1、应激性溃疡防治建议 机理 预防 治疗,应激性溃疡(SU)的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物 药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力 生活压力 政治经济 文化道德,温度变化 剧烈振动 不良照明 活动限制,疲劳疼痛 严重疾病 细菌病毒 寄生虫等,重大打击 环境改变 人际不和 情绪变化,应激源 （生物、理化、心理、社会性刺激）大脑,肾上腺髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,垂体,前叶,后叶,支气管扩张 心肌收缩 心率血压 扩瞳、出汗 代谢耗氧 糖原分解,皮肤 肾脏 周围血管 苍白 肾素分泌 血管收缩 发冷 血管紧张素 血压,ACTH
2、,肾上腺皮质,盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收,糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘脑,SU的同义词,急性胃粘膜病变急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡,临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、中风严重创伤、大手术感染、休克多脏器功能不全严重心理应激,SU上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率(%),手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭,3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0,SU的发病机制,胃粘膜防御机制削弱胃粘膜损伤因素作用增强,SU的发病机制 神经内分泌失
3、调,神经中枢： 下丘脑、室旁核、边缘系统神经介质： TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺等传导途径： 植物神经系统 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴,SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱,黏膜下微循环障碍粘液屏障功能异常上皮屏障功能异常粘膜上皮更新异常,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,H+,中和,H+,pH1 or 2,pH7.4,HCO3,胃粘液 粘膜屏障,SU的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强,胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用,颅脑手术前后胃内pH的变化,（为手术中，与术前比 P0.05， P0.01，n=10）,长海医院，李兆申等，1999,脑手术患者围手术期胃酸的
4、 动态变化(n=10,xs),平均pH pH4时间百分率(%)术中 3.30.4 63.020.1 术前 2.10.7* 98.318.4* 术后 0.80.2* 99.837.6* *P0.05，*P0.01，和术后pH比较；P0.05，和术前pH比较,李兆申等，解放军医学，1999,SU临床特点,病情愈重，发病率越高一旦发病，死亡率很高发病时间集中在3-5天内无明显前驱症状主要临床表现：出血、休克,SU的内镜特点,病变部位：胃体部最多可见于十二指肠、食管、空肠病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可,各部位的SU,应激性溃疡的诊断,有应激史原发病后2周内发生上消化道出血内
5、镜检查有糜烂、溃疡等病变,SU诊断成立,SU的预防措施,处理原发疾病胃肠道的监护询问溃疡病史重点高危人群,易发生SU的高危人群,高龄（65岁）严重创伤休克败血症严重黄疸多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气,加强胃肠道监护,胃管内胃液pH检测 胃管内胃液、粪便隐血,预防重点,高危人群 有溃疡病史先作内镜检查 PPI 预防,药物预防,抗酸与抑酸 保护胃粘膜 改善微循环,抑酸剂在防治SU中的应用,抑酸剂 质子泵抑制剂H2受体阻滞剂 应用原则 早期、维持 保持胃内pH4.0,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. S
6、urgery 1980;88(1):59,例数 上消化道出血发生率(%)pH 4.039例 55 077例 18 0,不同抑酸剂的作用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,奥美拉唑,不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较,Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16,应激大鼠经不同治疗后GMBF、 PD、pH及溃疡指数(UI),GMBF PD pH UI正常对照组 3.960.51 49.3515.94 3.440.66 生理盐水组 2.010.56* 35.511.71* 2.680.41* 15.310.4
7、7 洛 赛 克 组 5.750.59* 56.0112.12* 6.650.51* 2.710.51* 西咪替丁组 3.160.43* 47.5118.10* 4.310.74* 6.150.34* 雷尼替丁组 3.210.44* 50.6313.55* 5.080.61* 4.860.71* 法莫替丁组 4.630.41* 56.4111.61* 5.870.75* 4.250.56* p0.05 * p0.01,李兆申，内镜 1992;9:33-35,应激大鼠经不同治疗后胃酸 分泌量及溃疡指数,剂量 6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数 奥美拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.
8、01* 雷尼替丁 30 mg/kg 0.080.05* 46.57.8* 奥曲肽 125 mg/kg 0.090.04* 20.35.17* 米索前列醇 100 aeg/kg 0.230.07 59.56.1 氢氧化铝 800 mg/kg 0.180.07 78.67.1 硫糖铝 800 mg/kg 0.220.07 26.54.1* 安慰剂 0.220.09 80.55.1* 与安慰剂组相比p0.05,Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152,H2RA对颅脑手术患者72小时 胃内pH的影响,李兆申等，中华消化杂志，1999;19(4):278,*
9、,*,*,*+,+,+,+,*+,*+,*+,+,+,+,*+,*+,+,术后,8,16,24,32,40,48,56,64,时间 (h),N=10,颅脑手术后洛赛克对胃内pH影响,洛赛克对ICU患者胃内pH影响,12小时,24小时,(P0.05),0 1 2 3 4 5 6 7 平均pH值,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,40 mg iv 80 mg iv 8 mg / hVD,pH 6 (P0.05),小时,小时,pH 4 (P0.05),平均pH值,24小时内维持时间,Laterre PF et al.Crit Care Med 2001;29,洛赛克
10、预防颅脑手术后患者 SUB发生情况,对照组 (n=10),治疗组 (n=10),大便隐血试验阳性 黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样 呕血 治疗需输血,2 1 2 1,李兆申等，解放军医学，1999,1 0 0 0,洛赛克预防呼吸衰竭 并发上消化道出血,例数 疗效(%) 作者 疾病 治疗组 对照组 上 腹 痛 反 酸 因出血死亡治疗 对照 治疗 对照 治疗 对照丁爱秀 肺心、呼衰 38 22 0 40.9 0 59.1 0 18.2 裘雨林 肺心、应激性溃疡 22 20* 60 90.9* * 西咪替丁对照组,洛赛克预防脑血管疾病 并发上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗
11、组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 5 20 63 33 张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2 王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30* 西咪替丁对照组,PPI(洛赛克)用于SU预防的 作用优势,起效迅速 维持时间长，维持平稳 给药方便，不产生耐药性,洛赛克和雷尼替丁24小时内pH4的时间百分比,洛赛克 80mg od.:78.9 % 雷尼替丁200 mg/ 24小时持续滴注 :49.4 % ( 对比 洛赛克 p = 0.04 )雷尼替丁每6小时50 mg重复推
12、注:39.8 % ( 对比 洛赛克 p = 0.03 ),Geus et al. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:451-457,42小时内最后24小时中控制pH在阈值以上的时间,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,0,1,2,3,4,5,6,7,pH (0.2 单位),时间百分比,奥美拉唑快滴注,雷尼替丁重复推注,雷尼替丁持续滴注,Geus et al. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:451-457,24小时内胃内pH值时间分布情况,ICU患者预防效果比较,例数 剂量 SUB 肺炎
13、平均pH pH4 (%) (%) (%)奥美拉唑 35 40mg/d 6 2 5.81.2 11.6 雷尼替丁 32 150mg/d 31 14 5.21.0 28洛赛克防治SUB较雷尼替丁：更加安全、有效,Levy MJ et al.Dig Dis Sci 1997;42:1255,应用制酸剂后肺炎发生率比较,肺炎发生率抑酸剂组 11.4% 硫糖铝 15.4%,p0.05,Cook DJ et al.,粘膜保护剂,硫糖铝 前列腺素E 其它,支持疗法,鼓励早期进食 有低蛋白血症应及时补充与调整,SU并发消化道出血的治疗,维持有效血容量（输血、补液） 迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续
14、用抗溃疡药， 疗程4-6周,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,不同pH下血小板的聚集率,Green FW, et al, 1978,血小板聚集率 (%),0,13,24,77,0,20,40,60,80,100,7.3,6.8,6.1,5.9,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓pH = 4 时活性明显降低pH 6 时活性完全丧
15、失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,在酸性环境中胃蛋白酶增强 血小板解聚,0,10,20,30,40,50,60,70,80,pH 7.3,pH 4.8,血小板解聚率(%),*,胃蛋白酶,将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想,对照,抑制胃酸治疗上消化道出血,使胃内pH持续维持在6以上,恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效,洛赛克止血疗效显著,* 雷尼替丁组未能止血的17位病人，改用洛赛克治疗后， 13位病人出血停止,Brunner G. et
16、al, Digestion, 1990,洛赛克治疗脑血管疾病并发SUB,作者 疾病 例数 有效率 (%)治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 30 78.9 阎复兴等 脑出血 20 17* 60 41 赵建国等 卒中 86 97.7 宋健民等 脑出血 21 15* 86 53 王正银等 卒中 30 30* 100 86.7* 对照组：西咪替丁,预 后,原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症,小 结,在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生 SUB的发生，加重了病情的发展 防止出现SUB,首先要预防SU 胃内pH4,可预防SU的发生 胃内pH6,可治疗SUB 洛赛克是防治SU的最佳药物,
