1、AVF栓塞的原因分析及干预措施,李玄龙,壹,贰,叁,肆,伍,病例介绍,内瘘相关知识,预防措施,内瘘栓塞处理措施,内瘘栓塞原因分析,教学目标,1,2,3,熟悉AVF栓塞的主要原因,了解AVF栓塞的处理方法,掌握预防AVF栓塞的干预措施,壹,贰,叁,肆,伍,病例介绍,内瘘相关知识,预防措施,内瘘栓塞处理措施,内瘘栓塞原因分析,病例介绍,患者11床XX，男性，26岁。2012年3月12日入住我科，3月19日出院。住院号：201206043.患者10年前无明显诱因下出现乏力、水肿，此后一直间断性接受治疗。约3年前患者开始接受血液透析治疗至今，此次系患者在1天前透析时发现内瘘杂音消失、无震颤。尿激酶溶栓
2、无效，为求进一步治疗入住我科。,病例介绍,患者于2012年3月12日9点使用尿激酶30万单位+0.9%NS50ml于动脉吻合口内侧进行穿刺溶栓。溶栓过程持续两小时无效。13点患者进行右股静脉置管术，过程顺利，随即予以血液透析治疗。 3月13日患者内瘘杂音自行恢复，触诊有震颤，但溶栓部位肿胀，未予穿刺使用。 3月15日患者再次行血液透析时予以内瘘穿刺使用，血流量充足（260ml/min）。 3月16日予以右股静脉置管拔管，患者于3月19日出院。,病例介绍,患者入院期间相关检查异常值：,病例介绍,患者入院诊断：慢性肾衰竭肾性贫血肾性高血压继发性甲旁亢动静脉内瘘栓塞,壹,贰,叁,肆,伍,病例介绍,内
3、瘘相关知识,预防措施,内瘘栓塞处理措施,内瘘栓塞原因分析,终末期肾病的患者维持性血液透析要求有可重复使用的血液透析通路。目前临床上使用的最常见的血液透析通路是患者自体动静脉内瘘。,动静脉内瘘（AVF）,动静脉内瘘（AVF,Arteriovenous fistula）就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合,术后该静脉逐渐扩张,肥厚(静脉动脉化)可以穿刺,得到足够的血流量,成为永久性的血管通路.,AVF吻合方式,侧侧吻合 端端吻合 端侧吻合,AVF优点,感染率低,使用时间长,创伤小,在AVF使用过程中，血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症。而血栓形成则是动静脉内瘘闭塞的最主要原因，
4、因此分析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。,原发疾病中的糖尿病及常年的高血压，是导致血管硬化的重要因素。尤其是大于60岁的老年患者，绝大多数伴有不同程度的血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥样硬化。血管硬化不仅给手术、穿刺带来困难，更是血栓形成的重要原因。,Lazarides等撰文指出：老年和女性是影响内瘘寿命的两个因素。Leapman等的研究资料显示：大于70岁的老年患者自体动静脉内瘘1年的使用率仅40，糖尿病患者1年的使用率为42、5年的使用率仅l8。高血脂是尿毒症的并发症之一，也是导致血粘度增高和血管硬化进而促进血栓形成的重要原因。,国外相关报道,樊晓智、李月红等人的研究报道使
5、用自体动静脉内瘘的患者发生内瘘阻塞的时间以最初的3年内多见,阻塞发生率为22.4%。张文贤等人的研究发现在最初的1年内,约有30 %的患者内瘘会发生阻塞。,国内相关报道,壹,贰,叁,肆,伍,病例介绍,内瘘相关知识,预防措施,内瘘栓塞处理措施,内瘘栓塞原因分析,患者方面,一、低血压透析中干体重估计失误,超滤液过多,速度过快致使血容量减少,引起低血压，低血压时吻合口的血液流速减慢,吻合口血流也减少，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动,易造成血管壁损伤,而非透析时血流对血管压力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成而致闭塞。,患者方面,二、合并有其他严重疾病如：高龄、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血等
6、。 此类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。,患者方面,三、内瘘过早使用内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管腔不太通畅、血流量不充分和反复穿刺内瘘造成血管内膜损伤,易形成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞,患者方面,四、血液成分改变 PLT和HB增加,与内瘘发生阻塞有密切的相关性, 这些血液成分的改变导致血液粘稠度的增加是内瘘发生阻塞的可能原因。而ALB的降低提示患者的营养状况较差,血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损
7、伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。,手术方面,外科手术是影响内瘘成功与否的重要因素。血管解剖异常，术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是导致吻合口狭窄的重要原因。,护理操作方面,一、不适当的穿刺动静脉内瘘使用过程中,正确的穿刺是影响内瘘生存期限的重要因素。定点反复穿刺易导致内瘘部位发生瘢痕、硬结。增加发生血管狭窄及血栓的机率。,护理操作方面,二、操作违反无菌技术原则、导致穿刺部位发生炎症。三、拔针后压迫止血方法不当，透析后包扎过紧,长时间压迫血管形成血栓。四、技术不熟练，穿刺失败出现血肿而压迫血管,壹
8、,贰,叁,肆,伍,病例介绍,内瘘相关知识,预防措施,内瘘栓塞处理措施,内瘘栓塞原因分析,内瘘栓塞处理措施,一、尿激酶溶栓二、Fogarty导管取栓三、重新手术,尿激酶溶栓,方法： 采用外周静脉穿刺法，穿刺部位在动静脉内瘘的动脉端并靠近血栓的近心端，应用57号的头皮针，将尿激酶25万U溶于100ml的生理盐水中，针尖朝向吻合口，进针于似脉搏的搏动处，使药物顺血流方向流经血栓处。穿刺要一次成功，且固定牢固，防止因血管内压力过大将穿刺针顶出。,尿激酶溶栓,方法： 见回血后，缓慢推注尿激酶稀释液，遇阻力时，停止推注，然后回抽，确定头皮针在血管内后，再推注尿激酶稀释液。每次推注12ml后夹注，提高血栓局
9、部药物浓度，激活纤溶酶原，促进血栓溶解，但药液推注量不宜过多以免造成穿刺部位局部肿胀。约5min后再推注一次，如此反复。随时注意观察内瘘情况，当听诊闻及杂音、触诊有震颤时，再将尿激酶稀释液用输液泵以1mlmin的速度输入，时间12h。,尿激酶溶栓,溶栓前的护理： 1、了解患者的血常规、血小板、出凝血时间，观察有无活动性出血，询问内瘘血栓形成的时间及次数，注意血压变化。 2、由于患者视他们动静脉内瘘为“生命线”。易出现焦虑、恐惧、紧张等情绪。护士主动热情与患者及家属交谈，了解其心理状况，给予患者精神安慰，使其产生信任感，并解释溶栓治疗的目的、方法、效果及以前成功的病例，使患者增加信心，缓解紧张情
10、绪，积极主动配合治疗。,尿激酶溶栓,溶栓后的护理： 自发性出血是尿激酶的主要副作用，在用药过程中，要注意观察口腔黏膜、皮肤、牙龈等处有无出血点。患处进行热敷与按摩，有利于患处血管扩张，同时减轻患肢的胀痛。随时观察穿刺点有无肿胀及血肿出现。注重患者主诉，了解内瘘通畅情况。还要观察意识、瞳孔有无变化，警惕颅内出血的发生。穿刺部位皮下淤血，给予5O 硫酸镁溶液热敷每日12次，35d皮下淤血吸收。,Fogarty导管取栓,Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术，此术式风险小，操作简单，治疗成功的可能性大，血管术后即可使用，避免了深静脉置管，减少了患者的痛苦，节省了医疗费用，延长了瘘
11、管的使用寿命。,Fogarty导管取栓,应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常重要，应尽可能在血栓形成的早期施行手术，新鲜血栓较易取出，一般在发病2448 h之内进行取栓手术，这时血栓新鲜且继发性血栓较短，距瘘口较近，较易取出，手术效果最佳，疗效随着栓塞时间的延长而下降。瘘管闭塞1周的患者施行取栓术应极其慎重，因为血栓机化及形成的继发性血栓较长，手术成功率下降，且术后易再次形成血栓。,Fogarty导管取栓,Fogarty球囊导管在操作时动作要轻柔，遇阻力时适当减少注水量，以其扩张血管、减轻血管内膜损伤。Fogarty导管对血管壁的损伤随气囊增大和拖拉次数增多而加重，只要合理掌握气囊充盈程
12、度及拖拉次数，大多仅轻度伤及血管内膜层，均可在短时间内修复。在术中血栓完全取出后，血管内需注入适量肝素盐水抗凝然后缝合血管，术后配合静滴银杏达莫等血小板解聚药，可提高瘘管的通畅率，防止再次形成血栓，并且不增加手术创面出血的风险。术后第1日如需血透治疗时，应使用无肝素透析，避免切口处出血。,重新手术,一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。 二、另行选择部位手术。,壹,贰,叁,肆,伍,病例介绍,内瘘相关知识,预防措施,内瘘栓塞处理措施,内瘘栓塞原因分析,预防措施,1.手术是根基，相比较传统手术，显微外科手术能更仔细地剥离外膜，确保全层缝合，且使用更细的缝线，最大程度地减轻对血管的损伤，从而降低吻合口
13、狭窄发生率，提高手术成功率。,预防措施,2.早期的功能锻炼很重要，告诉患者正确的功能锻炼方法，使用药物辅助或者物理方法协助患者进行早期的内瘘功能锻炼促进内瘘成熟。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴手表,预防措施,3.不过早进行内瘘使用 内瘘血管弹性差,静脉动脉化时间长,过早使用内瘘导致出血、栓塞等,影响使用寿命。因此,最好在48周内瘘成熟充分后使用。术后3d开始行手术肢体握拳锻炼,每次10 min,每日3次,以促进内瘘成熟。术后1014 d拆线, 48周内瘘趋于成熟,可开始使用。在静脉扩张不明显时穿刺,不仅穿刺困难,而且易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞。,预
14、防措施,4.采用正确的穿刺技术 穿刺方法与部位也是保护动静脉内瘘的重要因素。忌反复定点穿刺,应采用“绳梯式”或“”纽扣式“”穿刺法。每次穿刺前对内瘘全面检查,综合评估,选择正确的穿刺部位。动脉穿刺点离开内瘘吻合口56 cm以上,针尖向吻合口方向穿刺。静脉穿刺点应向心性穿刺,两针之间的距离一般在810 cm。应有计划地进行穿刺,不要在同一部位连续穿刺,以免形成假性动脉瘤。穿刺时严格执行无菌操作原则。,预防措施,5.正确的止血方法 透析结束后采用压迫止血法,用示指、中指指腹分别压迫穿刺点的上、下缘,手臂可略微抬高,以减少静脉血回流,加快止血。加压止血力度要适宜,以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为
15、宜,时间1520 min。,预防措施,6.避免超滤过多 超滤过多引起有效血容量不足致血流缓慢、血液浓缩,容易出现低血压状态。透析中准确的设置脱水参数,避免过多过快超滤, 及时调整干体重,透析间期体重增加不超过干体重的5%。,预防措施,7.避免透析中低血压发生 老年患者动脉粥样硬化程度增加,血管阻力增加,血管调节功能低下,循环调节处于不稳定状态,易出现交感神经及心肺压力感受器反射功能障碍及血管顺应性下降,易发生血透中的低血压，对降压药敏感的患者,告知其透析前不服用降压药,透析中出现高血压时遵医嘱稳步降压, 3060 min测血压1次,能有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害。,预防措施,8.正
16、确使用抗凝药 适当抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效、安全的方法, 对血液处于高凝状态的患者可口服抗血小板聚集药，如阿司匹林、潘生丁等。另外改善患者的营养状态,提高血浆白蛋白也是预防内瘘发生阻塞的一项有利的措施。,预防措施,9.加强透析中监测 透析中应严密监测生命体征变化,避免过多过快超滤,使血液粘滞度增高,血压下降,引起动-静脉瘘血栓形成, 透析中还应注意观察血流量是否充足,血流量的监测是早期预测内瘘发生阻塞最理想的方法,有报道血流量减少25% ,血栓发生比率高10倍,血流量减少50% ,则高30倍.,预防措施,10.内瘘的使用和维护是一项长期的工作，在这个过程中我们需要不断加强内瘘保护的宣教,提高患者治疗依从性。只有预防措施做的充足，患者的内瘘使用寿命才会长久。,谢 谢！,
