1、1,循环系统疾病病人的护理心脏瓣膜病病人的护理 （valvular heart disease）,内儿教研室,2,熟悉心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。 掌握心脏瓣膜病的临床表现特点，能对四种瓣膜病的主要临床特点进行区别。掌握心脏瓣膜病的主要护理措施及健康指导。 了解心脏瓣膜病的有关检查内容及诊断、治疗要点。,学习要求,3,心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分。心脏分为四个腔，位于上方的称为心房，下方的称为心室，心腔之间有瓣膜相隔。正常的心脏有四个瓣膜主动脉瓣，二尖瓣，肺动脉瓣和三尖瓣，这些瓣膜如同“单向阀门”，保证血液循环向着固定方向流动。瓣膜开放时血液从一个心
2、腔流入下一个心腔；瓣膜关闭时保证血流不会往回流，让血液正常地循环全身。,概述,4,心脏血流动力学示意图,心脏瓣膜病,5,当心脏瓣膜发生结构或功能改变，引起心脏的泵功能受损，即发生了心脏瓣膜病。,概述,6,概述,心脏瓣膜病 是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。 二尖瓣最常受累，约占70%；二尖瓣并主动脉瓣病变者占20-30%。,定义,7,心脏瓣膜的结构改变大致分两种狭窄和关闭不全。 狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。 关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。,概述,8,在
3、我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,概述,9,10,心脏瓣膜 平面示意图,心脏瓣膜病,11,心瓣膜和血液循环,12,风心病,风湿性心脏瓣膜病（rheumatic valvular heart disease）简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害； 主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,13,风湿热,定义：主要表现为胶原纤维、结缔组织的炎症。主要累及心脏、关节和中枢神经系
4、统等。病因及发病机理：风湿热是链球菌感染引起的变态反应，为一种自身免疫性疾病。病理：为结缔组织渗出性和增殖性炎性反应，以阿效夫(Aschoff)结节为特征，反复发作可以引起心脏瓣膜纤维化，导致慢性心瓣膜病。,14,一、二尖瓣狭窄 二、二尖瓣关闭不全 三、主动脉瓣狭窄 四、主动脉瓣关闭不全,教学内容,15,二 尖 瓣(Mirtral) 狭窄(Stenosis) 三 尖 瓣(Tricuspid) 主动脉瓣(Aortic) 肺动脉瓣(Pulmonary) 关闭不全(Incompetence) 病 变,部分专业英语词汇,心脏瓣膜,病 变,16,第一节 二尖瓣病变,二尖瓣狭窄 mitral stenos
5、is,17,二 尖 瓣 狭 窄,18,常见病因： 风湿热为最常见原因 2/3为女性 风湿热2年及以上发生 基本病变：瓣膜粘连及挛缩 可累及腱索而合并关闭不全 单纯MS占风心病25%，MS伴MI占40%，常合并主动脉病变,二尖瓣狭窄,mortal stenosis,19,正常二尖瓣瓣口面积（MVA）约为4-6cm2 ,MVA 2.0cm2以下才能引起临床相应表现。 1.5cm2为中度狭窄， 1.0cm2为重度狭窄。 风湿性心脏病二尖瓣病变主要表现为瓣叶及瓣缘呈弥漫性纤维增厚，伴有不同程度钙化沉着，瓣叶交界粘连，腱索增粗，缩短及融合，结果使二尖瓣体活动受限，瓣口面积减小。,二尖瓣狭窄,mortal
6、 stenosis,20,病理解剖： 四种形式的二尖瓣结构粘连融合：瓣膜交界处； 瓣叶游离缘；腱索； 以上部位的结合。 （如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。） 隔膜型、漏斗型,二尖瓣狭窄,21,MS的病理,二尖瓣狭窄的类型 瓣膜交界处，占30% 瓣叶游离缘，占15% 腱索，占10% 以上部位的结合，占45% 结局：二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少,22,病理分型,1）隔膜型3）漏斗型,23,瓣叶弥漫性纤维化交界处融合腱索增厚融合,MS的病理,24,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄 左房压力增高 左房增大 肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭,二 尖 瓣 狭
7、 窄,二尖瓣,病理解剖与病理生理,25,二尖瓣狭窄,mitral stenosis,病理解剖与病理生理,瓣膜交界处粘连、融合、增厚,瓣口狭窄,左房代偿期,左房失代偿期,右心受累期,左房扩大肥厚,左心房压 肺循环淤血,右心室肥厚扩大 右心室衰竭,26,二尖瓣狭窄,代偿期：无症状或仅有轻微症状 失代偿期：呼吸困难(dyspnea)咯血（haemoptysis）咳嗽(cough) 右心受累期：右心衰竭症状,症状,mortal stenosis,27,二尖瓣狭窄,望诊：二尖瓣面容 触诊：心尖部舒张期震颤 叩诊：正常 听诊：心尖部第一心音亢进开瓣音(opening snap,OS）心尖部舒张中晚期隆隆样
8、杂音右心室扩大伴TI时，有全收缩期吹风样杂音 心房颤动、右心衰竭的体征,体征,28,二尖瓣面容,29,第一心音亢进,常见于二尖瓣狭窄二尖瓣位置低心腔内压迅速上升,30,二尖瓣狭窄,心房颤动：早期常见并发症 心力衰竭：晚期常见并发症 急性肺水肿 栓塞：脑栓塞 肺部感染 感染性心内膜炎,并发症,掌握内容,31,二尖瓣狭窄,X线检查:梨形心、肺淤血征 ECG:二尖瓣型P波 超声心动图: 确诊依据 M型：城墙样改变、前后叶同向运动二维：瓣膜形态、活动度；测量瓣口面积、各房室大小彩色多普勒:射流,实验室及其他检查,32,二尖瓣狭窄X线检查 左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称
9、二尖瓣型心,风心病二狭，瓣口面积1.2cm2,33,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现,前后位胸片心影右缘扩大左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,34,风湿性心脏病MS,正常心影,35,二尖瓣狭窄 胸片后前位（前图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,36,M型见“城垛样”改变,超声心动图,37,超声心动图,鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2,38,二尖瓣狭窄,心尖部低调隆隆样舒张中晚期杂音 左心房增大（胸片或心电图显示） 超声心动图：确
10、诊依据,诊断要点,最有价值体征,39,二尖瓣狭窄,预防风湿热复发和感染性心内膜炎苄星青霉素，120万U，肌注1次/月 并发症治疗 介入和外科治疗经皮球囊二尖瓣成形术二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术,治疗要点,40,苄星青霉素,用于风湿病时预防链球菌感染，也可用于治疗对青霉素敏感细菌引起的轻、中度感染或作预防感染用（如风湿病患者预防链球菌感染）。本品不能代替青霉素用于治疗重症急性感染。 用法及用量：肌注：60万-120万次，2-4周次，临用前加注射用水适量，制成混悬液。 不良反应和注意：过敏率较高。可能影响肠内维生素族的合成。有青霉素过敏史者忌用，无过敏史者用前需用青霉素钾（钠）做过敏试验，阳性者忌
11、用。长期应用宜同时口服维生素族药物。,41,大量咯血：镇静，扩血管，利尿 急性肺水肿：同急性左心衰处理 心房颤动：控制心室率，争取复律并维持 预防栓塞：华法令 右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛,治 疗,处理并发症,42,治疗 介入和手术治疗 单纯MS 单纯MS 瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形 瓣膜弹性好 瓣膜弹性差 左心房内有血栓 合并明显MI 轻 重,二 尖 瓣 狭 窄(MS),人工瓣膜置换术,直视分离术,闭式分离术,二尖瓣球 囊成形术,43,经皮球囊二尖瓣成形术,1984年首次报告了经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PB
12、MV）的临床应用。 目前所采用的技术有两类：顺行途径技术:球囊导管经股静脉入右心房，穿过房间隔进入左心房，顺血流方向置于二尖瓣口；逆行途径技术:球囊导管经股动脉、主动脉至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。,44,何谓二尖瓣球囊扩张术？,45,经皮球囊二尖瓣成形术模式图,46,PBMV术治疗MS+肺水肿,扩张前,扩张后,47,PBMV术的优点,创伤小 痛苦少 不输血 不开胸 不全麻,恢复快 可重复 住院时间短 不需长期服用抗凝药,48,第一节 二尖瓣病变,二尖瓣关闭不全 mitral incompetence,49,多病因 包括器质性及相对性关闭不全 根据其急慢性常见原因为： 慢性 急性,二尖瓣关
13、闭不全,Mitral incompetence,50,慢性二尖瓣关闭不全 风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 老年退行性钙化 感染性心内膜炎 先天性裂缺 各种原因所致的左心室显著扩大等,二尖瓣关闭不全,Mitral incompetence,病因,chronic,51,急性二尖瓣关闭不全 常见病因： 腱索断裂 创伤性二尖瓣结构损害 心内膜炎 AMI 人工瓣膜损坏等,二尖瓣关闭不全,Mitral incompetence,病因,acute,52,二尖瓣关闭不全 （Mitral incompetence）,以瓣膜增厚变硬，卷曲缩短，腱索亦增粗、缩短为主。,53,二尖瓣狭窄,病理生理 ： 左房、左室容量负荷
14、过重 二尖瓣关闭不全 心室排血量降低,二 尖 瓣 关 闭 不 全,二尖瓣,54,二尖瓣关闭不全,mitral incompetence,纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短,二尖瓣关闭不全,左心室血液返流入左房，左房扩大,左室舒张,左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚,左室收缩,左室心肌功能衰竭 左室舒张末压和左房压明显 肺淤血,长期过渡负荷,病理解剖与病理生理,55,二尖瓣关闭不全,早期无症状 失代偿： 疲乏（fatigue）心悸（palpitation）呼吸困难（dyspnea）,症状,56,二尖瓣关闭不全,望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强 触诊：收缩期震颤 叩诊：心浊音界向左下扩大 听诊：心尖
15、部第一心音减弱全收缩期高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导,体征,57,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,58,二尖瓣关闭不全,与MS相似 感染性心内膜炎较MS多见 体循环栓塞较MS少见,并发症,59,二尖瓣关闭不全,X线检查：左房左室大、肺淤血征 ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动 超声心动图：左心房侧探及明显收缩期反流束半定量反流程度 左心室造影,实验室及其他检查,脉冲多普勒 彩色多普勒,60,影像学表现,胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小
16、。 侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。,61,MR的X线表现,62,彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束,63,二尖瓣关闭不全,心尖部典型收缩期杂音 左房左室增大（胸片或心电图显示） 超声心动图,诊断要点,64,二、慢性二尖瓣关闭不全 （一）内科治疗 1. 预防IE；风心病者预防风湿活动2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄,治疗要点,二尖瓣关闭不全,chronic,65,（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施1. 瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣
17、叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2. 人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,治疗要点,二尖瓣关闭不全,chronic,66,一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因 内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等 外科 紧急、择期或选择性手术人工瓣膜置换术或修复术,治疗要点,二尖瓣关闭不全,acute,67,第二节 主动脉瓣病变,主动脉瓣狭窄 aortic stenosis,68,主动脉瓣狭窄,69,病因 风心病 先天性畸形 二叶式主动脉瓣 先天性主狭 老年退行性钙化的主狭 其他,主动脉瓣狭窄,aort
18、ic stenosis,70,用心导管检查评价AS的程度 （正常主动脉瓣面积：24cm）,71,主动脉瓣狭窄,72,主动脉瓣狭窄所致左室肥厚,73,主动脉瓣狭窄,病理生理： 左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚 左心衰竭 AS 冠状动脉及脑动脉血流减少 心脏性猝死,74,主动脉瓣狭窄,aortic stenosis,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣叶粘连、融合,左室收缩压 跨瓣压差,左室后负荷 左室向心性肥厚左心衰,左室射血受阻 搏出量 动脉供血不足,病理解剖与病理生理,75,主动脉瓣狭窄,dyspnea （呼吸困难）syncope（晕厥） angina pectoris（心绞痛）,症状,三联症,76,主
19、动脉瓣狭窄,望诊：心尖搏动有力 触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤 叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大 听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音 细迟脉（pulse tardus）,体征,77,主动脉瓣狭窄,X线检查：正常 ECG：左心室肥厚及继发ST-T改变心律失常 超声心动图：左心室壁增厚可显示瓣膜结构测瓣口面积及跨瓣压差 左心导管术 直接测跨瓣压差,实验室及其他检查,78,X线表现,79,80,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音伴震颤 超声心动图,诊断要点,81,二尖瓣关闭不全,并发症,心律失常 猝死 心力衰竭 感染性心内膜炎 栓塞,82,主动脉瓣狭窄,内科治疗:预防
20、风湿热复发和感染性心内膜炎并发症治疗 介入和外科治疗:经皮球囊主动脉瓣成形术人工瓣膜置换术,治疗要点,83,第二节 主动脉瓣病变,主动脉瓣关闭不全 aortic incompetence,84,主动脉瓣关闭不全,85,病因及病理 包括主动脉瓣及/或主动脉根部病变。 1慢性 2急性,主动脉瓣关闭不全,aortic incompetence,86,一、chronic,1. 主动脉瓣疾病 风心病； 感染性心内膜炎； 先天性畸形； 主动脉瓣粘液样变性； 强直性脊柱炎。,2. 主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎； Marfan综合症； 强直性脊柱炎； 特发性升主动脉扩张； 严重高血压或动脉粥样硬化。,病因,
21、87,二、acute,1. 感染性心内膜炎； 2. 创伤； 3. 主动脉夹层； 4. 人工瓣膜破裂。,病因,88,二尖瓣狭窄,病理生理： 左心扩大与左心衰竭 AI 舒张期主动脉血液返流 相 对 性二尖瓣狭窄 脉 压 增 大,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣,89,主动脉瓣关闭不全,aortic incompetence,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形,有效每搏容量降低,主动脉内血液在 舒张期返流入左室,病理解剖与病理生理,左室离心性肥厚,左心衰,左室舒张末容量,90,主动脉瓣关闭不全,心悸、头部动脉搏动感 劳力性呼吸困难等左心衰竭表现 头晕、心绞痛,症状,91,主动脉瓣关闭不全,
22、望诊：心尖搏动向左下移位颈动脉搏动明显，点头运动 触诊：抬举性心尖搏动 叩诊：心浊音界向左增大 听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期 杂音Austin-Flint杂音 外周血管征：点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音,体征,92,主动脉瓣关闭不全,并发症,感染性心内膜炎 室性心律失常 心力衰竭 猝死,93,主动脉瓣关闭不全,X线检查：靴形； ECG 左心室肥厚及继发ST-T改变； 超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束； 核素检查：判断左室功能； 主动脉造影：半定量反流程度。,实验室及其他检查,94,主动脉瓣关闭不全X线检查,左心室增大 向左下增大，
23、心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全 左心室80mm,95,96,主动脉瓣关闭不全,主动脉第二听诊区典型舒张期杂音 周围血管征 超声心动图,诊断要点,97,主动脉瓣关闭不全,治疗要点,慢性： 预防感染性心内膜炎 轻中度或重度AR耐受良好者：限盐、利尿剂、血管扩张剂 重度症状严重者：瓣膜置换急性： 急诊手术、IABP,98,心脏杂音复习： 主要瓣膜杂音及其相关问题 出现时期 开关瓣 杂音性质 震颤 累及腔室 二狭 舒张期 开 隆隆样 有 左房及后 二闭 收缩期 关 吹风样 无 左室及后 主狭 收缩期 开 喷射样 无 左室及后 主闭 舒张期 关 叹气样 有
24、左室及后 ,99,四种瓣膜病特征对比,100,四种瓣膜病特征对比,101,体温过高（hyperthermia） 与风湿活动或合并感染有关。 护理措施： 1）饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化 2）休息与活动：根据有无风湿活动和并发症 3）病情观察：如体温的观察 4）对症护理：高热的护理 5）用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林,常用护理诊断/问题、措施及依据,102,潜在并发症：心力衰竭 护理措施： 1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动。 2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。,常用护
25、理诊断/问题、措施及依据,103,潜在并发症：栓塞 护理措施： 1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血栓；心房颤动；长期卧床。 2）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。 3）休息与活动：左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休息，以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。 4）栓塞的观察与处理：密切观察栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理。,常用护理诊断/问题、措施及依据,104,1有感染的危险（infection，risk for）与机体抵抗力下降有关。 2潜在并发症 心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎、猝死等。 3无能性家庭应
26、对 与家属长期照顾病人导致体力、精神、经济上负担过重有关。 4焦虑 （anxiety） 与担心疾病预后、工作、生活与前途有关 。,其他护理诊断/问题,105,健康指导,避免诱因,疾病及治疗知识宣教,预防感染,106,预后,病程长短不一 最常见的死因是心力衰竭 手术治疗可显著提高病人生活质量和存活率,107,多瓣膜病：是指同时累及2个瓣膜或以上的心瓣膜病。也称联合瓣膜病。它的表现视病变组合而异，血流动力学改变一般较单瓣膜病变严重。,多瓣膜病,108,瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联合病变,多瓣膜病,109,MS+AI：最常见组合 MS
27、+AS AS+MI：最危险组合 AI+MI 三瓣膜病变,多瓣膜病,110,各种人工心脏瓣膜,111,双叶机械瓣,112,带支架生物瓣,113,114,患者，女，34岁。心悸、气短5年，加重伴双下肢水肿1年。病人于5年前由于过劳自觉心悸、气短，休息后可缓解，未经任何治疗，能胜任一般的日常工作。近一年反复出现双下肢水肿，在当地医院用利尿药后水肿消退。近2天由于着凉，再次出现气短。水肿而来院求治。既往史：间断咳血5年。,病例分析,115,护理体检：T36.5， P 130次/min， R 20次/min， BP 16.09.3kPa。呼吸略促,口唇发绀,可见颈静脉怒张，双肺底可听到干湿性啰音，心界叩
28、诊向左扩大，心尖部可触及舒张期震颤，HR 130次/min，心律规整， 心尖部可听到舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，并听到清脆响亮的开瓣音。全腹软，无压痛，肝脏于右锁骨中线肋缘下触及3.0cm，前正中线剑突下5.0cm，脾脏未触及，双下肢中度水肿。,病例分析,116,辅助检查： 血常规WBC 10.0 l09 /L， 心电图窦性心律，心电轴右偏+120度，P波呈双峰型。 (1)请提出完整的诊断？ (2)主要的护理诊断有哪些？ (3)治疗原则有哪些？ (4)此病人健康指导的重点是什么？,病例分析,117,参考答案,（1）风湿性心脏病二尖瓣狭窄、全心衰竭。 (2)主要护理诊断为：活动无耐力，与
29、心输出量减少，冠状动脉灌注不足等有关； 有感染的危险，与长期肺瘀血、呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关。 (3)治疗原则：积极预防和控制风湿活动，减轻症状，改善心功能为内科治疗的主要原则。,118,健康指导内容,注意休息与活动：心功能不全时不宜参加运动和体力劳动，增加卧床休息时间，不宜多谈话、会客，避免情绪激动。 合理饮食：宜摄清淡富含维生素及蛋白质饮食，不宜过于饱食，心力衰竭时适当限制钠盐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。 坚持治疗：防治风湿活动，避免上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎。 加强自我护理：平时注意保暖，预防感冒，如有不适及时就医；提高病人认识疾病过程及可能出现的并发症。学会自我护理方法和防止病情发展。,119,
