1、伤寒及副伤寒 ( Typhoid fever and paratyphoid fever),湘雅医院感染病科 侯周华,历史回顾 History retrospection,1659年，英国内科医生Thomas Willis首次描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为伤寒。,.,1880年 Carl Joseph Eberth从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动的杆菌，进一步证实为伤寒的致病菌。,1913年学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应的肠杆菌，命名为沙门菌(Salmonella)。
2、,概述 （Summarize）,由伤寒杆菌或副伤寒杆菌引起的一种典型而古老的消化道传染病。 该病在发达国家已很少见，如美国400500例/年，而在发展中国家仍是一个常见病，亚洲700万/年。 基本病理改变 全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。 临床以持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹与白细胞减少等为特征。,概 述,病原学（Etiology）,病原学,属沙门菌属，肠杆菌科。沙门菌是一大群寄生于人和动物肠道中，生化反应和抗原结构相似的革兰阴性杆菌，目前已知2200种血清型，其中：人-畜共患病：最多专使动物致病：次之专使人致病: 伤寒杆菌及副伤寒,形态学伤寒杆菌电镜照片,病原学,三种
3、抗原O抗原H抗原Vi抗原,病原学,伤寒、副伤寒杆菌抗原的共同与特异性,副甲,表面抗原(Vi),鞭毛抗原(H),菌体抗原 (O),菌名,菌组,病原学,致病物质,病原学,1、侵袭力：,菌毛 有利于菌粘附至肠粘膜,2、毒 素：,内毒素,局部,作用于肠壁,通透性增加,粘膜炎症、溃疡,全身,内毒素血症,外毒素（A群1型）,与内毒素协同作用,加重局部和全身症状,生物学特性,抵抗力：耐低温水中成活2-3周 粪便中1-2月 对热与干燥较敏感6015 对一般化学消毒剂敏感,病原学,流行病学 （Epidemiology）,流行病学,传染源：病人和带菌者，病程的24周传染性最大， 原有慢性肝胆疾病的患者易成为慢性带
4、菌者传播途径：水源或食物，次为日常生活接触和苍蝇人群易感性：普遍易感，病后可获持久性免疫，再次患病者极少,流行病学,流行特征：以温带和热带地区多见终年可见，但以夏秋季多见儿童和青壮年多见发病高峰北方地区较南方迟12月,发病机制 (Pathogenesis),细菌 全身脏器中细菌繁殖 小肠 排菌 口 （肝、脾、胆囊、骨髓）胃、小肠感染性胆汁 穿过肠粘膜穿过肠粘膜 经肝胆肠壁淋巴组织 随血流经胸导管 进入 肠道淋巴组织血 流 血 流 使原已致敏的 细菌清除 （第一次菌血症）（第二次菌血症 淋巴组织 组织修复释放内毒素） 严重反应（无症状 ） （髓样肿胀期） （坏死、溃疡）（溃疡愈合）潜伏期 初期
5、极期 缓解期第1周 第23周 第45周,发病机制,病理特征 (pathology trait),病理特点：全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应病变部位：末端回肠，该处的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡的病变最具特征性病变过程：第一周肿胀第二周坏死第三周溃疡第四周溃疡痊愈,临床表现 （Clinical feature）,10天左右（723天）此期无症状潜伏期的长短与摄入的细菌量呈反比整个病程45周，典型病例可分4期,临床表现,潜伏期(Latent period)：,初期（第一周）,发热：体温呈梯形上升5-7日内升高达39-40发热前轻度畏寒少有寒战及出汗 其他：周身不适，食欲下降,咽痛和咳嗽,临床表现,极
6、期（第二周第三周）发热 持续高热，多为稽留热型也有弛张热型、不规则热型持续1014天,临床表现,消化道症状：食欲下降腹胀，多有便秘少数以腹泻为主右下腹可有轻度压痛,临床表现,极期（第二周第三周）,神经系统症状：表情淡漠、反应迟钝、听力减退谵妄、昏迷、病理反射等中毒性脑病的表现。（虚性脑膜炎）（随体温下降逐渐恢复）,临床表现,极期（第二周第三周）,循环系统症状：相对缓脉有中毒心肌炎，相对缓脉不明显有时出现重脉,临床表现,极期（第二周第三周）,皮疹（玫瑰疹）：713天出现以胸腹部多见、背部、四肢亦见成批出现，一般在10个以下淡红色、斑丘疹、压之褪色直径24mm24天内消失,临床表现,极期（第二周第
7、三周）,肝脾肿大：第一周末开始可触及肋缘下13cm质软伴压痛重者可有肝功能明显异常及黄疸,临床表现,极期（第二周第三周）,临床表现,缓解期（第三周第四周）,体温波动，呈梯状下降 食欲、体力逐渐恢复 腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩 但仍可出现并发症,临床表现,恢复期（第五周）,体温恢复正常 症状消失 仅表现为体力稍差 一月左右完全恢复健康,临床类型, 普通型（典型） 轻型 迁延型 逍遥型 暴发型 小儿伤寒 老年伤寒 复发与再燃,轻型 发热38左右，病程1-2W，全身毒血症状轻，见于发病初期或已用有效抗生素治疗迁延型 发热持续不退，可持续12月，呈驰张热或间歇热型，常见于合并慢性血吸虫病或其他慢性疾病
8、,临床类型,逍遥型 病情轻微，可照常工作，部分患者因突发肠出血或肠穿孔而被发现。暴发型 起病急骤，毒血症状严重，有畏寒高热，中毒性脑病，中毒性肝炎，中毒 性心肌炎等，死亡率很高。,老人伤寒特点, 发热多不高，但易虚脱 神经系统及心血管系统症状严重 易并发支气管肺炎及心力衰竭 病程迁延，恢复慢 病死率高,小儿伤寒特点, 病情轻，病程短 胃肠道症状明显 肝脾肿大常见 肠道并发症少，易并支气管肺炎 WBC不低或增高 病死率低,复发(Relapse),体温正常1-2周后，体温再次上升，血培养阳性。但病情比初发轻，病程短，并发症少。偶可复发23次。原因：抗菌治疗不彻底，免疫力下降，潜伏在病灶中巨噬细胞内
9、的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流所致。,再燃(Recrudescence),在病后2-3周体温开始下降但未降至正常时体温再度上升,持续5-7日后才回到正常,血培养阳性，再燃时症状加重。原因：菌血症未完全控制所致。,并发症 ( Complication),并发症,肠出血：最常见的并发症，多见于第2-3周， 大出血发生率2%-8%，大出血时TP肠穿孔：最严重的并发症，多见于第2-3周，发生率3-4%中毒性心肌炎中毒性肝炎溶血性尿毒综合征其他：中毒性脑病，支气管炎及支气管肺炎,实验室检查,实验室检查,血常规：WBC总数正常或降低N（毒素作用及分布异常和破坏增加 所致），E甚至消失，病情好转其又回升，
10、对 判断病情和疗效有意义。血小板正常或稍低,实验室检查,肥达反应（Widal reaction） 定义：应用伤寒杆菌O与H抗原，副伤寒甲、 乙、丙杆菌的鞭毛抗原(A、B、C)通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断的价值。 一般1周后出现抗体，3-4周达高峰（70%）,实验室检查,用已知抗原测相应抗体，血清直接凝集反应。共同菌体抗原O特异性鞭毛抗原H、A、B、C,肥达反应原理：,菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,实验室检查,第2周开始出现，34周阳性率达7090%01:80，H1:160,A、B1:80为阳性菌体抗体为IgM 出现早，消失快鞭毛抗体为IgG 出现迟，持续
11、时间长,肥达反应意义：,辅助诊断价值 不是确诊伤寒的唯一依据,实验室检查,动态观察，滴度4倍增高有意义O H不高：伤寒早期H O不高：不久前伤寒已治愈 O产生快，消失早预防接种 H产生迟，持续时间长 回忆反应 其他发热性疾病所致,肥达反应注意事项：,实验室检查,假阴性：10%30%始终阴性，见于早期用抗生素，接受激素治疗及免疫力反应低下假阳性：血吸虫病、溃疡性结肠炎、风湿病，结核病、败血症等肥达氏反应对诊断伤寒有帮助，但不能作为确诊的唯一依据。,肥达反应注意事项：,实验室检查,培养标本 病程 阳性率 意义血 1W 8090% 确诊 骨髓及皮疹 12W 8090% 确诊 大便 34W 80% 参
12、考 小便 34W 25% 参考 十二指肠液 带菌者的诊断 与疗效评价,病原学检查,诊断与鉴别诊断 （Diagnosis and distinguish diagnosis）,诊断,流行病学资料 临床表现：有重要价值 实验室检查,鉴别诊断,病毒感染 革兰阴性败血症 粟粒性肺结核 恶性组织细胞病 恶性疟疾 钩端螺旋体病,发热、肝脾肿大、WBC不高,治 疗 （Treatment）,一般治疗及护理,卧床休息，多饮水 低渣饮食，保持大便通畅， 对症支持，物理降温为主 注意卫生，胃肠道隔离,治疗,注意事项,高热者不宜药物降温 便秘者禁用泻药 腹泻者忌用鸦片制剂 腹胀者忌用新斯的明,治疗,对症治疗,抗菌治疗
13、,喹诺酮类药物 首选 头孢菌素 氯霉素 氨苄青霉素，羟氨苄青霉素 磺胺类 复方新诺明（SMZ-TMP）,治疗,喹诺酮类 氟哌酸、氟嗪酸：体温正常后2周头孢三代 常用于对喹诺酮类耐药或儿童氯霉素 0.5tid-qid 热退后减半，再用1014 天，共23周。现不作首选，因有WBC耐药、精神症状等副作用氨苄青霉素 用于带菌者,治疗,肠出血(Intestinal haemorrhage)：卧床休息、禁食或流质、止血、输血、必要时介入或手术治疗；观察BP、P、神志、便血情况。 肠穿孔(Intestinal perforation)：禁食、胃肠减压、输液、抗感染控制腹膜炎；观察生命体征，并发腹膜炎时应及
14、时手术。,治疗,并发症治疗,中毒性心肌炎： 严格卧床休息 保护心肌药物 足量有效抗菌药物治疗下，应用肾上腺皮质激素 出现心衰时，给予洋地黄和利尿剂 溶血性尿毒综合症: 按急性溶血和急性肾衰处理,治疗,并发症治疗,预防(Prevention),控制 切断 保护传染源 传播途径 易感者病人 水、食物 普遍带菌者 蝇、蟑螂治疗病人 三管：水、粪、饮食 预防注射 普查饮食从业 一灭：蝇 用三联疫苗 人员隔离及治 注意卫生：公共、个人、饮食 疗带菌者预防的重点 切断传播途径出院标准：体温正常后15天，或体温正常后，粪 培养5-7日一次,连续2次阴性,粪,口,副伤寒(paratyphoid fever),
15、潜伏期短（215天）急性胃肠道症状突出弛张热、毒血症状轻、病程短皮疹出现早、多、大、色深病死率（ Mortality）低肠出血与肠穿孔少,病例（Case）,唐，女，48岁。因发热10天入院。患者于10天前无明显诱因出现发热，开始为低热，38左右，随后体温逐渐升高，5天后体温达39.540并持续高热，当地给予青霉素80万u Bid3无效，并出现明显腹胀、听力下降，遂转来本院。门诊以发热待查收入院。起病来无咳嗽、胸痛，无尿频尿急尿溜，食欲明显下降，无厌油呕吐，大便干结35天一次，小便量尚可。,病例（Case）,既往体健，当地无类似患者。PE：T39.5、P80次/分、R24次/分、BP 90/60
16、mmHg、急性病容、表情淡漠、听力下降、胸前可见5个直径为24mm的皮疹，淡红色压之褪色。双肺（）、心率80次/分、律齐、腹平软、无压痛、肝肋下1cm、质软、脾肋下约1.5cm、质软，腹部叩诊鼓音、腹水征（）。门诊资料：血常规：WBC4.0109/L，N0.56 L0.44，pt 100109/L,病例（Case）,问题（Question）, 可能诊断？ 诊断要点？ 进一步检查？ 治疗（进一步处理）？,病例分析,体温逐渐上升，并持续高热 明显腹胀 表情淡漠，听力下降 相对缓脉：T39.5，P80次/分 肝脾肿大 玫瑰疹 血常规：WBC不高,诊断要点：,病例分析,沙门氏菌属感染,可能诊断：,病例分析,血常规、尿常规 肝功能、肾功能、心肌酶 血培养、骨髓培养 肥达氏反应（Widal test） 心电图、胸片,进一步检查?,病例分析,血培养，骨髓培养,如何确诊？,病例分析,治疗（进一步处理）？,传染科护理常规 一级护理 消化道隔离 低渣饮食 氟哌酸 0.4 qid 或0.2%氧氟沙星 100ml iv by drip q12h 对症支持 并发症的观察与治疗：肠出血与肠穿孔，中毒性心肌炎及中毒性肝炎等,思考题, 何谓Widal test？如何评价其临床意义？ 不同时期如何选择培养标本？ 何谓复发、再燃及第一次菌血症？ 试述伤寒发病机理、病理与临床表现的 关系？,
