1、异位妊娠,疾病查房,查房内容,基础知识回顾 病例汇报 问诊及护理查体 护理诊断 术前及术后的护理措施 问题讨论 新进展,查 房 目 标,掌握异位妊娠的定义、分类、临床表现熟悉异位妊娠的治疗，了解异位妊娠的治疗进展了解异位妊娠的相关检查能联系实际分析病例，找出患者现存和潜在的主要问题，并提出有效的护理措施,疾病概述,定义,异位妊娠：是受精卵于子宫体腔以外着床，习称宫外孕。是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的95%。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命，是一种常见妇科急症。大多数异位妊娠发生在输卵管。输卵管妊娠常在妊
2、娠810周时发生破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生。,异位妊娠宫外孕（子宫以外）,分类,输卵管妊娠（壶腹部最常见）卵巢妊娠腹腔妊娠子宫颈妊娠阔韧带妊娠 残角子宫妊娠,临床表现,停经:大多数的患者有停经史，长短不一，一般为68周，也有1/4患者无明显停经史，但阴道流血淋漓不尽. 腹痛:为最常见的症状，90%以上的病人主诉腹痛，可为隐痛、胀痛腹痛，可为隐痛、胀痛、坠痛、绞痛或撕裂样的痛，常突然发作，持续或间歇出现. 不规则阴道流血:典型出血为量少、点滴状、色暗红，持续性或间歇性少数病人有似月经量的出血，有的患者无阴道流血. 其它:内出血多者可出现贫血、肛门坠胀、头晕、昏
3、厥或休克.,体征,一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白，脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常，休克时可略低，腹腔内血液吸收时可略高，但不超过38。腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚，但腹肌紧张稍轻。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。盆腔检查：阴道内常有少量血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显。,病理结局,输卵管妊娠流产（多见于妊娠8-12周，输卵管壶腹部妊娠） 输卵管妊娠破裂（多见于妊娠6周左
4、右，输卵管狭部妊娠） 陈旧性异位妊娠 继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠，多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠，发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,陈旧性异位妊娠,输卵管妊娠流产或破裂后，很多患者会出现反
5、复内出血症状，这样很容易导致盆腔内肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。当这种情况发生时，临床上就将之称为陈旧性宫外孕。,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠破裂或流产时，胎儿已从穿孔处或伞端排出，而胎盘仍然附着于管壁或从破裂处向外生长，附着在子宫、输卵管、阔韧带、盆壁等处而形成继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带两层腹膜之间，则胚胎继续生长可发展成阔韧带妊娠或腹膜外妊娠，为腹腔妊娠的另一种类型。,辅助检查,1、HCG测定-重要诊断方法 2、妊娠试验-有助于诊断 3、超声诊断-有价值 4、阴道后穹窿穿刺-简单可靠 5、子宫内膜病理检查 6、腹腔镜检查-金标准,后穹窿穿刺 后穹窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采
6、用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。,腹腔镜检查 大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。,治疗,1.期待疗法 少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状轻而无需手术或药物治疗。 适用于： 1、疼痛轻微，出血少的女性；2、随诊可靠的女性； 3、无输卵管妊娠破裂证据的女性；4、血hCG低于1000U/L，且继续下降的女性；5、输卵管妊娠包块3cm或未探及的女性；6、无腹腔内出血的女性。在期待过程中，应注意生
7、命体征、腹痛变化，并进行B超和血hCG检测。如血hCG下降不明显或不降反升，或病情有变化，应及时改行手术治疗或药物治疗。,2.药物治疗 主要用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。 化学药物治疗：常用药物：甲氨蝶呤（MTX ）治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落，吸收用药方式：全身用药为主，也可局部用药。 中药治疗：祖国医学认为，宫外孕属血淤少腹、不通则痛的实证，主要以活血化淤、消症为治疗原则，但应注意严格掌握指征。,3.手术治疗 分为保守治疗和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。 （1）保守手术 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输
8、卵管已经切除或有明显病变者。根据受精卵着床位置及病变情况选择术式。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。 （2）根治手术 适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。,输卵管切开取胎术+输卵管切除术,病史汇报,病史汇报,姓名：xx 性别：女性 年龄：27岁 床号：05床 职业：农民 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：河南省汝阳县 文化程度：初中,住院号：0027326 入院时间2013-7-24 07:04 入院诊断：异位妊娠 资料来源：患者本人 资料可靠程度：高 入院类型：平诊 入院方式：步行 入院处置：按常规 收集时间：20
9、13-7-24 14:36,现病史,患者平素月经欠规则，周期28-45天，经期4-5天，量中等，色暗红，不伴痛经及血块，末次月经2013-5-30，性状同平时。患者于半月余前无明显诱因下出现阴道出血，量少，色暗红，无腹痛腹胀，无发热畏寒，无头痛头晕，无尿频尿急等不适，自以为月经来潮，未予重视，未就诊。半月余来患者阴道出血点滴不尽，量少，色暗红，无腹痛腹胀，头晕乏力，无畏寒发热等不适，1周前患者至当地医院就诊，查血HCG：395.8mIU/ml。B超示：“右侧附件区低回声团块，性质待定，宫外孕包快可能性大。盆腔积液。”，予“米非司酮8#口服”治疗3天后复查血HCG: 852.5mIU/ml。建议
10、进一步治疗。患者遂今至我院，为求进一步诊治，门诊拟“异位妊娠”收住入院。,既往史既往健康，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认心脑血管、肝肺肾及内分泌系统等重大疾病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认重大外伤、手术、输血史；否认药物食物过敏史；预防接种史按当地正规进行接种。 个人史出生并久居当地，否认外地久居史，初中文化，家务，个性开朗。否认疫水疫地接触史，否认工业毒物、粉尘、放射线物质接触史，不嗜烟酒，否认药物成瘾史，否认冶游史，居住环境佳。,月经史13岁初潮，每2845天来一次月经，每次持续4-5天, 2013-5-30月经周期欠规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。详见现病史描
11、述 婚育史22岁结婚，配偶体健，育有一子，体健，1-0-1-1，家庭关系和睦 家族史父母体健，有1姐1妹，均体健；否认家族性二系三代内有遗传病、传染病史及类似疾病史,查体,T 37.6、P 53次/分、R 18次/分、Bp111/72mmHg。神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肾未触及，无水肿。 专科检查1.外阴：外因已婚经产式，阴毛呈倒三角形分布2.阴道：阴道通畅，内有少量血性分泌物3.子宫颈：宫颈增厚，质软，无接触性出血，有抬举痛；4.子宫：子宫正常大小，形状规则，前位，质地中，有压痛；5.附件：有附件区增厚感，无压痛，左附件未及明显异常；
12、6.其他：双侧腹股沟淋巴结未及肿大。,辅助检查,子宫附件B超（2013年07月19日台州市立医院）：宫内未见明显孕囊，右侧附件区低回声团块(341717mm），性质待定，宫外孕包块可能性大。盆腔积液（17mm）。两卵巢未见明显异常。 血HCG（2013年07月23日台州市立医院）：852.5miu/ml。,2013-7-24（本院） 急诊HCG：998mIU/ml B超：右卵巢中等回声包块，宫颈多发纳式囊肿，盆腔积液 心电图：窦性心律，房性早搏 2013-7-27 人绒毛膜促性腺激素：302.9mIU/ml,治疗经过,7-24-07:04 因阴道不规则出血半月余入院，遵医嘱予以二级护理。 7-
13、25-12:25 术前准备完毕，送手术室。 7-25（手术日）在全麻腹腔镜下行右输卵管切除术。术中见子宫外形大小正常，表面光滑，未见明显异常结节。见右侧输卵管壶腹部有大小约33cm的增粗区，右卵巢及左附件未见明显异常。腹腔内积血约300ml。决定行右侧输卵管切除术。手术经过顺利，出血30ml，尿量200ml，尿色清，于14:50安返病房。日：全麻清醒后诉切口疼痛NRS评分2分，前夜： NRS评分疼痛1分，后夜： NRS疼痛评分1分。VIE评分4分，ADL评分65分，Braden评分19分，跌倒/坠床评分3分。查体：腹部切口敷料干洁，受压皮肤完整，切口沙袋加压8小时，腹带包扎，阴道无流血，留置尿
14、管畅，色清，鼻塞吸氧2L/分8小时，心电监护血氧饱和度监测8小时,，一级护理，禁食6小时改流质，遵医嘱予以补液对症治疗，取舒适卧位，口腔会阴护理。心电监护及血氧饱和度监测目的及注意事项，用药宣教，尿管使用注意事项，饮食宣教，留置针宣教，腹部沙袋压迫的目的，指导并协助床上翻身及下肢按摩，能掌握。 7-26 （术后第一天） 患者诉无不适，切口干洁，肛门已排气，无阴道出血，遵医嘱用药，改二级护理，半流质饮食，停尿管，自由体位。自解小便：畅，色清。 NRS疼痛评分1分，ADL评分100分，Braden评分23分，跌倒/坠床评分2分，有头晕、乏力。 7-27 患者诉无不适，切口干洁，无阴道流血。 NRS
15、疼痛评分0分，跌倒/坠床评分跌倒/坠床评分0分，无头晕、乏力。 7-29 患者诉无不适，切口干洁，无阴道流血。体温均已正常，遵医嘱办理出院。出院指导：休息与活动、饮食、个人卫生、性生活、随访时间及内容，能掌握。,十一种健康功能形态评估,1.健康观念/健康管理型态,自觉健康状况：良好 既往病史：无 家族史：无 过敏史：无 吸烟：无 饮酒：无 药物依赖/药瘾/吸毒：无 环境中危险因素：无 遵从医护计划/健康指导：住院后配合 寻求促进健康的行为：起病后未及时就诊 对疾病的认识：一点了解 护理问题：知识缺乏,2.营养/代谢型态,膳食种类：普食流质半流质 饮食习惯：无殊 食欲：一般 进食方式：正常 饮水
16、：正常 体重变化：无 咀嚼困难：无 吞咽困难：无,3.排泄形态,便尿：手术前留置导尿，术后留置导尿一天，后解小便正常,4.活动/运动型态,生活自理能力：术前能自理，术后手术创伤、吸氧、监护、留置导尿需家人帮助。2-3天恢复自理能力，ADL评分65分。 辅助用具：无 活动耐力：手术后当天较差，术后恢复好护理问题：自理能力下降,5.睡眠/休息型态,睡眠：平时每晚约8-9小时，睡眠质量好 午睡：有 1小时 辅助睡眠：无,6.认知/与感知型态,疼痛：术后当天切口疼痛，NRS疼痛评分2分，前半夜 NRS疼痛评分1分，后半夜NRS疼痛评分1分，术后第二天切口无明显疼痛 视力：正常 听力：正常 味觉：正常
17、记忆力：正常 注意力：正常 语言能力：正常 定向力：正常,7.自我概念型态,对自我的看法：自觉平时身体健康 情绪：手术时感紧张，现能坦然面对疾病,8.角色/关系型态,就业情况：农民 家庭关系：和睦 社会交往情况：正常 角色适应：尚可 经济状况：良好，能够支付医疗费用,9.性/生殖型态,性生活：正常 生育史：22岁结婚,育有1子，丈夫与儿子均体健,10.压力/应对型态,过去1年内重要生活事件：无 支持系统：好 对疾病和住院反应：接受住院，配合 治疗 家庭应对：能满足,11.价值/信念型态,宗教信仰：无,对照十一个健康功能型态，该患者存在以下护理问题,护理诊断,P1、潜在并发症 腹腔出血P2、知识
18、缺乏 缺乏对疾病相关知识的了解P3、有感染的危险 与留置尿管有关P4、有受伤的危险 术后头晕、乏力 P5、术后自理能力低下 手术创伤、术后卧床、吸氧、监护、留置导尿P6、舒适的改变 疼痛,P1、潜在并发症 腹腔出血,预期目标：住院期间无并发症发生 护理措施：1、卧床休息，避免使用腹压，保持大便通畅，注意保暖2、注意患者的主诉，观察患者的生命体征及腹部体征，皮肤的温湿度、意识状况、尿量及尿色3、遵医嘱抗炎及补液治疗4、备皮、留置导尿，做好急诊手术的准备5、做好患者及家属的心理护理,效果评价,住院期间无并发症发生,P2、知识缺乏 缺乏对疾病相关知识的了解,预期目标：在院期间对本病相关知识有所了解
19、护理措施： 1、关心病人，详细讲解疾病相关知识2、术前禁食、补液及急诊术前准备（抽急诊血、备皮、留置尿管）的目的及注意事项。3、介绍手术的必要性和安全性4、讲解药物及饮食相关知识5、告知各项检查的目的及配合,做好手术前后宣教6、指导阅读健康教育手册，观看术前宣教视频7、告知导尿管、吸氧、心电监护等目的和注意事项,效果评价,住院期间病人基本掌握本病相关知识,P3、有感染的危险 与留置尿管有关,预期目标：住院期间无感染发生 护理措施：1、妥善固定导管，并保持通畅，按规定及时更换2、鼓励病人多饮水，预防感染，每日两次会阴护理3、各项操作注意无菌原则,效果评价,住院期间未发生感染,P4、有受伤的危险
20、术后头晕、乏力,预期目标：住院期间患者无意外受伤 护理措施： 1、加强病房巡视，注意病人的主诉，家属陪伴，提供生活所需 2、告知患者及家属防跌倒、坠床的预防措施 3、术前绝对卧床休息，术后第一次下床活动前，先取半卧位静坐30秒，然后下床站立30秒 再行活动。如不能自行站立请家属搀扶活动。4、提供安全的环境,效果评价,患者住院期间未受伤,P5、术后自理能力低下 手术创伤、术后卧床、吸氧、监护、留置导尿,预期目标：卧床期间日常生活能得到满足；2天后生活能基本自理。 护理措施：1、术前卧床休息，术后多翻身，6小时后半后半卧位，术后第一天可下床活动，逐渐增加活动量2、做好各项基础护理，协助下床活动3、
21、电铃放在患者易取部位4、协助进餐5、指导家属给予生活协助,效果评价,患者卧床期间日常生活得到满足 7-27 患者生活基本能够自理,P6、舒适的改变 疼痛,预期目标： 术后2天疼痛基本缓解，能取舒适卧位 护理措施：1、评估疼痛的部位、程度、性质及伴随症状。2、观察神志、生命体征3、讲解疼痛的评分方式及缓解方法，同家属聊天4、讲解术后翻身的方式:一手固定腹部切口，一手扶住床栏，妥善放置好各导管，慢慢翻身，必要时家属协助。,效果评价,7-27 病人无明显疼痛，可取舒适体位,知识缺乏：与出院后康复知识有关,进一步提出的护理诊断,出院宣教 1、饮食宜高蛋白质,高维生素,含铁丰富、适量纤维素,如奶制品、蛋
22、、瘦肉、鱼、动物肝脏、菠菜、水果等，禁食刺激性食物。保持大便通畅。 2、劳逸结合，避免重体力劳动月。 3、保持外阴清洁，禁止性生活及盆浴2个月，来院复查正常后方可行性生活。 4、切口疤痕避免摩擦，穿着宽松、柔软的衣裤。 5、注意体温情况，注意保暖。,进一步落实的护理措施,6、生育者2-3次月经正常干净后3-7天到门诊行子宫输卵管造影。 7、出院后按医嘱定期复查HCG、B超，每周复查一次HCG,直至恢复正常。输卵管妊娠病有10%再发生率和50%-60%的不孕率，下次妊娠前检查输卵管是否通畅后再受孕，并且不要轻易终止妊娠。,讨论,1、宫腔镜或腹腔镜术后病人去枕平卧的原因 2、腹腔镜术后病人持续低流
23、量吸氧的原因 3、病人术后为什么会觉得冷,新进展,阴式手术,概念： 阴式手术顾名思义就是利用阴道这一自然腔道进行手术，其创伤小、恢复快，是妇科手术史非常悠久的一种手术方式。阴式手术包括经阴道子宫肌瘤剔除术、子宫次全切除术、全子宫切除、阴式子宫次广泛或广泛切除以及为先天性阴道无子宫患者施行阴式乙状结肠代阴道成形等系列手术。,阴式手术VS传统开腹手术有以下优势：1、女性生殖器官位于盆腔，包括子宫、输卵管及卵巢。子宫通过阴道与外界相通，由于这一独特的解剖特点，子宫的大部分手术可利用阴道这一天然孔穴进行，而免除开腹的痛苦。2、经阴道子宫切除，对盆腹腔内环境的干扰最小，术后并发症少。3、腹部无创口，相对
24、与宫腹腔镜的腹部3-4个小孔更加微创，而且不破坏器官的完整性，具有手术时间短，出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，并发症少等优点。4、术后24小时就能离床活动并进食，4-5天即可出院，老年病人尤其是心肺功能不好，有内科合并症的患者，对阴式手术的耐受性更好。5、阴式手术医疗费用低，且不需昂贵医疗器械等优点，给患者减轻了身心痛苦和经济负担。,适应症妇科阴式手术适应于子宫肌瘤、子宫肌腺症、功能性子宫出血、子宫脱垂等患者，尤其是一些肥胖、疤痕体质的患者更适合这种术式。,术后护理1、严密观察病情 病人回房后去枕平卧6h,每30min监测生命体征1次,直至平稳，认真与麻醉师作好交接班，了解术中情况以及
25、手术护士提供术中用药量和生命体征的各项参数，检查输液情况，阴道切口有无渗血，背部麻醉导管及止痛微量泵，还有引流管、尿管等固定情况，并观察患者神志、呼吸，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、分泌物吸入呼吸道;观察尿量，引流液的颜色、量，准确记录24h出入量。2、保持会阴清洁 防止术后感染,术后3天常规0.2%碘伏棉球抹洗外阴12次，操作时要注意无菌操作，注意抹洗顺序，棉球不能在会阴部来回抹洗，注意观察阴道填塞纱条拔除有无异常出血，指导病人勤换护垫、内裤。,3、术后饮食 由于创伤和失血，会出现头晕乏力、面色苍白等现象，予循序渐进饮食调理，在肠道功能恢复无发热等并发症的前提下，给予中药食疗，如党参，黄芪，红
26、枣炖鸡，淮山药，枸杞子，红枣炖鱼，以达补益气血、健脾和胃的目的，促进机体早日恢复元气而康复出院。4 、出院指导 由于医学知识缺乏,病人有不同程度的心理障碍或产生误区，对工作和生活感到茫然，尤其是夫妻生活，以为术后阴道缩短，身体的缺陷，已没有感觉，不是完整的女人，在丈夫面前自卑，产生不会有夫妻性生活的错误想法，因此，护士在患者出院前及时做好心理辅导，向病人介绍疾病知识，减轻心理负担和不必要的烦恼以及出院的口服药，工作活动，就诊生活指导，并教会其病情变化的观察，如有阴道不正常的出血，下腹疼痛等不适应及时就诊。,护理小结,根据整个查房过程，我进一步认识以下相关知识：1、进一步了解异位妊娠的相关知识 2、进一步了解阴式手术的相关知识,谢谢观赏,
