1、老年人医疗服务 需求与对策,陈峥 北京老年医院,老年人医疗服务需求 什么是老年病 老年病管理 老年医疗服务体系建设,2,老年人的健康问题,躯体问题 骨关节疾病 视、听、嗅、味等感官障碍 心脑血管疾病 体温降低,性功能减退 癌症、前列腺增生、糖尿病、跌倒 认知问题 情绪问题：抑郁和谵妄 自杀倾向 老年痴呆 社会问题 贫穷、孤独、依赖、虐待、自闭、药物滥用、代沟,3,容易忽视的老人疾患,抑郁 15% 步态不稳 8-19% 听力问题 25-30% 视力问题 26% 性功能障碍 25-50% 营养不良 20% 尿失禁 30% 认知障碍 12% 受虐待 3-10%,4,虐待形式和表现,形式: 身体上 心
2、理和情绪上 财务上 性 歧视 权利上 自我忽视,表现: 沮丧和孤僻 不离开家人或照料者 不亲自作出决定 从不花钱 厌恶看医生 出现太多的家庭意外 对照料者隐瞒事情,虐待者可以是任何人：配偶、合作伙伴、亲属、朋友、邻居、志愿者、护工、社工、银行职员,5,过度用药问题 Polypharmacy,6,7,老人长期卧床的并发症,压疮 骨质疏松 体位性低血压 肺炎 血栓性静脉炎 尿失禁 便秘 挛缩,8,褥疮(Pressure Ulcers),9,跌倒,后果: 骨折、挫伤、内部器官损伤、失能。美国意外伤害是老年人第5位死因，其中60%由跌倒所致。 每年约有25万人因跌倒发生髋骨骨折，经济损失100亿美元以
3、上。 我国每年约有2000万老年人跌倒，5%10%骨折，直接医疗费用50亿人民币，间接损失及社会代价 500亿人民币。 尤其髋骨骨折，50%60%致残，其中25%在1年内死亡。 上海调查，老年人意外伤害死亡738例，跌倒占48.2%。,10,尿失禁,身体 异味 不适 皮炎 尿路感染 跌倒,经济问题 美国护理院病人相关费用20亿美圆 全部费用100亿美圆,心理社会问题 困窘 孤僻 抑郁 需住护理院,11,视力问题,白内障Cataracts 黄斑变性Macular Degeneration 青光眼Advanced Glaucoma 糖尿病视网膜病Diabetic Retinopathy 视网膜血管
4、疾病 Retinal Vascular Disease 脑血管意外Cerebro Vascular Accident,12,牙齿,牙齿功能 咀嚼 饮食与营养 交流 美观 心理健康,13,照料人员,家庭成员 亲属 社区家政公司 专业护工公司 专职护士 社会工作者 志愿者(义工),比较同龄人员: - 46%照料者经常看医生 - 70%以上服用药物 更可能住院治疗 50%以上有临床抑郁风险,14,医院常见的老人状况,并发症多,没有疗效 病区推委不愿意收老人 需要照料者(Caregiver) 护理任务重 医生单独诊断治疗或者来回转科 长期占床，可以长达数年 没人医护人员愿意干老年科 环境需求:无障碍设
5、施 “治不了,出不了,走不了”,15,老年人卫生服务负担,50岁后因疾病残疾每5-7年增加2倍 65-74岁老人26%因慢病影响生活质量,75岁以上近半数老年人因慢病导致一种以上的功能残障 1/3老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降 15%病人出现药物副作用 30%居家老人，50%的住院老人有尿失禁 1%的75岁以上老人和12%的85岁以上老人被诊断为老年痴呆 老年病人占有60%急诊量、49%的住院日，85%长期照料床位 老年病人占有联邦55%的医疗支出Lorraine C. Mion, PhD, RN ，Care Provision for Older Adults: Who W
6、ill Provide?,16,老人住院转归结局,住院前慢病 高龄 认知和感觉障碍 老年综合征：跌倒，失禁，痴呆衰弱身体和功能损害,疾病发作急性病慢病急性发作老年综合征加剧,住院治疗没有其它事件或 有其它事件：出现新的老年综合征（谵妄，跌倒，失禁，褥疮，功能下降）治疗用药出现并发症或不良反应 诊断治疗错误 功能下降/延误康复,最终结果全面恢复和康复部分恢复和康复需要进一步康复治疗重新住院死亡,17,什么是老年病,老年病学前史： 公元前2800年古埃及的相形文字“老”是一位手持拐杖的弯腰老人 希波克拉底（约公元前460- 370, 古希腊医师, 称医药之父）认为老年是湿冷的，是因为心脏病原因造成
7、了老人的心衰。 培根.罗杰（1214 ?-1294, 英国自然科学家与哲学家)写了一本关于老年的书，其中建议控制饮食、适当运动与休息、适宜的生活方式、良好的卫生习惯和接触异性可以防止衰老。 19世纪末有了激素水平下降导致衰老的理论。布朗斯夸德在70岁时常常感到晚上疲劳，为了恢复精力他首次开始注射睾丸液。 1886年维克托霍斯利描述老人像是粘液性水肿的猴子，并认为单纯的甲状腺功能低下即可导致衰老。,老年医学史 -John E. Morley, Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, 2004, Vol.59A, No.11,11321152,19,I.
8、 L. Nascher 1909年提出老年病学（geriatrics），1914年老年病专著 The American Geriatrics Society于1942年6月11日在大西洋城成立。1946年美国老年病学会协助出版了老年病学，并且授予Nascher在老年病研究方面的终身成就奖。1945年The Gerontological Society of America, 成立。1946年出版第一期老年医学杂志 1965年实施了关于老人的医疗保险和公共医疗补助制度 1974年建立国家老年研究所。 1966年西奈山医学院第一个创立了老年医学奖学金。老年病住院医生开始培训。 退伍军人管理局197
9、6年开展了老年病的多学科团队培训，老年病评估和管理单元，舒缓治疗项目。 1982年西奈山医学院第一个创立老年病学系，1988年第一次进行老年病学科认证考试。 1962年美国护理学会有了老年护理学组织，并在1966年成立了老年护理执业协会。1968年出版了第一部老年护理标准，随后老年护士的资质也被认可。老年执业护士中有了硕士学位获得者。,老年医学史美国,20,Marjory Warren (18971960) 1935年在西米德尔塞克斯医院建立老年病床，写出了27篇有关老年病的文章。 工作在切尔西皇家医院的Trevor Howell在1944年出版了老年生理学。 Joseph Sheldon (
10、18931972)对583例老年病人进行了研究，出版了老年社会医学。 1946年英国在老年病学方面有一重大事件就是老人照料成为国家卫生系统的一部分。 1950年牛津大学推广了第一所日照料医院（day care hospital）。 1959年英国老年病学会在“老年人照料医学会”的基础上正式成立。 1977年Bernard Isaacs 率先提出了卒中单元，并且提出重要概念：老年病综合症：跌倒、活动受限、智能障碍和失禁等。,老年医学史英国,21,老年医学发展进程,第一代老年医学: 起源于长期照料 第二代老年医学: 多学科管理、中间照料、老年康复 第三代老年医学: 全面评估、整合管理、注重功能与生
11、活能力 第四代老年医学: 健康促进和老年病亚专科诊治,22,第二代老年医学 多学科管理、中间照料、老年康复,认识到老年康复的作用 发展中间照料模式 医疗机构衔接,持续护理,日照料医院,家庭病房,社会服务协作,救济收容 在老年医疗机构中开展急性评估(分级管理),23,第三代老年医学 全面评估、整合管理、注重功能与生活能力,医院建立老年病科 急性住院模式 - “年龄相关”, “整合”, “需求相关” 全面的社区联合服务 各专业间衔接 制定指南 学科建设 成本-效益运作,减少住院天数,24,内科与老年医学,25,第四代老年医学 健康促进和老年病亚专科诊治,建立亚专科: 老年常见病-卒中,心脏病,糖尿
12、病 老年综合症-跌倒, 谵妄,痴呆,抑郁, 失禁,医源性疾病 多学科整合科室-老年精神心理科,泌尿妇科,舒缓治疗单元等,26,老年医学定义,老年医学(Geriatrics)是研究老年人疾病相关的临床医学、康复治疗学、社会心理学和预防医学，是老年学和医学的分支。是研究老年人健康促进、疾病诊疗、慢病康复、长期照料和临终关怀的学科。内科学(Internal medicine )是医学的分支，是关于体内器官疾病诊断和治疗的学科。老年学（Gerontology）：研究老年人健康、社会、经济、行为和环境所有相关方面的科学。 (WHO Chronicle 1974;28:487-494),27,什么是老年病
13、,Bernard Isaacs, a British geriatrician, created the concept of the Giants of Geriatrics.,28,什么人需要看老年病医生 或者住老年医疗机构,衰老 一般在70岁以上 患有严重疾患 合并多种慢病 肢体残疾和运动功能障碍 智能障碍 需要照料人员,29,老年病医生,从事老人预防保健和疾病治疗工作, 经过专业培训的内科医生。 老年病医生负责治疗和管理老年病人并存的多种疾病和综合症，制定护理和康复计划满足病人的需求。 老年病医生要经过专业培训并取得老年医学相关证书。 在美国医疗专业调查中老年病医生的满意度最高的。 老
14、年病是英国第三大医学专科，有超过700 名老年病专科医生（consultants）,30,2007年7月美国医学会 (AAMC)和 John A. Hartford Foundation 确认老年病医生掌握老年医学知识,认知和行为疾病 药物管理 自我管理 跌倒 平衡 步态疾病 疾病非典型表现 舒缓治疗 长期照料 健康促进与管理计划,31,老年病医生任务,全面的评估和管理老年病人，如：医院，门诊，Day hospital，Nursing home，和病人家庭； 诊断和治疗各种急性病人； 诊断和管理老年综合症, 如：骨折，痴呆，运动障碍和失禁； 评估合并有精神因素的老年患者； 参与多学科小组并起到
15、重要作用； 实施康复治疗，掌握残损、残疾、残障之间的关系； 掌握影响老人疾病表现，疾病愈进展和愈后的生理变化； 了解老人急慢性病用药原则和老龄、疾病（如肝肾功能障碍）对药效，药代动力学的影响和常见的药物副反应。,32,老年病特点,病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病 临床症状不典型，没有特异性表现, 隐伏性发作,易漏诊 伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮等综合症 多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险 丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观 不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注,33,老年病学研究内容,健
16、康促进，预防疾病； 早期发现和治疗疾病； 早期康复干预, 保护功能少受损害； 制定可行目标, 支持患者尽早回归家庭和社会； 全面关怀和支持临终病人。,注重老年病整合管理,34,老年医学的目的,管理与治疗疾病 保护功能和改善生活质量 预防发病与避免残疾 临终关怀,35,老年医学原则,以人为本 多学科模式 病人主动参与,36,老年病管理,老年疾病管理,38,老年病管理,健康促进疾病预防疾病过程治愈或转慢性过程功能康复舒缓治疗临终关怀死亡照料,Home,39,美国老年医疗服务管理,依赖 10-20%,残疾 30%,脆弱7%,多种慢病 50%,慢病 30%,健康 10-20%,门诊病人,住院病人,门诊
17、部/可活动病人,急性住院,老年评估,慢病照料,护理院,出诊,PACE,可活动病人,姑息治疗,临终关怀,ACE Unit,Linda P. Fried, M.D., M.P.H. Johns Hopkins Medical Institutions,Time Age,40,41,目前疾病管理的不足,针对的是单一疾病的人群，费用管理也不如老年病复杂。 医生缺乏综合的判断能力。 疾病管理是自我管理。 不注重功能康复，这是导致老年人疾病复杂的原因之一。 当老人患有多种疾病时普通的指南是难以发挥作用的。 疾病管理没有注重社会支持服务。,42,老年病管理的优点,保护身体减缓衰老； 增加病人和家庭的满意度；
18、 减少医院病人的住院时间； 降低抑郁率； 增加社会支持； 减少残疾。,43,老年病管理方法,老年急症监护单元Acute Care of the Elderly Unit，ACEU 老年综合症Geriatric Syndrome 个案管理Case management 多学科团队Multi-disciplinary team work 长期照料Long term care 老年评估Comprehensive geriatric assessment 中间照料Intermediate Care Services 老年康复Geriatric medical rehabilitation 临终关怀Ho
19、spice care,44,老年病人的急诊医疗,能满足老年人的生活需求和完成急救任务的病区称为老年急重症监护单元（Acute Care of the Elderly Unit，ACEU）。 多学科团队治疗：老年病医生，护士，社工，物理治疗师，职业治疗师，语言治疗师，营养师，临床药学师和老年病个案管理者（Case manager）。 有抢救老年病人的操作规程和指南。 对急性老年病人要给予全面的精神和体能评估，掌握病人的疾病、智能、精神和肢体功能状况。 适时的转科、转院和出院，确保病人医疗护理的连续性。 生活设施要满足老年病人和家属的各种生活和医疗需求，例如无障碍设施、宽大的空间、适宜老人的门、床
20、和洁具等。 医疗设备上要能应对老年病人各种疾病抢救的需求。,45,老年综合症Geriatric Syndrome 的治疗,老年综合症： 痴呆 跌倒 抑郁 谵妄 尿失禁 ,46,47,90年代中期，为降低成本和加强各种治疗措施的管理和控制，医院开始认识到个案管理模式对于计划、管理患者的治疗和缩短住院天数的重要性，从而产生个案管理。 1999年美国个案管理协会（ACMC）成立。 个案管理的定义是：是医院和卫生保健系统内包括病人，护士，社会工作者，医生，其他医务工作者，看护者和社会团体的合作服务模式。,个案管理Case management,48,方式：围绕信息沟通和有效的资源整合实施连续照料。 目
21、的：合理利用资源，保障病人的权利和鼓励自我决定。 特点：对老年患者实施连续性的医疗服务管理和运作。 组成部分: 评估、计划、实施、评价和反馈。 关注点：照料的质量、效果和成本。 个案管理者：通常是注册护士。任务是有计划地帮助患者度过疾病过程。,个案管理Case management,49,50,51,Teams Work,Multidisciplinary 成员代表不同学科 成员提供不同信息得各自结论 个人作出各自的决策 “各自为战”,Interdisciplinary 成员代表不同学科 成员提供不同信息并共同参与决定 小组作出共同的决策 “团队参与”,52,对团队成员的要求,个人的知识和技能
22、 全面的专业判断能力 评估标准 老年病知识 所担当的角色 想象和预测的差距 团队目标是可变的,53,多学科团队,任务和过程必须明确 同心协力达成共识 要有团队的目标 要关注人员士气和构成 按部就班发展和保持团队 注重解决问题 团队领导根据需求变化 矛盾是不可避免的 团队成员的选择是重要的 成员固定，协同共进,老年病评估,老年病评估是关于老人智能、情感、功能、社会、经济、环境，以及心理方面的全面评估，其目的是合理的利用医疗保健资源, 改善生活品质，减少住院需求，促使其独立生活。老年病房常用评估量表，包括日常生活活动量表、简易智能状态测验、老年人精神忧郁量表，跌倒评估表、吞咽困难及营养评估表等。,
23、54,老年人全面评估的目的,生物治疗 功能康复改进诊断的正确性 指导康复方法选择 推荐适宜照料的环境和设施 推测预后 随时监测临床变化,55,老年评估,56,中间照料Intermediate Care Services,中间照料是一种短期(不长于六周)的恢复性治疗和康复干预 目的是避免再次住院和长期占床 可以避免住护理院或拖延住护理院的时间 服务是基于全面评估基础上,57,老年病的中间照料,实施机构： Community hospitals Hospital-at-home schemes Rapid response teams Hospital supported discharge te
24、ams (NHS) Community Assessment and Rehabilitation Schemes (CARTs) Private/Voluntary/Social Services sector nursing/residential home rehabilitation Stroke rehabilitation outreach teams Nurse-led units Day hospitals,58,Geriatric (Medical) Day Hospitals for older people BGS Compendium document 4.4 (pub
25、lished January 2006),英国老年医学会推荐Day Hospitals 功能： 衰弱老人的全面评估 危象干预和亚急性评估防止恶化 整合管理决定照料方式 治疗和康复特别是处理多因素问题 专科医疗和护理 整合多学科门诊，如falls clinics, movement disorder clinics, leg ulcer clinics, diabetic clinics, memory clinics, continence services and TIA clinics. 入院治疗绿色通道 健康教育,59,老年康复,目的:帮助老年患者恢复功能和适应残疾，提高生存质量，延长健
26、康期望寿命。对象: 卒中、心肺疾患、智能障碍、骨关节疾患、关节置换手术、视听障碍、营养不良等导致残疾和功能下降的疾病。特点：老年病学+医学康复=老年康复,60,老年康复,方法: 在康复单元中由专业的康复队伍实施 康复医学科医生指导下的多学科协作项目 控制原发病，防止并发症 个体化功能评估 制定阶段性的多学科康复目标 环境和设施评估与改进 教育患者和家庭成员,61,长期照料Long Term Care,定义：是指老年人由于生理或心理受损生活不能完全自理，因而在一定时间内甚至终身都需要别人在日常生活中给予广泛帮助，包括日常生活照料和医疗护理。是一种低技术医疗服务，旨在于减少、恢复和替代智能和肢体功
27、能的损害，尽可能的帮助病人提高日常活动质量和延长寿命。需要家庭成员的积极参与、支持和决策。 意义：整合资源，减少费用，满足需求 分级管理：分为高级和一般性照料两类。高级是指由专业医护人员实施的医疗护理长期照料，如：褥疮换药、临终关怀等；一般性照料是由护工或保姆实施的生活长期照料，如：吃饭、穿衣洗澡等。大多病人是二者兼而有之。 实施地点: 家庭照料：由社区站和中心实施：送餐、洗浴和购物 社区照料：社区中心利用现有资源实施 护理院：政府或非政府举办,30-100张床位/所 临终关怀院：单独或与护理院合建,62,63,美国长期照料付费与照料时间,64,澳大利亚的老年照料所,联邦政府管理和部分出资。
28、低水平和高水平老年照料场所（hostels 和 nursing homes）。 入住必须通过老年照料评估团队(ACAT)的评估和认可。,65,挪威老年人的长期照料,国家年投入经费50%用于家庭照料和社区护理公寓，50%用于护理院。 有14万人接受家庭照料，4万人住护理院。 患者入住需经家庭医生的检查评估后上报，由县市管理部门批准。 住护理院个人需支付自己85%的退休金作为医疗费用，而居家护理费用全免，生活费自己支付。 住护理院的老人看医生的时间每周仅有17分钟，需求得不到满足的问题日益突出。 护工短缺，到2030年护工需求量将从现有11万人增加到16.5万人。,66,方法 沟通Communic
29、ation 疼痛控制Pain Control 症状缓解Control of other Symptoms 心理支持Psychological Support 伦理道德Ethical Consideration 危重照料路径The Critical Care Pathway,生命关怀(舒缓或姑息治疗) (End of Life Care) (Palliative Care) (Hospice Care),67,生命关怀(舒缓或姑息治疗),生命关怀是一个概念 实施地点可以在家庭和医院 重点在提高生存期质量,不主张无效的延长寿命 方法是缓解疼痛和症状,开展死亡教育,68,老年医学,目的：功能保存和恢
30、复 方法：多学科团队诊疗模式 工具：老年综合评估 目标：维护老人尊严，提高生存质量，实现老人自主独立。,69,对老年医学的认识问题 老年医师队伍培训 专业护理和照料人员 现有的老年医疗机构资源缺乏管理和行业标准，无序发展。,问题:老年医学发展滞后,70,问题: 医疗保险政策滞后,老年综合症、残障、长期照料和临终关怀已成为老年人健康保障的主要卫生问题。 老人的平均住院日和老年康复，医保要考虑其特殊性。 医学长期照料是民政管理还是国家卫生保健的任务？ 尽早建立老人照护保险？,71,问题:政府对老年医疗重视不够,存在“老年歧视” ？ 国家没有老年人医疗服务规划和专门管理部门，没有老人医疗服务规划与策
31、略 缺乏老年病专业分层管理和有效衔接，如无老年康复、长期照料、中间照料和临终关怀机构管理 出现“doctor shopping ”现象，资源重叠和不足并存。造成了医源性疾病的增加。,72,老年健康保障体系建设 的指导思想与目标,（一）指导思想 以党的十七大精神和科学发展观为指导思想； 以满足首都老年人群日益增长的健康需求为出发点； 以消除老年歧视、以人为本、提高老年人的尊严、延长寿命、提高生存质量为目的； 立足城乡社区，坚持以预防为主，保健与临床相结合； 从老年人的健康促进、急病诊治、慢病管理、功能康复、长期照料、临终关怀和死亡照料等方面入手，全面推进北京老年健康事业的发展。,73,（二）目标
32、,建立具有首都特色的公共卫生与医疗服务相结合的老年健康服务分层管理和服务体系。完善和建立老年医疗评估标准、老年病治疗与康复指南和不同医疗机构转诊标准，确保老年医疗保健服务机构的无缝衔接。实现以城乡社区卫生服务中心的慢病防治、功能康复、长期护理院和家庭照料为基础，以专业老年病医院的急性后期康复、长期照料和临终关怀为主体，以各综合医院老年病科和市级老年医院的老年危急重症救治为特长的三级老年疾病防控体系。,74,目标：生物心理社会环境模式,看病,看人,功能康复,单一治疗,多学科,被动顺从,全面参与,医院治疗,延伸社区,75,北京老年医疗服务体系,76,（一）职能管理网络的建设,77,综合医院老年病科
33、 （急性病治疗）,指定老年医疗机构 急性后期、亚急性治疗 老年康复 中间照料 长期照料 临终关怀,社区卫生中心，卫生站 （功能评估） （慢病管理） （家庭照料） （社区康复）,（二）医疗服务机构网络的建设,78,急诊住院 老年病医院综合医院老年科亚急性、慢性病 老年病医院康复医院 日照料医院、中心长期照料 社区服务、家庭病房护理院舒缓治疗 护理院、临终关怀院,老年病分级管理与无缝衔接,79,1,2,3,4,管理人 才队伍,老年病医 师队伍老年多学科队伍,社区卫生 全科医师 队伍,老年病专 业护理队伍照料队伍,（三）学科发展和人才队伍建设,国外有“照料者节” (Caregiver day),80
34、,81,82,（五）社会支持网络的建设,发挥各老年研究所、老年病研究所、老年协会、老年医学会、老年康复学会、生命关怀学会等社会机构的研究优势。,83,北京老年医院鸟瞰图,84,85,北京老年医院,急诊急救、老年综合症、多脏器功能损害的诊断治疗,急性后期、亚急性和慢性病的功能康复,残障病人的长期护理及照料、临终病人的舒缓治疗和死亡照料,老年病的临床和康复科研、管理工作,全市老年医护人员临床培训和继续教育基地,卒中单元 老年康复中心 痴呆科 生命关怀科（晚期肿瘤中心） 妇女健康管理中心 心肺康复、脊柱骨关节康复科 老年急重症监护单元 糖尿病及骨质疏松单元 大中医诊疗模式,科室设置,86,住院病人的
35、分类与评估 提高护理质量保证医疗安全,自理老人,介助老人,介护老人,87,88,89,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院 杜雪平,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,冠心病的分型与诊断,关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动
36、脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,心绞痛的分型心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,冠心病的辅助检查,心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心
37、 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？ 2冠心病的危险因素有哪些？ 3冠心病的主要症状 4冠心病的危害：,5冠心病的治疗方案有： （1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区） （2） 药物治疗（社区） （3） 介入治疗（上级机构） （4） 手术治疗（上级机构） （5） 心理教育（社区与上级机构共同）,二冠心病的社区管理 1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录） 2建立随访制度 （1） 冠心病患者的治
38、疗方案确定后，应进行长期随访。 （2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。 （3） 与患者预约下次复诊时间,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,2、药物治疗 /干预,阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类,冠心病治疗的ABCDE A：阿斯匹林和ACEI B：受体阻滞剂 C：他汀类药物与戒烟 D：饮食与控制血糖 E：健康教育
39、与锻炼,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的三级预防： 主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,冠心病人的双向转诊 （技术路径 ）,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科 1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄； 3）、需作运动试验检查； 4）、初次发现患
40、有重大共存疾病，如糖尿病； 5）、每半年一次的专科随访； 6）、治疗无效或效果不佳； 7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者； 8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,专科到社区,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社区康复,一、 冠心病病人出院后的定期随访。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定
41、期随访,二、心功能的康复 出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,三、心理的康复,四、 改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等 不可改变的危险因素：如年龄等。,附录（一）,流程图,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,心血管专科 （门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防 非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,疑似ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下降或动态T波改变,正常
42、或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,社区管理路径,附录（二）,1、心梗病人出院后社区管理路径,2稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（ABC用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）
43、低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次； （7）必要时可转诊（见转诊路径）,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛 （地点：首都医科大学附属复兴医院）,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院 杜雪平,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病
44、人的有效管理。,冠心病的分型与诊断,关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,心绞痛的分型心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形
45、成，统称之为ACS。,冠心病的辅助检查,心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？ 2冠心病的危险因素有哪些？ 3冠心病的主要症状 4冠心病的危害：,5冠心病的治疗方案有： （1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区） （2） 药物治疗（社区） （3） 介入治疗（上级机构） （4） 手术治疗（上级机构） （5） 心理教育（社区与上级机构共同）,二冠心病的社区管理 1建立登记制度 建立
46、健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录） 2建立随访制度 （1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。 （3） 与患者预约下次复诊时间,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,2、药物治疗 /干预,阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类,冠心病治疗的ABCDE
47、 A：阿斯匹林和ACEI B：受体阻滞剂 C：他汀类药物与戒烟 D：饮食与控制血糖 E：健康教育与锻炼,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的三级预防： 主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,冠心病人的双向转诊 （技术路径 ）,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科 1）、初始心电图即显
48、示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄； 3）、需作运动试验检查； 4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病； 5）、每半年一次的专科随访； 6）、治疗无效或效果不佳； 7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者； 8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,专科到社区,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社区康复,一、 冠心病病人出院后的定期随访。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访,二、心功能的康复 出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,三、心理的康复,四、 改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等 不可改变的危险因素：如年龄等。,附录（一）,流程图,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,心血管专科 （门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防 非药物和药物治疗,
