1、,杜经纶,器质性精神障碍,南京医科大学附属南京脑科医院,是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍 由脑病导致的精神障碍，称之为脑器质性精神障碍，包括脑变性疾病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫等所致精神障碍。 躯体疾病所致精神障碍是由脑以外的躯体疾病引起的，如躯体感染，内脏器官疾病等。,器质性精神障碍-概念,Page 3,器质性精神障碍-分类,脑器质性精神障碍,1. 痴呆： （1）阿尔茨海默病：具体 （2）血管性痴呆：具体 （3）其他原因：各种原因； 2. 癫痫性精神障碍：各期； 3. 中枢神经系统感染所致精神障碍： 病毒性脑炎； 流行性脑炎； 结核性脑膜炎； 麻痹性痴呆； 4. 颅脑损伤所致的
2、精神障碍：原发性；继发性； 5. 颅内肿瘤所致精神障碍：脑肿瘤；,躯体疾病所致精神障碍,1. 躯体感染所致精神障碍：HIV；常见的急性感染； 2. 躯体疾病所致精神障碍： （1）内脏疾病所致：心血管；呼吸；消化；肾脏； （2）内分泌及代谢：甲状腺；甲状旁腺；高血糖及低血糖；脑垂体；肾上腺皮质；性腺；其他； （3）营养缺乏所致：烟酸；维生素B1；叶酸；水、电解质紊乱； （4）风湿性疾病：系统性红斑狼疮；多发性肌炎；硬皮症；结节性动脉周围炎；白塞病； （5）血液系统：白血病；贫血； （6）其他：癌症；染色体异常；,Page 4,脑器质性精神障碍-重要考点,脑器质性精神障碍,1. 痴呆： （1）阿尔
3、茨海默病（AD）： （2）血管性痴呆（VD）： （3）其他原因：各种原因； 2. 癫痫性精神障碍：各期； 3. 中枢神经系统感染所致精神障碍： 病毒性脑炎；流行性脑炎； 结核性脑膜炎；麻痹性痴呆； 4. 颅脑损伤所致的精神障碍： 5. 颅内肿瘤所致精神障碍：,本章节的重要考点,1. 常见脑病综合征： （1）急性脑病综合征：谵妄； （2）慢性脑病综合征：痴呆综合征；遗忘综合征；人格改变； 2. 阿尔茨海默病：神经病理及生化；临床分期；基本特点；AD与VD区别； 3. 癫痫性精神障碍：分类；临床表现； 4. 中枢感染： （1）病毒与结核感染的脑脊液结果的区别； （2）麻痹性痴呆的病因及特征；,Pa
4、ge 5,常见脑病综合征-谵妄综合征,概念与特点,概念：是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，以意识障碍为主要特征。 特点：急性起病，病程短暂，数小时至数天，10-12天恢复，极少大于1月，发展迅速，又称急性脑病综合征； 特点2：综合医院最常见的精神障碍；病因复杂，发病机制可能与脑缺陷和乙酰胆碱合成减少有关；,谵妄的临床表现,诊断与治疗,前驱期：如焦虑，激越，注意涣散，失眠，可持续1-3天； 意识障碍：昼轻夜重；好转后常常遗忘； 感知觉障碍：幻视多见； 思维障碍：片断妄想 记忆障碍：即刻记忆及近记忆受损 注意障碍：注意涣散，减弱 情绪障碍：焦虑，抑郁，激惹 行为障碍：无目的激惹，冲动。,
5、诊断：主要依据临床表现，脑电图弥漫性慢波； 治疗： 1.病因治疗； 2.对症治疗：抗精神病药；安定类药； 3.支持治疗：水电解质平衡，维生素，营养支持； 4. 护理。,Page 6,常见脑病综合征-痴呆综合征,概念与特点,概念：又称慢性脑病综合征，以持续性、全面性的智能减退和人格改变为主要特征。 特点：慢性、进行性、不可逆性的脑部广泛性病变，主要发生于老年期； 病因机制：病因复杂，AD最多见，其次VD；,痴呆的临床表现,诊断与治疗,临床特征： （1）进行性、多方面智能减退及人格衰退； （2）无意识障碍；,诊断：临床表现，智力测验，社会功能； 治疗： 1.病因治疗； 2.对症治疗； 3.促进脑代
6、谢： 4. 胆碱酯酶抑制剂：5. 神经保护剂,Page 7,常见脑病综合征-遗忘综合征,概念与特点,概念：由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍。 特点：以近记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好； 病因机制：病因复杂，常见原因是下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤；慢性酒精中毒；,遗忘的临床表现,诊断与治疗,临床特征： （1）记忆障碍：以近事遗忘为主，特点是人名、地点和数值； （2）错构和虚构； 柯萨科夫综合征： （1）近事遗忘； （2）定向障碍； （3）虚构；,诊断：临床； 治疗： 1.病因治疗； 2.对症治疗；,Page 8,脑器质性精神障碍-重要考点,脑器质性精神障
7、碍,1. 痴呆： （1）阿尔茨海默病（AD）： （2）血管性痴呆（VD）： （3）其他原因：各种原因； 2. 癫痫性精神障碍：各期； 3. 中枢神经系统感染所致精神障碍： 病毒性脑炎；流行性脑炎； 结核性脑膜炎；麻痹性痴呆； 4. 颅脑损伤所致的精神障碍： 5. 颅内肿瘤所致精神障碍：,本章节的重要考点,1. 常见脑病综合征： （1）急性脑病综合征：谵妄； （2）慢性脑病综合征：痴呆综合征；遗忘综合征；人格改变； 2. 阿尔茨海默病：神经病理及生化；临床分期；基本特点；AD与VD区别； 3. 癫痫性精神障碍：分类；临床表现； 4. 中枢感染： （1）病毒与结核感染的脑脊液结果的区别； （2）麻
8、痹性痴呆的病因及特征；,阿尔茨海默病,基本特点,流行病学：与年龄正相关，女性多于男性；80岁以上患病率20%。 基本特点：起病隐匿，持续性进行性病程，平均病程8-10年；,1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030,10,000,000 8,000,000 6,000,000 4,000,000 2,000,0000,一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病，多起病于老年期，以智能损害为主，病程缓慢且不可逆转。,Page 10,阿尔茨海默病,病因及发病机制,解剖学：脑重量减轻，脑萎缩，脑沟回增宽，脑室扩大；主要是前额叶、颞叶及顶叶神
9、经元及突触数量减少所致 神经病理： 老年斑 神经纤维缠结； 神经生化：乙酰胆碱明显缺乏。,正常 阿尔茨海默病,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病-临床表现,早期表现,中期表现,近记忆障碍日益严重 远记忆也受损、忘记工作经历和生日等 错构和虚构 时间和地点定向障碍、甚至在家中找不到卫生间等 言语功能障碍、命名不能、失认、失用 精神和行为障碍、被偷窃妄想、嫉妒妄想、睡眠障碍、本能活动亢进 日常生活需人帮助,首发症状：近记忆障碍 时间定向障碍 学习新知识困难 计算力减退 对工作和家务等漫不经心，主动性减退 可有轻度焦虑和抑郁 个人生活基本自理，需督促,诊断根据临床表现、病史、病程特点、体格检查
10、、神经系统检查、辅助检查（CT MRI检查显示皮质性脑萎缩和脑室扩大）的资料进行综合分析，排除其他原因的痴呆，才诊断为AD 鉴别诊断血管性痴呆、维生素B6缺乏、恶性贫血、神经梅毒、脑肿瘤、匹克氏病、帕金森病引起的痴呆相鉴别。,阿尔茨海默病-诊断与鉴别诊断,阿尔茨海默病-诊断与鉴别诊断,阿尔茨海默病-治疗,Page 16,精神行为症状的治疗,1. 基本原则： （1）确定核心症状； （2）看护及家属参与核心症状的评定 （3）治疗原发病； （4）轻微的行为治疗为主 （5）严重的或无效的，才考虑药物治疗 2. 治疗用药： （1）抗精神病药物； （2） 抗抑郁药物 （3）抗焦虑药物 （4）心境稳定剂 ：
11、,促智药或改善认知药物,1. 胆碱酯酶抑制剂： （1）轻中度：多奈哌齐（安理申），卡巴拉汀（艾斯能）；石杉碱甲 （2）中重度：多奈哌齐； 2. NMDA受体拮抗剂： （1）机制：谷氨酸盐兴奋毒性与AD有关；谷氨酸盐增多会增加N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）的活性，间接激活细胞内系统，导致细胞死亡。； （2）药物：美金刚（易倍申）,Page 17,癫痫性精神障碍,基本分类方法,国际分类： 1.部分性发作： 简单部分发作，复杂部分发作 2. 全面性发作：失神发作，肌阵挛发作，强直发作，阵挛发作，强直阵挛发作，失张力发作。 抗癫痫联盟： 1.特发性癫痫 2. 症状性癫痫；,癫痫性精神障碍的临床表现
12、,治疗方案,发作前：前驱症状：焦虑烦躁； 发作时： 似曾相识感； 自动症：常见于复杂部分性发作，多见于颞叶癫痫，核心症状是意识障碍，在意识模糊时，做一些目的不明确的动作，事后不能回忆。 非抽搐的癫痫持续状态； 发作后：发作后意识障碍，发作后精神病，替代性精神病。 发作间歇期：慢性分裂症样精神病；人格特征过分增强；边缘性人格障碍；,抗癫痫药物：卡马西平，丙戊酸钠； 抗精神病药物：同上；抗精神病药物能降低癫痫阈值。癫痫药物能能增加抗精神病药物的代谢，降低药物疗效。,Page 18,中枢感染所致精神障碍-脑炎,基本特点,病毒性脑炎：单纯疱疹病毒多见，损害灰质，额颞最重，特征为出血性坏死；预后差；分I
13、型及II型。 流行性乙型脑炎：蚊媒传染，脑实质的全脑炎症； 结核性脑膜炎：多见儿童，脑底部病变明显,脑炎的临床表现,辅助检查,病毒性脑炎：急性或亚急起病，感染或病前感染，精神分裂样的运动兴奋或抑制同时，有逐渐加重的意识障碍；脑膜刺激征多见，出汗增多，大小便失禁突出； 乙型脑炎：幻觉妄想半意识障碍，帕金森综合征轻，人格变化轻，智障多，瘫痪及舞蹈症多；与甲型脑炎不同。 结核性脑膜炎：脑衰弱综合征（烦躁激惹，萎靡，失眠）伴有意识障碍；早期有脑膜刺激征，弯曲姿势；,病毒性脑炎：淋巴细胞为主，蛋白增多，糖及氯化物正常；EEG示弥漫性高波幅慢波可棘波； 乙型脑炎：同上； 结核性脑膜炎：脑脊液压力增高，蛋白
14、质增高，糖及氯化物降低，淋巴细胞增多；可见结核杆菌，金标准。,Page 19,中枢感染所致精神障碍-麻痹性痴呆,基本特点,（1）梅毒螺旋体； （2）潜伏期多数10-20年； （3）大脑实质损害，额叶最重，涉及神经及躯体，最后导致麻痹，日益加重的智力减退及个性变化； （4）慢性软脑膜炎改变，脑萎缩，额叶显著，脑室扩大，颗粒性室管膜炎为特征性改变；病理以炎性及变性改变为主要特征。,临床表现,诊断治疗,早期阶段：隐匿起病，发展缓慢；精神障碍最先出现；类神经衰弱表现；智力轻度下降，记忆力、情感、个性变化；躯体方面瞳孔变化； 发展阶段：精神障碍日益明显，个性及智力明显下降，暴躁易怒，缺乏责任感，个人卫生
15、不了解，与过去判若两人。夸大妄想及嫉妒妄想 晚期阶段：痴呆日益严重，简单问答不能，对家人不能辨认，本能活动亢进，甚至意向倒错； 阳性体征：阿罗约瞳孔，即瞳孔对光反射完全消失或迟钝，而调节或聚合反应依然保存；言语及书写障碍；震颤另一症状；腱反射亢进。,诊断：冶游史或梅毒感染史，个性改变和智力缺陷两个症状对诊断有意义。 治疗方案：卞星青霉素是最有效，几乎无毒，又经济；,Page 20,颅脑损伤所致精神障碍,病因及机制,1. 原发性脑损伤： （1）脑震荡：大脑功能在头颅遭受暴力作用后所发生的一时性障碍。意识障碍发生数秒至30分钟。有心理机制，生理机制及两者相互作用； （2）脑挫裂伤：头颅受到外力作用
16、致脑组织发生器质损伤。意识障碍超过半小时； 2. 继发性脑损伤：颅内血肿：,临床表现,诊断治疗,急性精神障碍： 1. 脑震荡综合征：2. 外伤性昏迷 3. 外伤性谵妄：4. 外伤性遗忘： 5. 硬膜下血肿： 慢性精神障碍： 1. 为建立新的适应需求产生的症状 2. 脑震荡后综合征 3. 外伤后人格改变 4. 外伤性痴呆 5. 外伤性脑病 6. 外伤性癫痫 7. 精神分裂样精神病 8. 偏执性精神病 9. 情感性精神病：,与神经症鉴别诊断：1. 自主神经症状； 2. 脑电图异常； 3.头痛可因环境改变； 4.对治疗反应； 5.影像学检查。,Page 21,颅内肿瘤所致精神障碍,病因及机制,1.
17、精神症状的形式： （1）肿瘤本身直接或间接引起： （2）肿瘤所致癫痫而表现为精神发作： （3）对肿瘤及手术的精神病性反、反应 （4）肿瘤诱发精神分裂症或情感障碍 （5）对器质性缺陷的补偿 2. 不同肿瘤与精神症状：胶质瘤；脑膜瘤；垂体区肿瘤；神经鞘瘤；转移癌：,临床表现,诊断治疗,早期症状： 1.类神经衰弱症： 充分发展期： 1. 躯体：头痛；呕吐；视盘水肿； 2. 精神：意识模糊；遗忘综合征；精神分裂样精神病；情感性障碍；心因基础的精神病性反应。 3. 认知障碍： 局限性症状： 1. 额叶：人格改变；无欲-运动不能-意志缺乏综合征；木僵。 2. 颞叶：同上；钩回发作（幻嗅幻味）；自动症； 3
18、. 枕叶：原始性幻视； 4.间脑：丘脑等，记忆痴呆及人格；,诊断： 1. 关注躯体症状； 2. 注意精神科与神经科所见肿瘤的不同顺序； 治疗： 1. 手术； 2. 放疗及化疗 3. 支持性治疗,Page 22,器质性精神障碍-分类,脑器质性精神障碍,1. 痴呆： （1）阿尔茨海默病：具体 （2）血管性痴呆：具体 （3）其他原因：各种原因； 2. 癫痫性精神障碍：各期； 3. 中枢神经系统感染所致精神障碍： 病毒性脑炎； 流行性脑炎； 结核性脑膜炎； 麻痹性痴呆； 4. 颅脑损伤所致的精神障碍：原发性；继发性； 5. 颅内肿瘤所致精神障碍：脑肿瘤；,躯体疾病所致精神障碍,1. 躯体感染所致精神障
19、碍：HIV；常见的急性感染； 2. 躯体疾病所致精神障碍： （1）内脏疾病所致：心血管；呼吸；消化；肾脏； （2）内分泌及代谢：甲状腺；甲状旁腺；高血糖及低血糖；脑垂体；肾上腺皮质；性腺；其他； （3）营养缺乏所致：烟酸；维生素B1；叶酸；水、电解质紊乱； （4）风湿性疾病：系统性红斑狼疮；多发性肌炎；硬皮症；结节性动脉周围炎；白塞病； （5）血液系统：白血病；贫血； （6）其他：癌症；染色体异常；,躯体疾病所致精神障碍-重要考点,躯体疾病所致精神障碍-总论,病因及机制,1. 病因： （1）躯体疾病非唯一因素，但主要因素： （2）心理社会也有，但次要作用： 2. 发病机制： （1）身心障碍；对
20、躯体疾病产生的心理反应，如抑郁焦虑； （2）由躯体疾病产生的生物因素直接造成，如毒素及紊乱等。,1. 精神症状一般多发生于躯体疾病高峰期； 2. 精神障碍的发生、发展、严重程度及其转归等常常与所患躯体疾病的病程变化一致，即有平行关系； 3. 精神症状一般呈现出“昼轻夜重”现象。 4.病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及处理是否得当； 5. 有相应躯体疾病的症状、体征及实验室阳性发现； 6. 症状的非特异性：不同的病因可引起相似的精神障碍，相同病因可出现不同的精神障碍。,Page 25,躯体疾病所致精神障碍-内脏疾病,心血管,1. 冠心病： 1）焦虑抑郁状态；意识障碍；神经衰弱综合征； 2）
21、A型行为模式：急躁，好胜，缺乏耐心，时间紧迫感，敌意及过分认真； 2. 心律失常：脑衰弱综合征；,肺性脑病,1. 临床表现： 精神症状：意识障碍多见；躁狂、抑郁焦虑及幻觉妄想状态； 神经症状：扑翼样震颤，痉挛发作，锥体束征 2. 机制：二氧化碳潴留和脑缺氧。PH降低是主要机制。 3. 治疗：对因对症处理；轻度不用精神药，禁用安定类药物；,肝性脑病,1. 临床表现： 急性肝性脑病：意识障碍，谵妄多见；出现神经体征扑翼样震颤常是昏迷前兆 慢性肝性脑病：人格及智力改变 2. 机制：氨中毒等学说。 3. 治疗：对因对症处理；禁用安定类药物；,肾性脑病,1. 临床表现： 精神症状：神经衰弱综合征；抑郁焦
22、虑状态；意识障碍；痴呆状态； 神经症状：癫痫样发作多见；脑电图示广泛慢波、棘慢波 2. 机制： 又尿毒症性脑病：毒素蓄积； 3. 治疗：对因对症处理；,Page 26,躯体疾病所致精神障碍-内分泌疾病,甲状腺疾病,脑垂体与肾上腺皮质功能,1. 脑垂体： 前叶亢进：巨人症；性格改变最常见，早起情绪不稳，后期精神萎靡淡漠 前叶减退：席汉征、 后叶减退：尿崩症； 2. 肾上腺皮质： 增多症：库欣综合征；抑郁状态最常见，情绪不稳，痴呆状态 减退症：情绪不稳，时而欣快时而抑郁；类神经症。,性腺功能异常所致,1. 经前期：情绪不稳是其特征，易烦躁激惹。； 2. 月经期：抑郁焦虑及苦闷多见 3. 妊娠期：意
23、识情绪不稳，脑衰弱，重者有躁狂幻觉妄想 4. 产后：意识开始严重失眠，早醒，扩大化自杀，抑郁躁狂幻觉妄想等。 5. 更年期：抑郁焦虑，感觉异常,糖尿病与低血糖,1. 糖尿病： 精神症状：神经衰弱综合征；抑郁焦虑状态；意识障碍； 神经症状：感觉障碍，运动反射自主神经 2. 低血糖： 意识障碍，精神行为异常，癫痫样发作；,1. 甲亢： 精神症状：神经衰弱综合征；性格改变：激惹冲动；躁狂抑郁状态；幻觉妄想状态；意识障碍； 神经症状：腱反射亢进，自主神经紊乱如多汗心悸 2. 甲减：智力障碍；情感淡漠或反应迟钝，对周末不关心。,Page 27,躯体疾病所致精神障碍-风湿性疾病,系统性红斑狼疮所致精神障碍,其他风湿疾病,1. 白塞病： 精神症状：强迫苦笑为特征；,1. 基本特点： SLE：是一种自体免疫性疾病，最常见的。青年女性多见，神经精神症状常为首发症状之一； 特点：可见红斑狼疮细胞 2. 临床表现：精神症状： 类神经症； 类精神分裂症； 类情感性精神障碍； 器质性精神障碍。 3. 治疗：抗精神病药物是难点，本身能诱发该病，尽量小剂量非典型药物,谢谢！,
