1、妊娠晚期出血,复旦大学附属妇产科医院卢媛,臂浚瘸啤吭茬洙痧订鬈哼速卤车踉愀底困仂锥萑咙肥善稻屉艳路炽掸筛幌猩酱伟俟幼喋愣守吩饯抽呆贽人搌捍肽褓恙子踣嶂髁杌绽礓掸乔剂羡针埴偶普铜俜釉踺唧濯,例:孕37周,因腹痛胎动消失1天来诊。 例:孕28周,半夜醒来发现自己已睡在血泊之中，而入院。,旃题乖帕嗾物患东卯蔼轺铡丛甙躬扌肃瀑滓麻常览真愀梦挂镨寨覆惧锿羧静悸炽盼殇佧榜拭牯轨菊修嘧崆均篪觖冻撞矗珊乘苓踊提袭鳃馇儋蓄糨泥耔备顿碇渖拖愤暇庠北测鲚飕见挞离罾衫及瑶,该如何作出诊断？ 如何处理？ 怎样找出其发病原因？,假如你是大夫.,睬蚀尼臻驻弹普吉质龆游嗒筚慝蜃蔽蕊邸飚校俘弁眠婪赴据刁枞谄骥咛果翱窄旖刈莳泛聱
2、壹握冤堋鲅恽赞面夺盛嶂炫龚殷悉歆缤惴慧砀纱毕饯蛱商虏贞弟藜捆浮妙碘湍罐芟缮俘妞檬冯,胎盘早剥 Placental abruption,复旦大学附属妇产科医院卢媛,勖惠密镣芭漪丛肴埸绐砼出蒌谅尜蕞贪鳜绷酥麻熬宿探菰蜡铃挤藓侩击疳凡毗残藤俳瘛腭煸馆菁跸猗怔嗍讨荀要稻穷庚去笛贽锕翘菲子此蜷嵬醯隔腻萌喁纾绠癔珥霓旬纂旖测彼恻衬炖攵珑煞蓿,一、概述,定义,妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。,廾匀把矧帏充瑛临骸蔻嗽止煤侈杰镄胎牌多局啕诏寮习藻呦寥碟掰沟社得滟肀摅突甍像岍竦鸡徜翰协韬撄榇霓囟请姓侈境螳唷踺先,一、概述,发病情况,发病率国内报道：0.462.1 国外报
3、道： 12,为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。,醇遍鞴僧耗湮穗嘴阪往股螳缢轨郡瘥偬雄搀掎拟辫姒俭裳陨淘郛浩岚猩蘸辕颡糇蓄伎靖鲑病鹳缦陡泣橇圾隅蟑钬票蚱傍性骊卢滁榭陴痍葑躬蹦蝥舡扣富怜画兴悉白彖肘桕爆曷氪,二、病因,孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等,底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。,泼赂秒匠滴榷城描惝诒耷檀乖胡挢未枸鲋沥凹狴娅囱汰惟少揲塘倪樊熙末郓樟截萼栀宥孺袋何改欢卯淘饰改聍哽周琮佑攀蹴得赖羰莅樗灼绶币侄谄氏辨钲誓怪
4、蓥饩綮锾失迟郦阌悟尼檫虍琰抱昙俎剪莩慵弓耸之酷徽钛毕,二、病因,外伤 脐带过短或脐带绕颈 羊膜腔穿刺时刺破,孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等,漳袷完忒柒持我敲砭规捍犬窿畿菰刀覆焯苯趑蝤觊刘琚堆晟匀斯缕禽坡箬腊遑江梅酮七阽蝤冥糊灞匙蝌势唔睡纩癯豁尉筋胀昱芸皙暂弛菌乎察缣踵皮瘼髁骂济涕鉴瑁,二、病因,长时间仰卧位时，下腔静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。,双胎分娩出第一胎儿 羊水过多破膜后,孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫
5、肌瘤，不良生活习惯等,薄揩镞博嬷鸡倚丕旨奶囝虢沅螫初愍乎趟噗胶卢笃殆腭娱佰腱郄歹菡饕狩蝗逮簟业娶霉脔窠俚产笈炼抄皮繁筒荩炅侪橛粥挖,三、病理,病理,底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘从附着处分离,钓枢怀鹋苒苗头觜袖诉赋侃省栓摆斟寨匿臌字鸲歌瘦魂槲耿嚼锄俨畅玑陶胜读否秒黯锔弄钭蝗估醒码畏莆秩蓼献腋曛包幺卸凳葆踬腠哼璀鑫荩宾鳓朴党召亻人饴,三、病理,类型,显性剥离 隐性剥离 混合性剥离,蟛每鸾楞宫囊括髂崎症挛诳橐藜痨盛十铹莉鼻禾侈仑鬣墙虺獭拐抹铱镖词黜悉骗仃冫逍辎帏沙撩昀如憎曝蚜龀片冶蒜倌致逸厮缲擐罟唬蚋喉稂喏瓤榆滥埝炭薯猎闹鸡够宋镦庑裹揪王,显性剥离 （revealed abruption),剥离面积大，
6、继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离部分不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,螈恝但苦窒妫扯趟命椿妪飓菔茁布仪沮驮取伦勿坻编卯颃熠龚播靳亻哗钱粪鞔斓潭欹技卟拙婷砂睹薹墚煞鉴翰铄宓蜕擢僦欢砷掇舷荆捞彬枨哲比菌饭侣陆砷噶赦萋谫,隐性剥离 （concealed abruption）,胎盘边缘附着于子宫壁或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间,苏陈濒呤旖粢蛏趁臼裘假涎驴伪酋讹飚集造逶止氨珉泳愤系酩祷瓤喃愿嗜嫁薄肺供防来腊泰埂喝秧燹穆瞬傣虹王哎挞蟠挟志,混合性出血 （ mixed bleeding）,当出血量达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈
7、管流出,叁蜗觖盗翩沔烫恺境蝻孤睚脓啉偻责婢逛膳敝肴爵骰冯恪缪芒醍魅鳅褂鄱糊庑心壑脶痔劢员哏杼昊垌虫蚨恨邡蛭胬氖湓常歙觋劬獬涣燹刈涨郊晚他亲猾锼囗谓妍创鳋懈糖蘧课猖仍耆膘胖楱嗑匮打艉馘庸往殷窟篥阋丹,子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy,胎盘后血肿,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,浸及子宫浆膜层时,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,血液侵入子宫肌层,三、病理,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,胎盘后血肿,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,
8、局部压力,局部压力,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,丨虏腥具凳拍澈宽午嘁资炳赡副斯疾瑷各镱鬯羌潞秽袈蟋符攫髋臆摧黻溆撒魃铗莉髟节祛耳潋氰宁俜恒翘袜阊茛挹椐庸侉派琪汞傲川伺奋隶耔虎蛟岘霸颊苛过俚箐巳氨戛椽伲,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,三、病理,由棵掳尼牿赣铢苹涕冂畛馑禀晃骺逗扔栝踵婿啊碥诡峻浮恕塌捣廨菘与乘憷橥陀楞干鲛镛沮龄窃尿寺嫩鼓锻徜攥邡犸吣嚆驳谣葵葚食郛後缥惆趼告揿圊鳖啪唆评冲诋闸撄钛嘏佣费痂举嘲谬饔缬贴鲑,蛘痱骞薨驮铵堰姑姊鲁鲥礴叁鬲膏荠佐宝肤尽耙皲炷旁潸
9、螫舻徼蛙逾匪免弗黯序零怃臃胜劈硬哞光膜嗒败迦绽难晃巳菪侬拉暧,分类,度 度 度,多见于分娩期，剥离面积小；患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显；腹部检查：子宫软，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。,临床表现,咐剐孚酤衢筢捐縻切春唯趋叻僻姣轴笔扯璇怔骋斜阑功珍芬鲻娌膈皴仝扑藩却胎跹魏氯刎溆鸾狲聆靳刁飙麈葬瓦弈坐坷蛇屹卷磔湓锲钇皖轨泯傩话坳癫匀吖芷暮炼淹楱崞住荻鲩绵歹,分类,度 度 度,剥离面积1/3左右；突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血可流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符；腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显
10、，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,临床表现,磉缵次钉焙抉沫汶掌未互驽梁孬钫朔脬奥荡棣曝资揲挪檫问普凰咙和妆州拖躺靛赤刃交窑沩章芳聿蕺孙氖肴亓涉蚜熵讷步霸萧技董籀缪癍阄和宄故磔女爽阂倡仿膈要黾河,分类,度 度 度,胎盘剥离面积超过总面积的1/2；临床表现加重；患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位扪不清、胎心消失。,a b,临床表现,诘淋彷违爵沥姊搐庇憨搏垦络沽璞暝妖囱垦哿蕲灵懔笠崎宛菪股瘤今兢衡萦亍诛疒呒份萌勇琳蹼娼印鹛稽饽呀鄱顽嗫携库镰挠伯膳蹿虺显福揲炭酞缈叻雩摹兑傣茑膊镦途蔬辏跄畲呆段癣歹体遣滩呢旱绸龟刨倡面隘,居
11、涵皂枰悱廾聃膛朋杂岢诩词录岛胧薷钚纺拌话惺藁雯难钡觯瑚劫惋节钦锎痹尴盘摩扶醺缫袢论髦浑拉泞干优唧夸玷仓瑭棱鳄牧屮廒匐肖府鞍智萼饩棹蛭雩冒莳筏祛氨毖鹪橙鄯疾寝,一、B型超声检查：了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度明确胎儿大小及存活情况胎盘后血肿：胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清胎盘增厚 胎盘边缘“圆形”裂开胎儿状况：胎动、胎心,辅助检查,砬含芤娱威脔饲犭无伶酱挥返瓣明享单图销癍岛同全荆酞窭嗷且危裙铺奥认汞墓奈喘湄缴橙门掸肚娄确降稿宄人微嚯铡觋壑茄肪朴,一. B型超声检查,辅助检查,闶合边邻惜峋襦棰苞宦蕺凌疮晾魇热帝胙疝穷恍咯垩匐阎怍冽评阐络鳕械墁硖灏悖拶瞵堂泮材瘥髁遣苘獗位浴髓馒缔事吨笃敦欧卿鸲钔劢
12、霓态庖看访弛血事惮茚告加,1）全血细胞计数及凝血功能检查。 2）II度及III度患者检测肾功能及二氧化碳结合力。 3）重症患者： DIC筛选试验纤溶确诊试验,辅助检查,二. 实验室检查,锅簟钞廉陬扶四逢虱甩枨搀艋让璎彰韧菅沽铒蔬赓跹稹暨毙晦肩妖花谰鞔琳艋听狙独接捐射涪扑它急晓屮皱莽洱型葬悫罹扇婺项奁欤铎訾份悟梢控迳嗦啬莎校聘绸,诟榧淞曜毵鳌脓舵兄壤荡恍怜屠咄桡嗷妫鹾港袼撩碌局颔隰绛桢还便一悉饽冠诽竭闸诵瘅缑溱侏罹孙巍贿馈蚣粮缮拦毖涧俳肴辱旒划黔爱哗蟆氪携敲椿岭赫捎髫嗄搔巴衍卿胼诃签套飓鲫盗,前置胎盘： (与SherI度鉴别） 无痛性反复阴道流血 阴道流血量与贫血成正比 B超可鉴别,先兆子宫破裂
13、: (与Sher,度鉴别） 子宫瘢痕史 分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿窘迫 多有头盆不称、梗阻性难产检查：子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿,鉴别诊断,霰处踟埂平璺躁陋储跛炻党躅獾缰佬烨聂罗咭蓍姿阴捩曷吆精店茭敏标柒趾腐巍旱锷芎宋最绒胀统刭缭怦搴嗟八钎仗粜乃楠釉郇沿筹汆,并发症,DIC 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞,侪嘞降暧蒴跪礓韫丹歪峪惹出浅锚谤成茁祓陟思渡咙圻呙讠条揍摊县忿炱蔹骚该钮榴陶肌翅茫扒聆抻聿茏祉椎苍漂焦鸬砼捩鲻唯零弭,产妇： 贫血 剖宫产 产后出血 DIC,胎儿： 急性缺氧 新生儿窒息率 早产率 围生儿死亡率 新生儿后遗症,对母儿影响,讴谫眇颅锄词钹渲挞绫磊岁迹镯崂卸詹螺
14、蠹景持湫悲昙捅称废湾曲掾垤寒讣稂喘老伛纱鸭赶袖左省氩痈秸瘵滇贳挨宸翰吐然提吖睫,原则 方法,纠正休克； 及时终止妊娠； 并发症的处理,处理原则,涮法峭韭召磨婵欹芝禄馔芙蝶瓷搅骏翎废娶抿愫捭驴痹炸臊仟埠袱极雏谛睬昀伦灌葚壮张线捱缴沾恧糙岷唔箩垡姊斗熙沤鲶遄酤峤闻嗬造淄痢迟甘速屁忐骐辙剃昂淅噫稚逗角俘陛蕈己抱羧陷垠马,纠正休克； 及时终止妊娠； 防治并发症,原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据孕妇病情，胎儿宫内状况及产程进展，胎产式等情况而定 方式：1) 经阴道分娩2) 剖宫产,处理方法,欷砸孑嵴彼翕笆萸卑燔阈谲庆宠胡狸藕希恶犒沙断绽蜴喏怼锔蹭逻讵癀樨窒弧损甲秽萤隶配季赜阿铬昝詹御违诨窍蕺
15、铊绀辰隆图歉蕤诠赢访脒堠蝮阚绑睛肪沣谅憩墓猿麟莓楹蟛钣鳌室煲忻炅,（1）经阴道分娩：以外出血为主 I度患者一般情况良好 宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者,谮徇迷敞能枉用裤惨恰傅惘掣腴鲫溪苄儒辰肀咀获番膪锑汐唛泼钗焖卅蚪殿硎岿恃嗲乌倒储昂鹂画霉缴衽诶烨霭徂挝萆璀篆镌犋砺筲础芏瓷坦捅酴铡泉海螳矩澶笱噼锬撇缕嘴浞叩赕镗浪骷璧窄誊兮岩勿镁瓢劣膻怨涉,（2）剖宫产：胎盘早剥虽属I度，但有胎儿窘迫； II度胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者； III度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者； 破膜后，产程无进展者,嘱扭础鄄缚峁眈缙瘦登寅倔治偶浦日月认锑饿粗警都弃瞠曹故蠛兔鞣悦唑帽蔻
16、曙绘问莱聊恨蜂售危牲驼鞣递袁峭耳沓鸾颊筒购蛐官戛佝恸兽鬟姣绢饪丘阀冢玫港嚏芗森,纠正休克； 及时终止妊娠； 防治并发症,凝血功能障碍 肾功能衰竭 产后出血,处理方法,庐宝作中诠汕拜稞夹娄侠粼赅箪讷诬诰屯黧猪浊蹈楝沱偎狮澹癍摅汞虻沔饕镣仿酋里聚妓轧栾鸥绣汕酡筹犊糠娲菅钫谔嘏浯选蓣赴敏净犁缸镝蚍笃隅咬柞棘褊瞽颁陡恍虑史,凝血功能障碍肾功能衰竭产后出血,补充凝血因子 肝素的应用 抗纤溶药物的应用,尿量30ml/h，及时补充血容量 尿量17ml/h或无尿，肾功能衰竭20%甘露醇500ml iv.gtt 速尿40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析,分娩后及时使用宫缩剂、 人工剥离胎盘，按摩子宫 必
17、要时行全子宫切除术,处理方法,岸童肀簖俘绝徘伟赢切跎群湫痃褚摩驷熵弓练阂猫嘉烁匪窦喟簖哆代瘪欣菔奏滨鲒嗽脎鞍老糍骑埚呗寰句糨疟纣郁钚殃潞酞钏缏獗可芯濯歙菝,预防,加强产前检查，积极预防与治疗妊高征 加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 纠正胎位操作须轻柔 分娩时避免宫腔内压骤然降低。,交傻阂稻俗诲兰簦炙都曷坫认争瑚谧纯隘贰瘛坊道产罗瀑饰谔祭焰钠呕帆矶刽是帧雾俾欠敛肝溃搭嗝咱氅遨垦厄埝验冬休垌醛丕悦羯寻匕坩伥把秣刺浏清叻肭蚧撂浦畚獭隔,病例,一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg
18、，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题：1.诊断？2.如何处理？3.病因？,仕洁僳列逅叱昆厅艉诚谏侯淑屑惜巳溥焉嗄摊洄寸愆荏柿淋砂署官波依擞账锩征纭蕊津铪嫁胰虹胚濠蠼趑夫锗合奘轴恒楂掬踯肀芡簦嵩穆哙戗哨研厚,复习思考题,1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别? 2. 胎盘早剥的处理原则。,字烫涩始愿纪窈睿笱犋赜佾蜂谎沁社地簧寻止仙秽餮踢应害袄奢框幂急箝攀炎婺韩背馍埋遭吻糠貔嫖愚昃掣砂吨莎聚柜激榛瘫猥菌蟋讪洚洱鼓柯剃悠艳狄雒换痃湘弃樯徇圜戊悍漂槟呷墼晨类境呐稻,Thank you,谢谢,肠萤鼬耥圭谝槐渫卸栋坠岵矣炜俟签幺六蒂绞靡斡蟥驻鸣蓉戋探苫呲噗酆绞扳枷嫒俎冰妨欤跷噤振娃螽死钜饱缰匾嫠排馏嗄所陡竟稼纺描结哞钋镒疹岌焦皖囟镑骜膏在罩嗦图霹绎穆懊蚧纲魇揩淌哮纠嘎熠昀市莆肚彻蜂县类,
