1、分离性障碍与躯体形式障碍,医学心理学教研室 曹召伦,概 述,分离性障碍 分离性身份识别障碍（Dissociative identity disorder）“替代人格” 分离性漫游（Dissociative fugue） 分离性遗忘（Dissociative amnesia） 躯体形式障碍 转化症（Conversion disorder） 疼痛障碍（Pain disorder） 疑病症（Hypochondriasis） 躯体变形障碍（Body dysmorphic disorder）,一般人群的分离体验,一般人群的分离体验,分离性障碍,最常在人们睡眠不足和承受压力时出现 白日梦、完全被电影吸引詹
2、尼特、沙尔科、弗洛伊德、荣格和詹姆斯对分离症状表现出浓厚的兴趣欧内斯特.希尔加德关于“隐藏的观察者” 意识的“活跃模式”、“接受模式”,分离性障碍的主要特点,分离性身份识别障碍的解释,人们面对无法承受的创伤时所采取的应对策略 多数患者报告在童年时期遭受性虐待或身体虐待92遭受性虐待，90遭受身体虐待(1996,Ellason) 儿童性虐待的受害者也经常产生分离体验(2001,Kiesiel ) 其他创伤类型包括绑架、自然灾害、战争、饥荒和宗教迫害。(1999,Ross) 容易接受暗示和催眠，可以自我催眠来摆脱和逃避创伤。 遗传的可能性。(1990,Dell Eisenhower),分离性身份识
3、别障碍,患者具有多种独立的身份或人格，而且大部分患者拥有十几种以上的人格（电影三面伊芙）替身：分离性身份识别障碍的主要症状是存在多个身份完全不同的人格，每个不同的人格称为替身（alters）。,替 身,儿童替身 个体不随着的年龄增长而成长，是最常见的一种替身。儿童替身出现或控制该个体时，成年人会表现出儿童的言谈和行为方式。 迫害者 通过自残行为使其他人格痛苦或惩罚其他人格，割伤、烧伤自己，以及企图自杀。 保护者/帮助者 为其他人格提供建议或完成真实人格没有能力完成的任务。,分离性身份识别障碍,分离性身份识别障碍伴随症状,成人患者 显著的遗忘或记忆空白。 自残行为（往往是主动或被动就医的原因）。
4、 90患者称自己时常产生自杀的念头。 儿童患者 学校表现反复无常，时而优秀，时而不佳。 偷窃、纵火和攻击等反社会行为。 小小年纪便发生性行为，酗酒或服用违禁药物，可能出现多种创伤后应激障碍的症状。,分离性身份识别障碍诊断,大多数被诊断为分离性身份识别障碍的患者已经被诊断出至少三种其他精神障碍。 97%患有重度抑郁；90%患有某种焦虑障碍；65%存在滥用药物的行为；38%有饮食障碍(1996) 大多数患者也被诊断患有某种人格障碍(1998),分离性身份识别障碍与精神分裂,精神分裂症：有时也认为自己是其他人，但他们的声音、言辞和外表不会改变（未形成完全的替代人格） 分离性身份识别障碍：不会表现精神
5、分裂症的症状，如情感淡漠、不恰当的情绪或无逻辑的联想,分离性身份识别障碍的治疗,目标是将所有替身人格融合为一个完整的人格。 催眠术 环境改变等支持性心理治疗。 抗抑郁药物和抗焦虑药物。,分离性漫游,患者会收拾行李，迁往新的地方，成为另一个人，完全忘记以前的身份。 新的环境里行为十分正常，并且对过去一无所知似乎也不会让他感到异样。 患者可能会同样突然地返回以前的家，变成以前的自己，仿佛什么也没发生，照常过日子，完全不记得在漫游发作期间的所作所为。 漫游可能持续数日或数年。,分离性漫游,分离性遗忘,健忘症 器质性遗忘：由疾病、药物、事故（头部受到打击）或外科手术引起的大脑损伤所致 心因性遗忘：与大
6、脑损伤或疾病无关,分离性遗忘：部分单纯的健忘症患者，不记得生活重要事件和自己的身份，但是能够意识到自己的记忆或对自己的认识方面存在较大空白,心因性遗忘与器质性遗忘,分离性遗忘,患者常常感觉到自己游离于意识或身体之外，如同一个旁观者,人格解体,约半数成年人称自己至少有过一次人格解体，主要发生在重大压力之后。 解体体验频繁发生，使个体的情绪烦躁不安，并影响正常身体机能，可诊断为人格解体。 患者在幼年时遭受过精神上或肉体上折磨，或受到过性虐待(Simon et al 2001) 人格解体患者女性多于男性,躯体形式障碍,患者出现严重的躯体症状，而没有明显的器质性原因。 症状和可能的生理机制不一致，是由
7、心理因素所致。 患者不会有意识地制造或控制症状。 患者确实体验这些症状，当导致这些症状的心理因素去除以后，症状会自动消失。,鉴别诊断,躯体形式障碍,转化症,转化症最早称为转化性臆症（Conversion hysteria）,源自于希腊语“hystera”。 手套式感觉丧失（glove anesthesia） 弗洛伊德认为转化症是依附于被压抑的情绪或记忆的心理能量转化为躯体症状的结果，安娜.O 患者极易被催眠（Rolelofs et al.，2002）支持转化症是自动的自我催眠所致的观点。患者在面对极度压力时产生感觉或运动机能从意识中脱离或分裂。,转化症,战争歇斯底里 儿童转化症的症状多数是模仿
8、患病的亲人（Spriering et al.，1990） 转化症在性虐待受害者中更为常见（Anderson,Yasenik Ross,1993） 患者可能伴随出现抑郁、焦虑、酗酒，以及反社会人格障碍（Philips,2001）,区别转化症和身体疾病,诊断为转化症的患者中，62.5后来被诊断出某种躯体疾病，最常见的医学问题是头部受伤，头部受伤六个月后可能出现转化症症状，其他医学临床问题有中风、脑炎和脑肿瘤。 临床上尝试确定患者症状是否和身体的工作方式一致，如手套式感觉丧失与手掌神经分布及支配关系、下肢瘫痪者下肢肌肉是否萎缩等。 神经成像技术（如SPECT）探索转化症发病机理,转化症的治疗,精神分
9、析治疗 重点在于让患者表达痛苦的情绪和记忆，并了解它们与转化症症状之间的关系（Gavin,1985） 行为治疗 着重缓解患者最初创伤所产生的焦虑情绪，减少患者认为自己可以从转化症中获得的益处(Campo Negrini,2000) 系统脱敏法、现场暴露法,转化症,躯体化障碍和疼痛障碍,患者长期被影响身体不同部位的躯体症状所困扰，就医时却找不到任何生理上的原因。 最常见的症状是慢性疼痛，包括头痛、胸痛、腹痛和背痛。 诊断必须要求患者至少有四个不同的身体部位出现症状，其中包括两种胃肠症状、一种与性有关的症状和一种明显的神经症症状。,躯体化障碍和疼痛障碍,躯体症状通常以模糊、戏剧化或夸张的方式表现出
10、来，患者可能坚持进行不必要的躯体检查，甚至手术治疗。(Van Hemert et al.，1993) 容易产生焦虑和抑郁，并且难以正确表达和处理，要么表现为躯体症状，要么以酗酒和反社会行为来掩饰。 76%患者存在严重抑郁(Feder et al.，2001；Katon et al.，2001) 常出现焦虑障碍、药物滥用和人格障碍(Noyes et al.，2001) 轻微常见，符合诊断标准的极少(Katon et al.，2001)，女性较男性普遍(Feder et al.，2001),有关理论,家族史！ 女性亲属中代代相传(phillips,2001);女性亲属中普遍存在焦虑和忧郁(Garb
11、er et al.,1991) 疼痛障碍患者家属多有心理病史，女性亲属有疼痛障碍，男性亲属表现为酒精中毒(phillips,2001) 父母患病，儿童可能模仿父母的行为，用身体不适来表达痛苦的情绪(Torgersen,1986);或者父母患病忽视对孩子的照顾，孩子明白唯一获得关注的途径是患病，这类儿童患各种心理病或自杀以及住院的可能性较大。,有关理论,认知理论 患者比正常人有着更强烈的身体感觉，也比其他人更关注躯体症状，而且倾向于夸大症状的影响(Barsky,1992;Rief et al.,1998) 消化不良胸口疼痛心脏病信号负性认知心率加快、血压升高疼痛加重；医生可能增加药物剂量或更多检
12、查，家人更多同情，免除这类人的许多责任助长其消极行为(Turk Ruby,1992) 错误的认知和悲观的想法因医生及家人的行为得到巩固，强化了对类似症状的同类想法。,躯体化障碍患者的认知,有关理论,创伤后应激障碍的一部分 许多患者受到身体虐待或性虐待，或是其它童年不幸(Katon et al.,2001) 难民或新的移民患病风险更大 不丹的移民患病在四分之一(Van Ommeren et al.,2001) 逃避战乱的中美洲移民患病率在52%(Cervantes et al.,1989) 红色高棉统治时期逃离柬埔寨的移民患病率17%(Westermeyer et al.,1989),躯体化障碍
13、和疼痛障碍,疑病症,疑病症与躯体化障碍,躯体化患者感到身体不适而就医，疑病症患者虽然担心自己患有重病，但并不会出现躯体症状。 疑病症患者如果确实有躯体症状时会有立即就医的想法，而躯体化患者更可能倾向于等待并观察身体感觉的发展情况。 疑病症患者可能接受多次医学检查，四处求医，认定自己患有某种可怕疾病，恐惧往往集中在某一特定器官,躯体变形障碍,Body dysmorphic disorder患者认为自己身体某个部位有缺陷，并对其过度关注。 流行率中性别差异不祥不同性别患者感到困扰的部位不同 女性担心自己的乳房、双腿、臀部和体重 男性关心躯体细部的体形，生殖器、体毛过重或稀疏 患者花数小时在镜中观察
14、自己“变形”的身体部位，而且为了改善这些部位或将其隐藏起来，患者会完成某些精细的程式化行为。,躯体变形障碍的研究,患者常常通过整容来改变令他们不悦的身体部位(Phillips,2001),患者对变形的理解非常苛刻和古怪，而且脱离现实，即使不脱离现实，患者的生活也受到严重的影响(Phillips,1991)。 98%患者逃避社交生活，30%整天在家不愿外出，20%曾经试图自杀(Phillips,1997);25%的患者曾尝试自杀(Phillips,et al.,1995)。 少年期发病，如果不治疗会转为慢性。发作的平均年龄为16岁，平均对四种或更多部位忧心忡忡。求医的患者在忧虑持续平均6年以后才寻求医治(GororveGleaves,2001)。,躯体变形障碍,再 见,
