1、小儿心肺复苏,【心肺复苏定义】,(cardiopulmonary resuscitation,CPR)指采用急救医学手段恢复已中断的呼吸及循环功能，是急救技术中最重要而关键的抢救措施。,小 儿 心 肺 复 苏,1956年，Zoll等成功实施了第一例电击除颤和心脏起搏术。1958年，Peter Safar 提出了口对口吹气式人工呼吸。1960年，Kowenhoven提出了封闭式胸外心脏按压。1966年， 在第一届全美复苏会议上，制定了第一个心肺复苏(CPR)标准。1985年，在第四届全美复苏会议上，诞生了心肺脑复苏(CPCR)的标准。,【心肺复苏历史】,小 儿 心 肺 复 苏,【心肺复苏历史】,
2、2000年，美国心脏协会颁布了国际心肺复苏与心血管急救（CPR/ECC）指南2000。2005年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对 指南2000 作了修改，颁布了指南2005 。2010年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对指南2005 作了修改，颁布了指南2010 。,小 儿 心 肺 复 苏,小 儿 心 肺 复 苏,【心搏呼吸骤停的原因】 成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤 小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异-新生儿:呼吸衰竭-小婴儿：*婴儿猝死综合征*呼吸系统疾病*气道梗阻窒息（包括异物呼入）*脓毒症*神经系统疾病 -1岁儿童：意外伤害为主要原因-年长儿：与成人相似为心脏疾患,
3、15秒钟 意识丧失 30秒钟 呼吸停止 30-60秒 瞳孔散大 4 分钟 糖无氧代谢停止 5 分钟 脑内ATP枯竭，能量代谢停止 4-6分钟 脑神经元可发生不可逆病理改变,【心跳骤停后机体变化】,小 儿 心 肺 复 苏,【心跳呼吸停止临床表现及诊断】,突然意识丧失、昏迷 2. 面色发绀、呼吸骤止或抽泣样呼吸停止 3. 大动脉搏动消失 4. 心音消失及心动过缓 5. 双侧瞳孔散大 6. 心电图见等电位线、室颤、心电机械分离 7. 四肢抽搐（可有可无） 8. 大小便失禁（60s后出现）,小 儿 心 肺 复 苏,【心肺复苏技术】,基础生命支持（basic life support, BLS)此阶段的
4、主要任务是支持基本生命活动。包括通畅气道，建立有效的人工呼吸和人工循环。高级生命支持（advanced life support, ALS)此阶段的主要任务是维持生命活动，使用药物和电技术，争取恢复自主呼吸和心律，为脑复苏提供良好的基础。持续生命支持（persistent life support, PLS)此阶段的主要目的是提高生命质量，促进脑复苏和治疗原发病及并发症。,小 儿 心 肺 复 苏,【儿科心肺复苏技术】 儿科基础生命支持：PBLSpediatric basic life support 儿科高级生命支持：PALSpediatric advance life support 儿科持
5、续生命支持：PPLSpediatric prolonged life support,小 儿 心 肺 复 苏,基础生命支持（BLS) 定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法 和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。 时限：在心跳呼吸停止后4分钟内即开始BLS，8分钟内给予ALS，可获得较高的复苏成功率。,小 儿 心 肺 复 苏,（一）确定病人是否心跳骤停（二）呼叫求助（三）安置病人（四）保持呼吸道通畅（五）人工呼吸（六）建立人工循环,【基础生命支持】,小 儿 心 肺 复 苏,（一）开放气道与
6、通气支持 （二）人工循环 （三）心电监护 （四）电除颤与电复律 （五）药物治疗,【高级生命支持】,小 儿 心 肺 复 苏,【持续生命支持】,（一）维持良好的呼吸功能 （二）确保循环功能 （三）防治肾功能衰竭 （四）脑复苏,小 儿 心 肺 复 苏,PBLS的程序,2010年指南: NEW! CABDEs的复苏程序,2005年指南 观察、评估、干预、再评估的过程 ABCDEs的复苏程序-A:开放气道Airway-B:呼吸支持Breathing-C:心脏按压Compressions-D:电击除颤Defibrillation-E:重复评估Evalution,小 儿 心 肺 复 苏,小 儿 心 肺 复
7、苏,从A-B-C更改为C-A-B 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸） 理由：在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而他们的初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键是胸外心脏按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程 ，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量
8、缩短通气延误时间(也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为18秒，如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。,CABDE-C,C:circulation建立循环：心肺复苏的首要步骤（类） 2010 NEW!,循环评估： 5秒， 10秒,专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况,如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏。 非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（ a类），单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行3个循环的CPR后EMSS-1岁以上：颈动脉-1岁以下：肱动脉、股动脉,小 儿 心 肺 复 苏,心跳停止新生儿：脉搏60次分婴儿或儿童：脉搏
9、60次分，伴灌注不良,【胸外心脏按压：指征】,小 儿 心 肺 复 苏,循环的评估,无脉搏/不能确定是否触及脉搏心跳存在而无自主呼吸无循环征象（心率60次/分，而且伴低灌注）,立即胸外按压,给12-20次/分的人工呼吸,立即开始胸外心脏按压（8岁者及早使用AED),小 儿 心 肺 复 苏,有效的胸外心脏按压,2005指南,“用力按压”：按压幅度约为1/31/2胸廓厚度 “快速按压”：按压频率约100次/分 （新生儿120次/分） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,NEW! 2010指南,“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径大约5厘米 “
10、快速按压”：按压频率至少100次/分 （新生儿120次/分）（a类） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压角色,建议：,一般按压频率至少100次/分（新生儿120次/分） 按压和松弛时间为1：1 控制按压停止时间10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力 无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压 2010 NEW!,建议：,每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于5秒；2分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间-急救人员疲劳
11、导致按压频率和深度不足-急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全-研究显示：即使在急救人员否认的情况下胸外按压质量都会在数分钟内下降2010 NEW!,1岁以下：两乳头连线中点下1岁以上：在胸骨中下1/3交界处,【胸外心脏按压：部位】,小 儿 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:部位】,1岁以下按压部位：两乳头连线中点下,小 儿 心 肺 复 苏,1岁以上按压部位：胸骨中下1/3交界处,【胸外心脏按压:部位】,小 儿 心 肺 复 苏,1岁以下：双指按压法、双拇指按压法1-8岁：单掌按压法8岁以上：双掌按压法,【胸外心脏按压：手法】,小 儿 心 肺 复 苏,胸外心脏按压手法,新生儿：双手在乳线水平以下环绕
12、胸廓，两个大拇指按压，下 压1/3-1/2胸廓厚度，大约4厘米2010 NEW!,胸外心脏按压方法,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线中点下一横指 ），用两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。2010 NEW!,胸外心脏按压方法,儿童（适用于1-8岁）：胸骨平乳或水平，单手或双手，下压1/3胸廓深度，约4.5-5厘米2010 NEW!,胸外心脏按压方法,青少年（适用于8岁以上）：乳头连线水平，双手下 压(1.5-2英寸）约5厘米 2010 NEW,2010 NEW!,按压通气比： 1人进行成人心肺复苏：30:2 2人进行成人心肺复苏：30:2 1人进行儿童心肺复苏：30:2 （
13、b类） 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1） 新生儿复苏：3：1,小 儿 心 肺 复 苏,新按压-通气理论根据,理想的按压/通气比例尚不清楚，但即使理想的情况下，实际按压频率很难达到 连续胸外按压才能升高冠状动脉灌注压，而中断按压（如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接AED）会降低冠状动脉灌注压，频繁的按压中断，不利于自主循环恢复 心律失常引发心搏骤停（室颤或无脉性室速度）时，人工呼吸在CPR最初发挥相对次要的作用。由于此时的心输出量和肺血流量很少，短暂通气即可维持正常的通气 /血流比值 对所在年龄组患儿（新生儿除外）单人复苏时采用相同的按压/通气比（30：2）便于记忆,【胸外心脏
14、按压:幅度】,2005年指南：大约为胸部前后径的三分之一或二分之一2010年指南：至少为胸部前后径的三分之一，婴儿大约4cm，儿童大约5cm。,小 儿 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:速率】,2005年指南：不分年龄，约为每分钟100次2010年指南：不分年龄，每分钟至少100次,小 儿 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压：有效指征】,按压时可触及动脉搏动 扩大的瞳孔缩小，光反射恢复 口唇、甲床颜色好转 肌张力增强或有不自主运动 出现自主呼吸,小 儿 心 肺 复 苏,建议：,在整个CPR过程中应当始终保持气道的开放 避免按压剑突或肋骨 无论按压或放松，手的位置保持固定 胸外心脏按压必须和人工辅助通
15、气配合进行 对心跳骤停患儿（如室颤）首先进行按压而不是改善通气,CABDE-A,A:airway 开放气道,呼吸评估,2005年指南呼吸评估5秒，10秒 她/他还有呼吸吗？看：胸廓有无起伏听：有无呼吸音感觉：有无呼出气流 她/他呼吸困难吗？ 有无呼吸做功的增加有无鼻翼煽动辅助呼吸肌有无参加呼吸运动,看（look） 听（listen） 感觉（feel）,小 儿 心 肺 复 苏,2010 NEW!,取消复苏程序中在开放气道后“看、听、感觉呼吸”评估环节 理由：通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。会在婴儿或儿童无反应且不呼吸（或仅仅是喘息）时实施
16、心肺复苏并开始按压，从而可以缩短开始第一次按压的延误时间。,小 儿 心 肺 复 苏,A.保持呼吸道通畅(Airway),清除气道内的分泌物、异物或呕吐物无颈椎外伤：仰头提颏法有颈椎外伤：托颌法放置口咽导管,开放气道是基本生命支持最重要的内容,小 儿 心 肺 复 苏,【开放气道：仰头提颏法】,注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,小 儿 心 肺 复 苏,【开放气道：托颌法】,注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部,小 儿 心 肺 复 苏,【开放气道：口咽导管】,小 儿 心 肺 复 苏,CABDE-B,B:breathe建立呼吸,B. 建立人工呼吸 (Breathing),口对口（鼻）人工
17、呼吸复苏气囊机械通气,指针：无自主呼吸或为无效喘息,小 儿 心 肺 复 苏,人工呼吸,方式：- 1岁：口对口鼻- 1岁：口对口 频率：-成人：10-12次/分（约5-6秒吹气一次）-儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次） 未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性2010 NEW!,2010指南： 正常吸气后给予两次有效的人工呼吸 不推荐以往深吸气的做法 有效的人工呼吸即胸廓抬举,【口对口（鼻）人工呼吸】,适用于现场急救,口对口人工呼吸,口对口鼻人工呼吸,小 儿 心 肺 复 苏,小 儿 心 肺 复 苏,【复苏气囊】,自膨胀气囊有压力限制活瓣无储氧装置：提供30-40%氧浓度有储氧装
18、置：提供60-95%氧浓度,小 儿 心 肺 复 苏,【复苏气囊】,注意: 选择大小合适的气囊和面罩,小 儿 心 肺 复 苏,球囊面罩 体位：仰卧,头后仰体位, 抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊 1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,建立呼吸-面罩通气,E-C钳夹法：面罩紧贴于面部”C”字型固定面罩“E”字型开放气道（上抬下颌）,小 儿 心 肺 复 苏,【复苏气囊】,按压/通气比例： 1岁以内（34:1）1
19、8岁 （5:1 ）8岁以上（15:2）挤压气囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/31/2为宜。,小 儿 心 肺 复 苏,建立呼吸-面罩通气,提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可 通气量不可过大-胸内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量,气道和呼吸,2010指南：避免人工呼吸过多、过深和过于用力-心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25%-33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈-过深和过于用力的通气会引起胃胀2010 NEW!,【机械通气】,什么时候需要气管插管，机械通气？当需要持久通气时当面罩吸氧不能提供
20、足够通气时,小 儿 心 肺 复 苏,CABDE-D,D:Defibrillation体外除颤,自动体外除颤器（AED),已往的观点证据显示：儿童发生室颤和无脉性的室速机会更多 对于1岁以上儿童建议-使用儿童电极和导线传输更小的电流 对于1岁以下患儿尚不推荐,除颤,证据：第一次电复律有85%的可能可以成功将室颤转律为有灌注的心律 建议：一次复律后进行5个周期的CPR后再进行复律（原：尽可能连续进行3次复律） 2010 NEW! -院内可根据有创的血流动力学监测进行调整-若第一次复律没有成功，进行CPR有助于使下次复律更为有效：为心肌提供氧和代谢物质,除颤,另有研究显示：先给一段时间胸外按压后再进
21、行电除颤的成功率更高-尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔 没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发,除颤,除颤剂量 儿童和婴幼儿：-除颤:首次2J/kg，此后4J/kg -转律：0.51J/kg 无脉室速和室颤：非同步除颤,CABDE-E,E:evaluation评估复苏效果每5个循环或每2min检查一次脉搏,CABDE-D,D:drug使用复苏药物,复苏用药的目的,激发心脏复跳 增强心肌收缩力 防治心律失常 调整急性酸碱平衡 补充体液和电解质,应用复苏药物,途径：-外周静脉给药-中心静脉给药-气管内给药-心内注射-骨髓腔给药,应用复苏药物,血管状态评估快捷
22、的静脉评估：要求90秒内留置中心静脉骨髓腔穿刺：任何年龄均适合（无高限）使用于心跳呼吸停止休克代偿期顽固性抽搐 建议： 静脉内用药优于气管内用药 尽量使用所有的药物经过静脉或骨髓腔使用,应用复苏药物,肾上腺素适应症：心脏停搏、有症状（体循环灌注差）的心动过缓（60次/min），非容量不足所致的低血压，慢性充血性尽力衰竭,应用复苏药物,肾上腺素 剂量静脉及骨髓腔内：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg)气管内：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg) 复苏期间可每隔3-5分钟重复一次 间歇推注不能维持心脏节律者应持续输注 持续输注：0.1ug1ug/kg，根据临
23、床症状做调整 不推荐使用大剂量肾上腺素 2010 NEW!,应用复苏药物,阿托品不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉 2010 NEW! 葡萄糖不提倡在没有对糖尿病或微量血糖浓度作评估则常规输 注葡萄糖，需作快速床旁葡萄糖监测有低血糖存在或患儿对常规复苏无反应考虑输注葡萄糖,应用复苏药物,氯化钙-研究已证实：钙剂对CPR不利-适应症：确认或疑有低钙血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量-剂量：10%氯化钙0.2-0.25ml/kg/次10%葡萄糖酸钙1ml/kg/次2010 new!,适应症：本品主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。
24、临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。用法：静脉注射，小儿一次0.3-3mg，必要时每隔30分钟可重复使用。,洛贝林,应用复苏药物,碳酸氢钠,适应症： 较长时间心跳停搏患儿高钾血症所致心脏停搏重度酸中毒 用法： 根据血气分析结果而定,应用复苏药物,利多卡因,适应症：室颤、室速用法：1mg/kg 静推， 5-10 min后可重复, 病情稳定后按20-50g/ ( kg.min) 速度静脉滴注维持。,应用复苏药物,血管活性药物,药物：多巴胺，多巴酚丁胺适应症：复苏后心功能不全者用法： 5ug/kg/min 静脉维持,应用复苏药物,其它药物,纳洛酮：用于阿片类药物中毒,应用复苏药物,【停止心
25、肺复苏的指征】,经过30分钟的CPR，无任何反应，可考虑终止复苏。临床上凡证实为脑死亡者应停止抢救。须注意某些药物可能影响患儿意识状态使患儿瞳孔扩大；而过度换气又可抑制患儿自主呼吸。只要患儿心脏对各种刺激包括药物尚有反应，心脏按压至少应持续1小时以上。,小 儿 心 肺 复 苏,【心肺复苏:争分夺秒】每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施-CPR成功率90%心搏骤停4分钟内实施-CPR成功率约60%心搏骤停6分钟内实施-CPR成功率约40%心搏骤停8分钟内实施-CPR成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟后实施-CPR成功率几乎为0,小 儿 心 肺 复 苏,谢 谢 ！,
