1、伤寒及副伤寒 Typhoid ever and Paratyphoid Fever,传染病学教研室,命名,西医：typhoid fever typhus 中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。,发现史,1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever，并将其从typhus中分离出来。,发现史,1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。,定 义,伤寒是由伤
2、寒杆菌经消化道传播的急性传染病。 基本病理改变： 全身单核巨嗜系统增生反应； 回肠下段淋巴组织增生、坏死。 典型临床特征 持续发热； 相对缓脉； 全身中毒症状及消化道症状； 玫瑰疹； 肝脾肿大； 白细胞减少。 主要并发症：肠出血、肠穿孔。,病原学 （Etiology）,1877年 Karl Joseph Eberth和 Robert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌；,1884年 Georg T. A. Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。,1885年美国病理学家及兽医Daniel E. Salmon d.在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌； 1913学术界规定将
3、所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。,病原学,1、属沙门氏菌属D群；G-短杆菌、无芽孢、无荚膜、有鞭毛，能运动。 2、培养：普通培养基可生长，但胆汁培养基则更好。 3、抗原及相应抗体：菌体抗原“O”及抗体： 伤寒、副伤寒菌体抗原相同。 抗体出现早、消失快，持续约半年。 效价 1：60或以上为阳性。 意义：抗体阳性为早期感染，但不能分型。,鞭毛”H”抗原及抗体：,抗体出现晚、持续数年； 抗体1：160为阳性； 单一抗体阳性只表示感染过、接种过疫苗，或非特异性反应，与“O”抗体同时阳性才有意义； 意义：分型。 菌体表面抗原“Vi”： 抗体效价低，1：32以上为阳性
4、； 多数带菌者为阳性，当滴度下降时，带菌状态消失； 意义：作为慢性带菌者的流行病学调查,4、致病物质 内毒素：毒力强，可引起中毒病变和症状，对本病的发生发展起重要作用。 Vi抗原：在体内有抗吞噬、抗溶菌作用，含此抗原的菌毒力强。,伤寒杆菌电镜照片,生存能力,伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强； 耐低温，在水中可存活2-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月； 对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。,流行病学Epidemioligy,1、传 染 源,病人：潜伏期已有传染性，病后2-4周传染性最大。带菌者：暂时带菌（3个月） 2、传播途径
5、 水源、食物：水源常是爆发流行的主要原因 生活接触：散发流行的主要方式。 昆虫传播：苍蝇、蟑螂。 3、易感人群 普遍易感，以儿童、青壮年发病为多； 病后免疫力较持久，二次发病少见； 免疫力与“O”、“H”、“Vi”抗体无关； 伤寒、副伤寒无交叉免疫力。,流行特征,世界各地均有流行，以热带、亚热带地区多见卫生条件差的地区多见； 终年可见，好发夏秋季，战争或洪水等自然灾害时易有本病流行。 局部地区仍有爆发流行。 以儿童、青壮年居多，性别无明显差异。,现场图片1、,图片2、,图片3,伤寒菌胃回肠回肠集合淋巴结和孤立淋巴滤泡繁殖 淋巴组织呈纽扣样肿胀（淋巴组织内大量巨嗜细胞 第一周 胞浆有吞噬的淋巴细
6、胞、RBC、细菌） 胸导管 血循环（潜伏期为第一次菌血症：无症状。） 肝、胆、脾、骨髓 病程第1周 血循环（二次菌血症：内毒素血症，初期症状） 病程第2-3周 肝（肿大）、脾（肿大） 细菌大量繁殖胆、骨髓（红髓充血） （极期症状） 回肠回肠致敏集合淋巴结和孤立淋巴滤泡繁殖 病程第2周 淋巴结坏死 出血 病程第3周 坏死组织脱落溃疡 穿孔 病程第4周 粪便 愈合不留疤痕,四、发 病 原 理 及 病 理,持续发热原因,内毒素； 内源性致热源（单核-巨嗜细胞、中性粒细胞释放） 病理特征 单核-巨嗜细胞系统增生肝脾肿大（充血、细胞变性坏死）； 回肠淋巴结特征性病变： 第1W 淋巴结肿胀； 第2W 淋巴
7、结坏死； 第3W 坏死淋巴结脱落、溃疡形成； 第4W 溃疡愈合。,临床表现 clinical manifestations,潜伏期,伤寒：360天，平均12周； 长短与感染细菌量有关。 副伤寒：2-15日，平均 8-10日,病程第1周； 缓慢起病； 体温阶梯上升， 5-7天体温达到39-40度。 可有全身不适，酸痛，乏力。,初 期,极期：2、3病周出现典型伤寒临床表现。,1. 持续高热； 2.消化系统症状 3. 神经系统症状：表情淡漠、反应迟钝 4. 循环系统症状：相对缓脉； 5. 肝脾肿大 6. 皮疹：玫瑰疹,3、缓解期,时间：病程第3-4周； T开始下降，症状、体征好转。 可出现各种并发症
8、。 4、恢复期 时间：病程第5周。 T正常，症状消失。 完全恢复：1个月，有并发症则更长。,四期体温视图, 临 床 分 型,1、轻型 高热少见。 毒血症状轻。 相对缓脉、重脉、玫瑰疹、肝脾肿大少见。 病程短：1-3周可愈。 多见于接种过疫苗者、年幼者，早期有效治疗后。 2、普通型（典型） 3、迁延型 症状和发热轻。 病程长迁延不愈：5周-数月。 肝脾大明显。 多见于合并血吸虫病等慢性病者，或免疫功能低下者。,4、逍遥型,无明显症状，能坚持日常工作； 常因肠出血、肠穿孔而发现。 5、爆发型：急、重、凶。 起病急。 重：毒血症重、并发症多。可出现循环衰竭、昏迷、肝炎、心肌炎、脑病、全身出血。 凶：
9、不及时抢救1-2周内死亡。,儿童伤寒特点：,年龄越小越不典型 1、起病急。 2、轻型多见 3、临床特点 弛张热、毒血症状轻； 缓脉重脉以及玫瑰疹少见； 肝脾大、消化道症状明显。 4、早期WBC可增高。 5、病程短。 6、并发症主要是支气管炎、支气管肺炎为主，肠出血、肠穿孔少见。,老年伤寒,临床不典型。 1、发热不明显； 2、重：易虚脱，神经系症状重，易并发肺炎、心衰。 3、恢复慢，死亡率高。,再燃和复发,再燃,入缓解期，体温已下降，但未至正常，再度上升，症状随之加剧。 原因：菌血症未控制。 复发 进入恢复期，体温正常1-3周，临床症状再现。 原因：抵抗力低时病灶内残存细菌再度繁殖。,并发症,肠
10、出血：严重并发症。 多发第2末-3周。 轻者仅有大便潜血阳性，重者便血、休克。 诱因：腹泻、饮食不当。 肠穿孔：最严重并发症。 多发第2末-3周。 好发回肠末段； 急性腹膜炎，重者休克； X线见膈下游离气体，WBC、N，T。,中毒性心肌炎：严重并发症。 一般发生于极期。 心率、心律失常，重者休克、心衰。 ECG：心肌损害。,血象：WBC减少，5109/L，中性粒细胞、嗜酸性细胞分类、绝对值均少，具有诊断、病情评估价值。 细菌培养：如阳性为确诊依据。取材 最佳取材时间 阳性率 特点 血培养 病程1-2周 80-90% 复发者仍可培养阳性。 骨髓培养 早晚均可 高于血 出现早、持久，血培养阴性或已
11、用抗菌素仍可阳性。 大便培养 病程3-4周 60-70% 隔离结束依据。 尿培养 病程3-4周 低于血。 皮疹刮取物 出疹时 十二指肠引流液 多用于胆囊带菌者。,实验室检查,肥达氏反应,1、具有辅助诊断价值。 2、第2周开始阳性，3-4周阳性率最高。 3、诊断： 单份血清“O”1：80， 同时“H” 1：160（伤寒或副伤寒甲、乙、丙）； 前后双份血清抗体效价4倍增高。 其他免疫学检查： 酶联、PHA等方法检测抗原抗体（IgM 、IgG）。 分子生物学： DNA探针； PCR； 噬菌体分型检测耐药菌株（M1型）。,菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,诊 断 Diagnosis,诊 断 依 据,
12、流行病学资料 1、季节：夏秋季。 2、病史：过去史，是否来自疫区，接触史，接种史。 临床表现 1、持续发热1-2周以上，典型热型。 2、全身中毒症状： 神经中毒症状：伤寒面容、听力、神智改变； 消化系统症状； 循环系统症状：缓脉、重脉、心肌炎。 3、玫瑰疹； 4、肝脾大。 5、并发症：肠穿孔、肠出血。 实验室检查 1、血象：WBC、N、嗜酸细胞。 2、培养阳性可确诊。 3、肥达氏反应阳性辅助诊断。,鉴别诊断,病毒感染： 热程短（1-2W），无肝脾大、玫瑰疹， 肥达氏反应、血培养阴性。 疟疾 特征性的间歇热，可脾大，但无玫瑰疹， 肥达氏反应、血培养阴性，血涂片有疟原虫。 钩体病 典型的发热、寒战
13、、一身乏，眼红、肌痛、淋结大 WBC，钩体凝溶试验阳性；肥达氏反应、血培养阴性。,斑疹伤寒：,与伤寒相似，WBC正常或，OX19160，肥达氏反应；培养阴性。 粟粒性肺结核 主要靠探涂片找结核杆菌及胸片。 G-菌败血症：血培养。 恶组：血、骨髓找到恶组细胞，血培养阴性。,预 后,应用有效抗菌素死亡率明显下降； 但幼儿、老人、体弱者，有严重并发症者（肠出血、穿孔、心肌炎）预后差； 少数人转为慢性带菌者。 病后可获持久免疫力,治 疗 Treatment,一、 一般治疗及护理,胃肠道隔离。 卧床休息， 清淡饮食，流质半流质，特别是第2-3W； 注意卫生， 保持大便通畅， 注意生命征； 维持水电解质平
14、衡,对症治疗,降温： 物理降温 激素： 适用毒血症重、心肌炎； 小剂量、短疗程； 不宜用水杨酸类；,对症治疗,便秘 腹泻 腹胀,注意要点,高热者不宜药物降温， 便秘者禁用泻药， 腹泻者忌用鸦片制剂， 腹胀者忌用新思地明。,病原治疗：,1、喹诺酮类（首选）：为杀菌剂。 诺氟沙星（F.P.A）、环丙沙星、氧氟沙星等； 口服、静滴，0.6-1.2/日；疗程： T正常后继续用药2周。 2、氯霉素 适用于对该药尚敏感菌株； 口服、静滴，1.5-2g/日，热退后半量继续2周； 注意WBC下降。 3、头孢菌素类（第2、3代） 头孢塞圬钠、先锋铋、菌必治等； 静滴，2-4g/日1-2W。 4、SMZCO： 3
15、片t.i.d，热退后2片t.i.d 7-10日。,并发症治疗,1、肠出血：如内科止血无效，则外科处理。 2、肠穿孔：禁食、胃肠减压、抗感染，及时手术。 3、心肌炎：营养心肌、小剂量激素。慢性带菌者： 氨苄或羟氨苄青霉素、SMZCO、喹诺酮类； 合并胆囊炎、胆石症疗效不佳者：手术切除。,预 防,控制传染源 治疗病人及带菌者； 消化道隔离：隔离至粪便培养连续2次阴性，（间隔5日）。 切断传播途径：三管一灭。 保护易感人群 疫区三联、五联（破伤风、白喉一起）疫苗接种； 口服疫苗保护率50-96%； Vi抗原疫苗初步有成效。,副伤寒,发病机制、病理解剖、流行病学、临床表现、治疗、预防都与伤寒基本相同， 但病情较轻、病程短、病死率低。,潜伏期短：8-10天； 起病急，先有呕吐、腹泻继以发热； 弛张热多见，热程短，甲型3周，乙型2周； 胃肠症状明显，而中毒症状轻； 缓脉、重脉少见； 玫瑰疹出现早、多、较大； 肠道并发症少； 易复发。,1、甲、乙副伤寒特点,2、副伤寒丙,起病急、体温迅速升高，热型不规则； 临床类型复杂： A、败血症型：重、预后差。 脓毒血症重，并可有迁徙性化脓性病灶。如心肌心包炎、肺炎、脓胸、肝脓肿、骨髓炎、关节炎、肾盂肾炎、脑膜炎等。 肝脾大； 常有皮疹。 WBC可高达20109/L-30109/L B、急性胃肠型。 C、伤寒型（肠热型）：同副伤寒甲乙。,
