1、佝偻病和软骨病 Richets and Osteomalasia,天津医科大学总医院 马中书,Tianjin Medical University Hospital,2,Tianjin Medical University Hospital,3,Tianjin Medical University Hospital,4,目 录,概 念 X线特点流行病学 实验室检查病因和分类 诊断和鉴别诊断 发病机制 治疗和预后病理表现临床表现,概 念,佝偻病和软骨病同属骨矿化障碍性疾病即新生成骨不能以正常的方式进行钙化引起的骨骼疾患。其主要原因是由于维生素D或其活性代谢产物缺乏同时合成钙和磷的能力以及由此而引
2、起的钙磷代谢紊乱。其区别是佝偻病发生在骨骺闭合之前，软骨病发生在骨骺闭合之后，前者受累部位除了骨骼外还有骨骺生长板。,Osteomalacia is the bone disease that results from impaired mineralization of newly formed bone. The result is excess unmineralized bone matrix(kwon as osteoid tissues). Osteomalasia is due to a lack of vitamin D, impairment of vitamin D met
3、abolism, or to a lack of calcium or phosphorus at the mineralizing site, before puberty the same condition is referred to as rickets and is characterized by failure of calcification of cartilage at the growth plate.,500mg/d,500mg/d,soft tissuecalcium 1000mg,Extracellular fluid calcium 900mg,Kidney 1
4、50mg/d,Intestine,1000mg/d,850mg/d,Bone,300mg/d,150mg/d,Calcium balance of the body,流行病学,过去：北方、冬季、营养不良 现在：光照不足(高楼林立，以车代步）维生素D缺乏发病率VitD代谢障碍、遗传、药物、肿瘤,病因和分类,一、维生素D缺乏性佝偻病和软骨病 二、维生素D依赖性佝偻病和软骨病 三、肾小管酸中毒性佝偻病和软骨病 四、Fanconis 综合征所致的软骨病和佝偻病 五、胃肠道疾病所致的软骨病 六、肝胆疾病所致的软骨病 七、瘤源性佝偻病和软骨病 八、药物性佝偻病和软骨病,正常矿化必要条件： 骨细胞活性正常
5、骨基质的成分和合成速率均正常 细胞外液供应足够的钙和无机磷 矿化部位有合适的PH值 钙化抑制剂的浓度控制在正常范围,破骨细胞激活前后,成骨细胞,吸收深度,平均厚度,骨重建过程,Causes of osteomalacia,Vitamin D deficiency饮食缺乏、光照不足、肠道吸收不良、抗癫痫药物、慢性肝肾疾患、维生素D依赖性软骨病。 Hypophosphatemia氢氧化铝凝胶致磷吸收减少、性联低磷酸盐血症、瘤源性软骨病、肾小管疾患如Fanconis syndrome 。,(一) 维生素D内分泌系统的紊乱维生素D缺乏（日照不足、摄入不足、素食、年老）维生素D吸收不良（胃肠道疾患、胆道
6、梗阻、慢性胰腺炎）肾病综合征：维生素D结合蛋白维生素D代谢障碍（见后）(二) 磷稳定性的异常肠吸收磷减少: （营养不良、吸收不良、氢氧化铝抗酸剂）肾小管回吸收磷障碍遗传性：X伴性抗维生素D低磷血佝偻病。获得性：磷尿症、肿瘤引起的低血磷性抗D性软骨病(三) 酸中毒(肾小管酸中毒、范可尼综合征）(四) 钙缺乏(五) 原发性骨基质病变(六) 矿化抑制剂,骨软化症和佝偻病的病因和发病机制,维生素D3与活性维生素D3,阳光照射,皮肤中维生素D原,维生素D3,食物中D(少量),第一步：,肝转化 25 - (OH)D3 ,第二步：,肾转化,活性D3 1, 25 - (OH)2D3 ,活性D3 (活性骨化醇)
7、,只需一步 肝转化,也能在 骨中转化,活性D3,特点：持续、缓慢、长期,发病机制,Vitamin DCa（）、P 第1阶段 PTH Ca（N/）、P 第2阶段Ca（）、P 第3阶段,临床表现,一、骨骼系统表现与年龄相关1 骨痛2 骨折3 畸形：方颅、前囟增宽、串珠肋、肋弓外翻、出 牙延迟、harrisons groove) 二、神经肌肉系统表现1 易激惹、乏力、口唇四肢麻木2 肌张力低、肌痛、肌萎缩、potbelly（大肚子）、waddling gait(鸭步）。3 手足搐搦4 Chvostek sign 、Trousseau sign(+) 三、合并症和并发症的表现1 原发病表现（胃肠、肝肾
8、疾病）2 营养不良、发育迟缓、抵抗力低下、肺心病、甲 旁亢等。,实验室和其它辅助检查,一、生化检查血Ca（/N）、P、1,25(OH)2D3（VitD抵 抗者1,25(OH)2D3。 血ALP、bALP、PTH 尿Ca 、P（/N/不定） 二、X线检查（见下一张幻灯） 三、骨密度检查：不是一个可靠指标。 四、骨组织学和组织计量学检查,X线特点,1 生长骨骨骺端密度减低、变宽，呈“杯 口”样变，长骨变弯。2 偶尔有继发甲旁亢皮质骨膜下骨吸收 表现。3 Loosers zone/milkmans fracture: 即假骨折，不常见但具特异性。,Tianjin Medical University
9、 Hospital,20,Tianjin Medical University Hospital,21,骨小梁 的 改变,Tianjin Medical University Hospital,23,Tianjin Medical University Hospital,24,Tianjin Medical University Hospital,25,Tianjin Medical University Hospital,26,Tianjin Medical University Hospital,27,Tianjin Medical University Hospital,28,Tianj
10、in Medical University Hospital,29,骨组织学检查,有确诊价值 类骨质增宽（width of Osteoid )12m 类骨质表面(Area of Osteoid) 矿化沉积率(Mineral Appositional Rate) 矿化延迟时间(Mineral Lag Time) 骨形成率(Bone Formation Rate) 骨转换（Bone Turnover) ,诊断和鉴别诊断,诊断依据：原发病：病史如消化系疾病、光照不足、需要增加等。临床表现：腰腿痛、肌无力、四肢麻木痉挛生化检查：1，25(OH)2D3X线检查：有一定特异性骨组织学检查：可确诊 鉴别诊断
11、：1 原发性骨质疏松：2 原发性甲旁亢：,骨质疏松症：血Ca、P、ALP正常尿Ca不低X线骨小梁细小、稀疏但清晰。骨转换也低，但类骨质正常或减少。 原发性甲旁亢：骨痛-骨折-骨畸形三联征，但无手足搐搦，血、尿Ca升高，X线可有纤维囊性骨炎。类骨质也多，但骨转换高，骨形成率、骨矿化率均增加而骨矿化延迟时间缩短。,治疗原则与对策,一、病因治疗（治标不如治本，补 漏不如堵漏）-上策 二、补钙与维生素D-中策 三、手术矫形-下策,治疗方法,1 原发病的治疗： 2 一般治疗：提倡健康生活方式 3 日光浴和紫外线照射 4 补钙：口服1000 mg元素钙，必要时静 脉补钙。 5 补充维生素D：鱼肝油丸、阿法
12、D3、罗钙全等。 6 手术矫形,含维生素D较多的食品,鱼肝油、牛肝、羊肝、鸡肝牛奶、鸡蛋黄小鱼、鳕鱼、沙丁鱼植物性食物几乎不含维生素D！,钙在日常食物中的含量 （每1000克 / 每1000毫升）,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,牛奶,鱼,鸡蛋,绿色 蔬菜,豆腐,猪骨汤,牛肉,补充钙应注意钙元素含量，计量时应以钙元素计，而不是按钙制剂计。,各种钙质剂中钙含量,碳酸钙 40% 磷酸氢钙 29% 柠檬酸钙 21% 骨粉 17% 乳酸钙 13% L苏糖酸钙 13 葡萄糖酸钙 9%,钙盐的吸收研究,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,碳
13、酸钙,葡萄糖酸钙,乳酸钙,醋酸钙,平均吸收率,牛奶, 钙以各种形式的钙盐存在，其中碳酸钙是最易被吸收的形式,思考题,1 一个老年妇女患有软骨病多年，长期大量服用活性维生素D和各种钙剂，效果不理想，请分析其中的原因。 2 软骨病的治疗过程中是先补钙呢还是先补维生素D？ 3 软骨病治疗的技巧和进展如何？你有无这方面的经验和体会？ 4 软骨病是假骨折多见还是骨折多见？为什么？,影响骨折的危险因素,峰值骨量,骨丢失率,骨量,骨的结构,有机基质,骨的矿化,微小损伤,骨折危险,骨质量,骨强度,骨代谢专家的话,只要有低尿钙、低尿磷必定有软骨病/佝偻病！-朱宪彝没有低尿钙、低尿磷未必没有软骨病/佝偻病！-邱明
14、才,经验之谈,扶正不如祛邪，治标不如治本！ 加水降温不如釜底抽薪！ 补漏不如堵漏！ 标本兼治，综合治疗！ 预防为主，防患未然！上之上策也！,几种骨软化症和佝偻病类型,维生素D作用缺乏性佝偻病 维生素D依赖性佝偻病 肾性骨病 X伴性抗维生素D低血磷性佝偻病 肿瘤引起的低血磷性抗维生素D佝偻病 肾小管酸中毒 范可尼综合征 磷酸酶缺乏症,维生素D代谢障碍性软骨病,维生素D依赖性佝偻病型： 维生素D依赖性佝偻病型： Strewler型家族性维生素D依赖性佝偻病： 抗癫痫药物所致的佝偻病/软骨病：,肾病综合征 Nephrotic syndrome,维生素D结合蛋白结合型维生素D游离型维生素D（N） 25
15、（OH）D3 和1，25（OH）2D3不是治疗目标。 血Ca、P、PTH对治疗帮助更可靠。,肝性骨病 Hepatic Osteodystrophy,只有在严重肝病时才出现骨质疏松和/软骨病，且并非25（OH）D3 向1，25（OH）2D3转换受阻，而是肝脏合成DBG 和ALB降低、营养不良和维生素D吸收不良。与肾病综合征相似，有可能误导医生。,药物诱导的软骨病,苯妥英、苯巴比妥、抗癫痫药诱导药物代谢酶而影响维生素D代谢。动物实验表明苯妥英对骨矿化有直接抑制作用。治疗较容易。,低血磷性疾病,1、磷缺乏 可单独致病 严格素食、肠吸收不良（小肠疾病或手术或腹泻）和肾漏磷。 肉和奶制品富含磷 含氢氧化
16、铝的制酸药可抑制磷吸收，铝毒 性：对骨矿化有直接抑制作用 治疗侧重于治疗原发病，其次是补磷，副作用有腹泻、低血钙和异位钙化。,2、性联低磷血症常显遗传有早发和晚发之分动物实验证实为体液调节异常而非 磷转运体本身结构有缺陷。治疗补磷和钙三醇。注意甲旁亢、异位钙化和肾结石。,3、肿瘤诱发的软骨病：纤维瘤、成骨细胞瘤、乳癌、前列腺 癌、肺、MM、慢淋。骨痛、肌无力、软骨病。低血磷高尿磷，血钙和25（OH）D3正常而1，25（OH）2D3降低。类似性联低磷血症。最有效治疗为切除肿瘤。其次为补磷和钙三醇。,4、Fanconi syndrome 和伴有高尿钙的遗传性低血磷性佝偻病： 高尿磷、低血磷、高氨基
17、酸尿、糖尿、碳 酸盐尿、近曲小管酸中毒。 1型： 1，25（OH）2D3降低且与低磷血 程度相关 2型： 对低血磷的反应是1，25（OH）2D3 升高，可导致高尿钙。多见于遗传性。,钙缺乏饮食钙不足或粪尿钙排出，其中尿漏 钙起了关键作用（特发性高尿钙和糖皮质激素治疗）25（OH）D3 和1，25（OH）2D3正常ALP血、尿Ca碳酸钙因其元素钙含量高而价格低廉而 首选。,原发性骨基质疾病1、 成骨发育不全：遗传性结缔组织病，是由于1 型胶原质和量异常导致。常显为主骨折和骨畸形为特点ALP、HOP、尿Ca骨转换治疗包括矫形、康复。,2、碱性磷酸酶过少症：常隐遗传 ALP 尿磷酸氨基乙醇、 Ca
18、血Ca、P Vit D及其代谢物、PTH正常 X线特点：骨量减少、应力性骨折、软骨钙化。 骨组织学：骨软化 治疗方法：无,3、骨纤维增生不良症中年、散发、少见、疼痛 ALP X线有密度高的不定型的斑点状表现， 在极光显微镜下可见胶原排列杂乱且双折射降低。 无特别治疗。,4、中轴骨软化 中轴骨、中老年、散发。 不太痛 ALP Ca、P、VitD及其代谢物均正常 机制不清。 类骨质、四环素标记 无有效治疗。,矿化抑制剂 铝(Aluminum)：慢性肾衰透析、TNP。铝沉积在矿化前沿，抑制矿化过程。 邦特林（Etidronate）:第一代二磷酸盐，剂量大于5-10mg/kg/d时可抑制骨矿化。 氟化物（Fluoride）:骨形成刺激剂，但高剂量服用和不适当补钙时可形成骨矿化不良。机制不明。,骨质疏松的综合防治,谢 谢 各 位！,
