1、1,急诊科：李娟,健康史采集,2,第一节 健康史采集方法,会谈：是收集健康史的最重要手段身体评估：基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊,3,健康资料 主观资料：交谈所获得的资料 客观资料：视、触、叩、听、嗅、实验室或机械检查所获得的资料主要来源：评估对象本人，其次是评估对象的家庭成员、关系密切者、事件目击者、相关的卫生保健人员、健康记录或病历,4,会谈,会谈的原则 1、合理安排会谈时间 :整个会谈的时间不应太长，以免增加评估对象的疲劳程度。如：我想花些时间与您谈一谈有关您的健康状况 ，不知现在的时间是否合适？,5,2、采取尊敬的态度 不要强迫评估对象回答问题，如果是非常重要的资料，须仔细解
2、释问题的必要性，以免评估对象反感,6,3、建立相互信任的人际关系 同情心、爱心、细心、耐心 着重注意：准时赴约，尊重评估对象的隐私权、称呼。,7,4、随着评估对象会谈的思路进行交流 注意提问的先后顺序，不宜过早提出敏感问题，以免造成交流中断。5采取非判断性及评估对象接受的态度 如：别担心，没什莫大问题或没问题，一切都会好的。,8,会谈的技巧,1、准备阶段环境：安排舒适、安静的交谈环境，避免干扰。时机：一般在患者入院事项安排就绪后进行交流。交谈内容准备：事先考虑好重点内容避免遗漏。,9,2、起始阶段,有礼貌的称呼评估对象自我介绍先进性一般性交谈有关说明：应向评估对象介绍会谈的目的及所需大概时间，
3、并确保其隐私受到保护，消除顾虑。,10,会谈的注意事项,调查收集资料的关键在于取得评估对象的信任，护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语言修养是取得信任的首要条件。正确应用人际交往与沟通技巧，语言要通俗易懂，问题要具体、简单明了，避免使用医学术语，如：“里急后重”、“端坐呼吸”。对外观异常者不显露惊奇，对难以相处的护理对象不厌烦，对评估对象的错误观点不直接批判。,11,评估资料应尽量询问评估对象本人，对于重症、意识不清者可由亲属代替。对心理社会方面的评估资料，不抱偏见，客观的予以记录。尊重评估对象的隐私权，尽量回避评估对象不愿意提出的问题。不愿意讲的内容，不要追问。若病情危急，为争取时间，重点应
4、放在对目前主要问题的评估，而且要边评估边抢救。评估者在非正式场合与评估对象随意而自然的交谈称为非正式交谈，可了解评估对象的心理反应。交谈的效果取决于交谈双方相互信任的程度。,12,第二节健康史采集的内容,基本资料主诉现病史既往健康史个人史家族史婚育史系统回顾精神状态,13,基本资料：包括姓名、性别、年龄、民族文化程度等主诉：患者感觉最主要、最明显的症状或体征。如：发热、右下腹疼痛2h或多饮多食多尿1年。现病史：包括起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、治疗和护理经过,14,个人史： 社会经历 职业及工作经历 习惯及爱好家族史：家庭成员的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，则表明有家族史。,15,婚育史： 月经史：初潮的年龄、月经周期、经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。 初潮年龄 末次月经时间(LMP)或绝经年龄,16,婚育史生育史系统回顾：是避免再问珍重忽略或遗漏的除现病以外的其他各系统的疾病。主要内容：头颅五官、呼吸、笑话、泌尿生殖、心血管、内分泌、造血、神经等各大系统。,17,谢谢,
