCD二级预防的临床试验,CASH CIDS AVID,与心脏骤停有关的试验,ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2
14、Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.,3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,1998 ACC/AHA ICD治疗第一类适应证(二级预防),1.永久性或者不可逆病因导致室速或室颤而引起的心脏骤停 2. 自发性持续性室速 3. 原因不明的昏厥，电生理检查能够诱发出
15、明显影响血液动力学的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受药物治疗或者药物疗法不是首选疗法。 4. 伴有冠脉疾病、既往有心肌梗死、左心功能不全的非持续性室速，及电生理检查中能够诱发出室颤或者持续性室速，I 类抗心律失常药物无效。,Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-1209.,院外存活率 1%,如何救治 99%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,一级预防,SCD的预防,References in slide notes. * MADIT II mortalit
16、y values at 20 months.,Total Mortality 15-40%; SCD accounts for 50% of the total deaths.,12 months,16 months,41.4 months,27 months,13 months,45 months,6 months,充血性心力衰竭患者猝死发生率,#,31,充血性心力衰竭患者猝死发生率,Sudden death,Sudden death,Sudden death,Class II=103,Class III=232,Class IV=27,Data from MERIT trial,ICD应用
17、指南 2002-2008,二级预防 一级预防,ACC/AHA/NASPE ICD应用指南,2002年10月,ICD适应症 I 类,1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（A）2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（B）3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（B）,AVID CASH CIDS,CIDS和AVID注册登记标准, Link研究1,1 Link MS,et al.High incidence of appropriate implantable cardioverter defibrillator th
18、erapy in patients with syncope of unknown etiology and inducible ventricular arrhythmias.J Am Coll Cardiol 1997;29;370-375,ICD适应症 I 类,4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被 I类抗心律失常药所抑制（A）5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗（C）,MADIT,AVID CIDS,ICD适应症 IIA 类 (一级预防),1.心肌梗塞1个月或冠脉重建术3个月后，伴有左室射血分数
19、（LV）30%患者（B）,MADIT-II,SCD一级预防的临床试验,MADIT MUSTT MADIT-IISCD-HeFT COMPANION DEFINITE,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MADIT-II试验,2002年3月MADIT-II试验发表 MADIT-II试验为多中心、随机、前瞻性埋藏式自动除颤器临床试验。 试验目的为观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的总死亡率。 试验于1998年1月开始，由美国71个医学中心，欧洲5个医学中心参加 ，2001年11月提前结束。,MADIT-II试验,入选病人1200例入选标准 AMI4周， 心功能不全
20、，LVEF30%, 患者无室性心动过速病史。试验方法 试验随机分为两组， 一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药 另一组为ICD治疗组。 观察ICD与对照组二者的总死亡率。,(probability of survival),0.78,0.69,0.69,(probability of survival),P=0.007,Kaplan-Meier Survival by Treatment Group,MADIT-II试验结果,总死亡率减少 31%。,DEFINITE DEFIbrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Ev
21、aluation,DEFINITE背景,美国48个医学中心参加，共入选了458例非缺血性心肌病患者试验目的为观察ICD是否有效降低非缺血性心脏病伴心功能不全的患者的总死亡率（主要终点）及心律失常死亡率（次要终点）,DEFINITE入选标准, 21岁 非缺血性心脏病 有症状的心力衰竭病史 LVEF 35% 过去6个月内有NSVT或Holter检查发现10 PVCs/h,入选标准 n=458,OMT n=229,OMT+ICD n=229,平均随访29个月,Optimize: B, ACE-I, Diuretics,DEFINITE 方案,Kaplan-Meier生存曲线：NYHA III级的患者
22、，ICD组和药物治疗组的死亡率比较,DEFINITE 结果-亚组分析,SCD-HeFT,本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中 1/3的患者接受了ICD， 1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗， 1/3患者接受安慰剂治疗。,SCD-HeFT,SCD-HeFT,显示埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗能延长心功能不全患者的寿命。 其结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%。 NIH研究显示：对于有心脏性猝死危险的患者应给于更积极的诊断和治疗。 胺碘酮并不能改善患者生存率。,ACC/AHA 2005 Guideline
23、 Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 成人心衰的诊断与管理指南 ACC/AHA2005更新版 （HRS认可）,心功能不全患者猝死一级预防,I类 9、对有缺血性心脏病符合以下条件的此类患者推荐植入ICD作一级预防减少心脏猝死从而降低总死亡率： 心梗后至少40天， LVEF=30%， 长期最佳药物治疗后纽约心功能II或III级症状， 合理预期生存期超过一年且功能良好。 （证据水平A）,心功能不全患者猝死一级预防,I类 10、对有非缺血性心肌病符合以下条件的此类患者推荐植入ICD作
24、一级预防减少心脏猝死从而降低总死亡率： LVEF=30%， 长期最佳药物治疗后纽约心功能II或III级症状 合理预期生存期超过一年且功能良好。 （证据水平B）,ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗指南2006,10心力衰竭 I类适应证： LVEF40%的室颤、血流动力学不稳定室速或伴发晕厥室速的幸存者，在最佳药物治疗基础上，若预期寿命长于1年，建议植入ICD作为猝死的二级预防治疗。（证据级别：A） 心肌梗死后40天以上，LVEF30%40%，最佳药物治疗基础上NYHA心功能级的左室功能不良患者、预期寿命长于1年，建议植入ICD作为一级预防，通过减少心脏性猝死而降低总死亡率。（证据级别：A）
25、非缺血性心肌病患者,LVEF30%35%、最佳药物治疗基础上NYHA心功能级的，预期寿命长于1年，建议植入ICD作为一级预防，通过减少心脏性猝死而降低总死亡率。（证据级别：B）,ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南,ACC/AHA/HRS 2008年 心脏节律异常器械治疗指南,I类 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。,ACC/AHA/HRS 2
26、008年 心脏节律异常器械治疗指南,4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。 NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。 心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。,充血性心力衰竭患者 ICD+CRT治疗,2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议,三腔ICD,ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南,严重
27、收缩性心力衰竭患者 心脏再同步治疗(CRT)的建议,I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者， 符合LVEF35%、 QRS时限120ms、 窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）,ICD 治疗进展: 1980 - 现在,1980 首例人体植入,1985 ICD通过FDA,1989 经静脉电极 双向除颤波形,1993 体积缩小,1996 激素电极 MADIT,1980,1985,1990,1995,2000 E,1999 MUSTT AT 治疗,1997/98 体积缩小 AVID CASH CIDS,1988 分层次治疗,美国ICD植入
28、量调查,2003年美国ICD植入量超过12万台2005年植入量达到18万台,US Implant in 2005,Total ICD and CRT-D implants = 187,000,ICD国内应用,1996年国内植入第一台经静脉ICD系统，随着ICD植入适应证指南的制定及学会的宣传教育，2002年后植入数量每年有较大增长。,国内ICD应用情况: 1991- 2001,1980,1985,1990,1995,2000 E,1992,1996,1994,1998,国内ICD植入量,1996-2001年，全国共植入208台ICD 2002-2005年，全国共植入593台ICD 从1996年国内首次植入经静脉ICD至2005年，全国共植入801台ICD。,ICD年植入量,ICD国内应用,价格因素 医疗保险 许多医生认识不足, ICD 基本用于SCD二级预防,一级预防尚未启动尽管我国SCD患者数不少，但与欧美等发达国家相比，我国ICD总的应用数量仍非常有限,中国防治心脏性猝死的工作 任重和道远,谢谢!,
