1、2018/10/22,1,尘肺病概述及X线胸片阅读 王晨刚,2018/10/22,2,概念,1、职业病定义：职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过一定限度时，人体不能代偿其所造成的功能性或器质性病理改变，出现相应的临床征象，并影响劳动能力，这类疾病通称为职业病。,2018/10/22,3,职业病目录,1、尘肺 13种 2、职业性放射性疾病11种 3、职业中毒 56种 4、物理因素所致职业病 5种 5、生物因素所致职业病 3种 6、职业性皮肤病 8种 7、职业性眼病 3种 8、职业性耳鼻喉口腔病 3种 9、职业性肿瘤 8种 10、其他职业病 5种共十大类115种,2018/10/22,4,pn
2、eumoconiosis,2、尘肺定义：是长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。 生产性粉尘是指在生产活动中产生的能够长时间漂浮于生产环境中的固体微粒，其粒径多在0.110m，它是污染作业环境、损害劳动者健康的重要职业性有害因素。,2018/10/22,5,尘粒的空气动力学直径,直径10m， 15m大多数在 上呼吸道被阻留。 直径5m，称呼吸性粉尘（ 致病因素）。,2018/10/22,6,人体对粉尘的防御与清除：,人体对粉尘的防御与清除： 鼻腔、喉、气管支气管树的阻留作用； 呼吸道上皮黏液纤毛系统的纤毛运动； 肺泡巨噬细胞的吞噬作用 。,2018/10/22,9,尘
3、肺病的临床表现症 状（1）,咳嗽 常见症状，合并感染时加重 喀痰 常见症状，咳嗽很少的情况下也会有咳痰，是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的，感染时加重 胸痛 以矽肺和石棉肺病人较多见 纤维化病变的牵扯作用，特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚，藏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等 呼吸困难 固有症状，与纤维化病变程度相关 有效呼吸面积减少 通气/血流比例失调 肺心病,2018/10/22,10,尘肺病的临床表现症 状（2）,咯血 少见 机械刺激致粘膜损伤大团块融解，血管损伤合并肺结核 其它 可有程度不同的全身症状，常见的有消化功能减弱，胃纳差，腹胀，大便秘结等。,2018/10/22,11,尘肺病的
4、临床表现体 征,早期尘肺病人一般无体征，晚期则可有不同的体征 听诊呼吸音增粗、干性罗音或湿性罗音，有喘息性 支气管炎时可听到喘鸣音。阳性体征主要是并发症所致： 肺气肿体征：桶状胸、肋间隙变宽，叩诊胸部呈鼓音， 呼吸音变低，语音减弱 肺心病体征：广泛的胸膜增厚也是呼吸音减低的常 见原因。合并肺心病心衰者可见心衰的各种临床表现，缺氧、粘膜发绀、颈静脉充盈怒胀、下肢水肿、 肝脏肿大等,2018/10/22,12,尘肺病的临床表现实验室检查,常规检查：血常规 痰菌培养 痰结核菌肺功能检查：有重要意义 评定病情 劳动能力评定关键是质量控制生化、免疫学指标：研究很多，实用很少血铜蓝蛋白：一种糖蛋白，具有氧
5、化酶功能，在矽肺病人的血清中可见到铜蓝蛋白增高，也见到在抗纤维化治疗后有降低，但其正常值仍不能确定，临床的确切意义也不清楚,2018/10/22,13,基本病理改变,矽结节形成和弥漫性纤维化，矽结节是矽肺的特征性改变。典型的矽结节是多层排列的胶原纤维构成，内含闭塞小血管或小支气管，断面似洋葱头状。,2018/10/22,14,尘肺病的X射线表现,病理过程包括： 巨噬细胞性肺泡炎尘细胞性肉芽肿粉尘性肺组织纤维化在胸片上形成类圆形和不规则形小阴影以及大阴影和胸膜斑,2018/10/22,15,小阴影：,定义：在X线胸片上，直径或宽度10mm的阴影 分类：类圆形小阴影、不规则形小阴影 出现部位：首先
6、出现于两肺中下肺区 病理基础：病理改变在X线胸片上的反映 意义：尘肺X线诊断的重要依据,2018/10/22,16,类圆形小阴影,定义：在X胸片上形态呈圆形或近似圆形，边缘整齐或不整齐，直径3mm。,2018/10/22,17,圆形小阴影、图例,2018/10/22,18,不规则形小阴影,定义：在X胸片上出现的粗细、长短、形态不一，直径3mm。,2018/10/22,19,不规则形小阴影、图例,2018/10/22,20,大阴影图例,大阴影,2018/10/22,21,2018/10/22,22,胸膜斑：,指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性钙化胸膜斑块。,201
7、8/10/22,23,2018/10/22,24,记录方法,阅读胸片时应记录小阴影的形态和密集度。 胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如：p/p、s/s等； 胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面，次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：p/q、s/p、q/t等。,2018/10/22,25,小 阴 影 密 集 度（1）,定 义：指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用 分 级:采用四大级和十二小级，0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限。1级：有一定量的小阴影。2
8、级：有多量的小阴影。3级：有很多量的小阴影。,2018/10/22,26,密集度分级,0级,一级,二级,三级,0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+,小阴影密集度（2）,小阴影密集度是一个连续的渐变的过程，为客观地反映这种改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即0-，0/0，0/1；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3，目的在于提供更多的信息，更细致地反映病变情况，进行流行病学研究和医学监控,2018/10/22,27,诊断注意：,（3）判定肺区是否有小阴影：要求小阴影分布至少占该肺区面积的三分之二。
9、（4）小阴影分布范围是1级密集度(含1级) 小阴影的肺区数。 （5）总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。,2018/10/22,28,2018/10/22,29,2018/10/22,30,2018/10/22,31,2018/10/22,32,2018/10/22,33,2018/10/22,34,2018/10/22,35,X线胸片尘肺分期GBZ70-2009,观察对象不能肯定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者,2018/10/22,36,2018/10/22,37,2018/10/22,38,我国尘肺病诊断标准的回顾,1963标准 1986标准 GB
10、 5906-86 2002标准 GBZ 702002 2009标准 GBZ 702009 201X标准 GBZ 70201X,2018/10/22,39,2009标准VS 2002标准,增加观察对象； 在X射线胸片表现分期中删除“无尘肺”，包括删除“无尘肺0”和“无尘肺0+”； 在X射线胸片表现分期中删除I+ 、II+、III+； 将原标准II+中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够诊断为III者改为：有总体密集度3级的小阴影分布范围超过4个肺区，并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期尘肺。,2018/10/22,40,201X标准修订,为什么要修订？ 1、数字化摄影设备和技术的进展 2、疑似职业
11、病的困扰 DR的应用势在必行 放射技术、设备的进展和普及 DR的优势-程序控制，易操作，缩短检查时间，胸片质量稳定。 DR技术可以拍出和高千伏完全可比的胸片（高千伏胸片仍是金标准）,2018/10/22,41,201X标准修订的目的和内容,目的： 1、DR胸片用于尘肺病的诊断 2、解决观察对象问题 修订内容： 1、增加“术语和定义” 2、删除“观察对象” 3、增加接触石棉粉尘出现胸膜病变分期,2018/10/22,42,201X标准修订的目的和内容,4、增加DR胸片膈下光密度要求5、增加“数字X线摄影（DR）的技术要求6、补充DR标准片或替换原不太理想的标准片。,2018/10/22,43,诊
12、 断 原 则,2018/10/22,44,诊 断 原 则根 据,根据：可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查资料（病因学诊断） 根据是推理或论断的前提，没有根据的诊断当然是错误的 接触史：接尘的时间长短、工厂或工种变化情况 现场劳动卫生学调查资料：接触粉尘的性质、浓度、分散度；场所的通风防尘及个体防护情况；劳动组织安排等 接触粉尘的化学性质：是否具有致病性（致肺纤维化） 个体累计暴露剂量（接触粉尘时间粉尘浓度）：评价发生尘肺病的可能性,2018/10/22,45,诊 断 原 则主要依据,主要依据以技术质量合格的X射线后前位胸片表现 技术质量合格：标准附录C (规范性附录)胸片质量与质量 评
13、定胸片质量分四级：初诊胸片质量必须达到二级或一级，三 级胸片在初诊病例中则是不合格的。复诊病例胸片质量必须达到 三级或以上。四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据，无论初诊或 复诊 必须按附录E对摄片条件的要求进行摄片； 必须是高千伏的胸片； 必须是后前位胸片，其它任何形式的胸部摄影都不能作为尘肺病诊断的依据。,2018/10/22,46,诊 断 原 则 参 考,参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况 连续性的健康监护资料和胸片资料，可以提供病变发生和发展的过程，对于病变性质的认识和确定有很大的帮助，附录F中规定“只有一张胸片不宜作出确诊”。 流行病学调查资料可提供该行业或该工作环境尘肺病发生的情况
14、，可作为估计疾病发生概率的参考。 附录A规定：在特殊情况下，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出尘肺病的诊断。特殊情况：各种原因，没有系统地健康监护资料和既往的X射线胸片资料，只有一张胸片可提供，也无法要求病人再做进一步的检查。这种情况下，如果是一张质量合格的胸片，可考虑作为尘肺病诊断的资料,2018/10/22,47,诊 断 原 则 排 除,排除结合临床表现和实验室检出，排除其它肺部类似疾病排除即鉴别诊断，是任何疾病诊断的必由思路 尘肺病X射线胸片表现的非特异性 尘肺病相对的低发病率和个体差异临床资料的重要性：健康监护和医学检查中临床检查和必要的实验室检查的重要性,2018/10/22,48,诊 断 原 则 对 照,对照对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期标准文字和标准片是该标准的两个组成部分文字是原则，标准片是工具对照标准片应该是读片的程序读片是经验的积累读片差异性的存在是客观事实，无论小阴影形态、密集度、分期的判定,2018/10/22,49,谢谢大家,
