1、1,腹腔镜腹股沟疝修补 及3DMAX简介,王 舒 2009-5-19,2,腹腔镜手术基础知识,腹腔镜是一种细长的带有微型摄像头的器械腹腔镜手术是利用腹腔镜及腹腔镜器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜摄像头插入腹腔内，运用数字摄像技术将拍摄到的图像通过光导纤维传导处理后，实时显示在监视器上。医生通过监视器观察腹腔内的疾病并运用相关器械手术,3,腹腔镜手术基础知识,腹腔镜手术仅需在腹壁上作三个约1cm大小的穿刺孔，即可完成原需剖腹的手术。具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等优点，因而得到迅速发展腹腔镜手术目前主要应用于胃肠手术，妇产科手术。自1982年，腹腔镜疝修补术也得到广泛开展，已成为成熟
2、的腹股沟疝修补手术方式之一,4,腹腔镜腹股沟疝修补,用Trocar套管建立3个通道： 1个观察通道：脐下约0.5cm放置一个10/11/12mm套管，导入30 腹腔镜 2个操作通道：在脐下穿刺孔平行的两侧腹直肌外缘各放置一个5/10mm套管,5,腹腔镜腹股沟疝修补,建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作 患者通常为头低脚高位15-30 CO2 维持压力10-15mmHg,6,腹腔镜腹股沟疝修补,专业器械：如抓钳和分离钳用以分离操作组织，处理疝囊,7,腹腔镜腹股沟疝修补,手术室：腹股沟腔镜修补设置,8,腹腔镜腹股沟疝修补,腹腔镜修补腹股沟疝的步骤同开放术式 皮肤切口 组织层次分离 确认疝囊 回纳疝
3、囊 放置固定补片 关闭皮肤 主要的区别是后入路和后面观,9,后面观解剖图,右侧腹股沟疝后面观,10,后面观解剖图,Epigastric Vessels,Testicular Vessels,Vas Deferens,Inguinal Ligament,Indirect Space,Illiac Vessels,Rectus Muscle,Pubic Tubercle,Femoral Space,Coopers Ligament,Direct Space,11,腹腔镜腹股沟疝修补方法,腹腔镜修补主要有两种方法：经腹膜腹膜前修补法(TAPP) 经过腹腔进入 腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊全腹膜外
4、修补法 (TEP) 在腹腔上方进入 腹膜在镜头下方无需切开腹膜两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙,12,经腹腔腹膜前修补法TAPP通过腹腔进入，建立气腹在内环水平切开腹膜腹膜前分离游离，回纳或切断疝囊放置补片覆盖整个腹股沟区关闭缝合腹膜解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,13,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,14,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,15,全腹膜外修补法TEP 用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离 建立气腹 游离，切断或结扎疝囊 放置补片覆盖缺损区域 解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,16,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,在腹直肌和腹膜之间插入分离器,
5、向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹膜间的空间,17,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,取出分离气囊,充入气体，建立气腹,18,解剖结构视野,TAPP 腹膜覆盖组织结构，因此需切开,TEP 腹膜已经从组织结构被分离开,19,TAPP vs. TEP,20,TAPP vs. TEP,TAPP 腔镜医师初级阶段较容易掌握 伤害正常腹膜，须用钉枪或缝线缝合腹膜 易于发现早期隐匿疝和对侧疝,TEP 学习初期易造成分离过度，引起出血 不会伤害健康腹膜 下腹部的腹膜外间隙需大面积剥离因此下腹部有手术史为其禁忌症 更为现代的修补方法,21,腹腔镜腹股沟疝修补手术指证,优先考虑：双侧疝和复发疝 适用于：I型、II型
6、、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）慎用：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝 禁用：不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝,22,腹腔镜修补 vs. 开放术式,腔镜优势 创伤小 疼痛小 恢复快 (几天) 可发现隐匿疝 尤其适合双侧疝和复发疝,腔镜劣势 全麻 费用高（直接） 严重并发症率高 学习曲线长,23,腹腔镜修补补片,平片 解剖构造的补片,24,本节要点,腔镜修补中，解剖结构为后面观 两种修补方法 两种修补方法的区别,25,Bard* 3DMax* Mesh,三维立体，拟合人体-开创腔镜腹股沟疝修补新篇章,26,3DMax结构特点,尖端
7、外侧缘,隆起部分与腹股沟韧带的轴线相一致,凹口与髂外血管位置一致,加强边缘,内侧指示标志便于放置定位,27,与腹股沟区拟合的三维结构 无需固定：可免除钉合的费用降低神经痛风险缩短手术时间加强边缘 保持形状 防止毛边内侧指示标志易于定位可以信赖的材料 单丝聚丙烯不会导致感染 与组织产生尼龙拉扣效应,3DMax特点和利益,28,裹绕补片： 将补片裹绕在抓钳上，并放入trocar 中号：10mm 大号：11mm,3DMax使用方法,29,裹绕中号 3DMax,30,裹绕大号 3DMax,31,放置补片： 将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志 内侧边缘超过Coopers 韧带到耻骨结节 尖端外侧缘埋
8、于腹膜前脂肪 补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区 其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定 可固定在Coopers韧带上 注意避开神经区域和“死亡三角”,3DMax使用方法,32,放置3DMax - TEP,Illiac vessels,Vas deferens,Inguinal ligament,33,放置3DMax - TAPP,34,常见问题,如果不固定，3DMax是否会移位？不会，因为其三维立体成型结构与腹股沟区完全吻合，且腹腔压力使其与腹膜紧贴而不会移位如何保证修补不会复发？ 释放CO2时，用抓钳固定住补片尖端外侧缘，防止补片卷曲，疝囊从补片底部滑出 完全游离疝囊 选择足够大补片，
9、覆盖整个腹股沟区，超过直疝缺损2-3cm如果需要固定补片，固定在哪里？通常不需要固定。如果要固定，则固定在coopers韧带,35,支持文献,Laparoscopic groin hernia repair using a curved prosthesis without fixation (le journal Dec-1998）TAPP治疗390患者500侧疝，均无固定，随访两年，仅3例在6个月内复发。应用巴德3DMAX补片行无钉合腹腔镜完全腹膜外疝修补术28例（中华疝和腹壁外科杂志2008-5 ）TEP治疗28患者32侧疝，均无固定。应用巴德3DMAX可以使手术时间缩短，减少手术费用和术后并发症，建设出血及神经损伤危险。,36,
