1、伤寒和副伤寒,伤寒 一、定义：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。 二、临床特征：持续发热，相对缓脉，全身中毒症状与消化道症状，玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少等。,三、病原学： 1、伤寒杆菌居于沙门氏菌D群，革兰氏染色阴性。 2、本菌不产生外毒素、菌体裂解时释放出内毒素，是致病的主要原因。 3、具有菌体“0”抗原，鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原。在机体感染后诱生相应的抗体。 4、该菌在自然环境中生活力强，耐低温（水中23w，粪便中1个月，冰冻环境维持数月）；对热和干燥的抵抗力弱，对一般化学消毒剂敏感。,四、流行病学：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见 1、传染源：病人和带菌者。
2、2、传播途径：通过污染的水和食物、日常生活接触，苍蝇和蟑螂传染。 3、人群易感性：人对本病普遍易感，病后免疫力持久；伤寒和副伤寒之间无交叉免疫力。 4、流行特征：世界各地均有伤寒病例发生，以热带、亚热带地区多见，多见于夏秋季节。本病以儿童和青壮年多见。,5、发病机制和病理解剖 伤寒杆菌口小肠中繁殖(三个条件:胆汁、碱性环境、丰富的营养)肠道淋巴结及肠系膜淋巴结继续繁殖经肠导管进入血液第一次菌血症（潜伏期）进入肝、脾、胆囊、骨髓中大量繁殖再次入血引起第二次菌血症，释放内毒素产生临床症状。 伤寒的病理特点是全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。淋巴
3、组织增生肿胀，内有大量巨噬细胞增生肿大的淋巴结坏死形成溃疡（可引起肠出血、肠穿孔）溃疡愈合。,五、临床表现：潜伏期7-23日，一般10-14日 （一）初期：（侵袭期）病程第一周。发热、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽等。 （二）极期：病程23周 1、高热、稽留热，持续1014日。 2、消化道症状：食欲不振、腹胀、多有便秘，右下腹压痛等。,3、神经系统症状：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝，听力减退，重者可出现谵妄、昏迷和脑膜刺激征（虚性脑膜炎），这些表现随病情改善、体温下降而恢复。 4、循环系统：常有相对缓脉和重脉。 5、肝脾肿大。（中毒性肝炎时，黄疸，GPT） 6、皮疹（玫瑰疹）淡红色
4、小斑丘疹，直径2-4mm，压之退色，多在十个以下，多见于胸腹，2-4日消退。,（三）缓解期：病程3-4周，体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，肝脾回缩。 （四）恢复期：病程第5周，体温正常，食欲好转。,临床类型： （一）轻型：发热38左右，全身性毒血症状轻，病程短，1-3周恢复。 （二）普通型：具有上述典型临床表现。 （三）迁延型：发热持续长，5周以上，驰张热与间歇热型，肝脾肿大较显著，常见于合并慢性血吸虫病人。,（四）逍遥型：毒血症状轻，病人往往不察觉，部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状。 （五）暴发型：起病急，毒血症状重，常见畏寒高热，休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。
5、复发和再燃,六、实验室检查： （一）血象：WBC一般35109/L，中性粒C减少，嗜酸C减少或消失 （二）伤寒菌培养： 血培养（1-2w阳性率高）； 骨髓培养； 粪便培养（34w）； 尿培养（34w）； 十二指肠引流液培养； 玫瑰疹刮取物培养。,（三）肥达（Widal）反应： 1、肥达反应的定义：应用伤寒杆菌“0”、“H”抗原副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体，是对伤寒和副伤寒有辅助诊断价值的一种方法，如01/80，H1/160，可确定为阳性。约有10%30%患者始终为阴性。 2、肥达反应结果的评价,（四）其他检查： ELISA法（IgM抗体捕获酶联免疫法）检测伤
6、寒杆菌抗原，或检测IgM、IgG抗体。 被动血凝试验（PHA）检测被检血清有无伤寒特异性抗体存在。,七、并发症： 1、肠出血 2、肠穿孔 3、中毒性肝炎 4、中毒性心肌炎 5、支气管炎或支气管肺炎 6、其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、血栓性静脉炎、脑膜炎与肾盂肾炎等。,八、诊断和鉴别诊断 （一）诊断依据： 1、流行病学资料： 2、临床表现： 3、实验室检查：,（二）鉴别诊断 1、病毒感染：常有上呼吸道症状，少有神经系统毒血症状，有少脾大、玫瑰疹、肥达反应和血培养阴性。 2、疟疾：发热前常有畏寒、寒战，热退时大汗热退后一般情况良好，发热定时，常有脾大、贫血、血片检查可发现疟原虫。
7、 3、钩端螺旋体：近期有疫水接触史，畏寒发热，眼结膜充血、全身酸痛，肠腓肌疼痛和压痛，腹股沟淋巴结肿大，血清凝溶试验（+），勾体分离，培养（+）。,4、流行性斑疹伤寒：有虱咬史，多发于冬春季，神经系统症状出现早，皮疹分布广，量多，暗红色、压之不褪色，外交反应（Wiel-Felix反应）阳性。 5、粟粒性肺结核：有结核中毒表现、痰涂片、培养可获结核杆菌、X线胸片可诊断。 6、革兰阴性杆菌败血症：早期出现休克，血培养可获致病菌。 7、恶性组织细胞瘤：不规则高热、进行性贫血、出血、脾大，淋巴结肿大，骨髓检查可查到恶性组织细胞。,九、预后： 病死率已由20%降至0.51%，老年人、婴幼儿、营养不良、明
8、显贫血者预后较差；并发严重肠出血，肠穿孔、心肌炎、严重毒血症状者，病死率较高；3%可转为慢性带菌者。,十、治疗 （一）一般治疗 1、隔离休息：隔离、卧床休息、排泄物彻底消毒。 2、护理、饮食：注意体温、脉搏、血压、腹部情况和大便性状的改变，预防褥疮和肺部感染（重症病人），给予易消化少纤维的食物，饮食恢复循序逐进。,3、对抗治疗： 高热：物理降温、不宜大量退热药，以免虚脱。 烦燥不安者用安定等镇静； 便秘用生理盐水低压灌肠或开塞露塞肛，禁用泻药； 腹胀者少糖低脂肪饮食，松节油涂腹部或肛管排气，禁用新斯的明； 毒血症严重者，可在使用有效抗菌素的同时，加用肾上腺皮质激素。,（二）病原治疗： 1、喹诺
9、酮类 诺氧沙星（氟哌酸） 400mg/次数 3-4次/日 氧氟沙星（氟嗪酸） 200mg/次 3次/日 环丙沙星 0.25/次 3-4次/日,2、氯霉素： 口服 0.5/次，3-4次/日，热退减半再用10-14天，也可体温正常后，停5-7天，然后再用5-7日 静脉注射 1g+5%GS 500ml q.d. 3、头孢菌素类： 头孢曲松和头孢他啶 每日2-3g，分2-3次 1-2w。 4、复方磺胺甲恶 唑（SMZ-TMP） 3# Bid。 5、阿莫西林： 成人2-4g/日，分次口服，2-3w。,（三）并发症治疗 1、肠出血 禁食 止血剂：EACA、止血敏、立止血等； 输血 必要时外科手术 2、肠穿
10、孔：禁食、胃肠减压、输液、抗菌素使用，手术。 3、中毒性心肌炎：抗菌素、激素的应用，改善心肌营养状态的药物（ATP、参麦液、胰岛素、KCl、G.S）、小剂量洋地黄类应用。,四、慢性带菌者的治疗 氨苄西林和丙磺舒联合治疗 3-6g, 1-1.5g/日 Po 4-6w 复方磺胺甲恶 唑 2# Bid 1-3个月 氟哌酸治疗 0.2 Tid 氧氟沙星 0.3 Bid 6w 手术切除胆囊。,十一、预防： （一）控制传染源： 病人 带菌者 （二）切断传播途径：开展爱国卫生运动，搞好粪便、水源、饮食管理，搞好个人卫生 （三）提高人群免疫力 注射伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗 口服减毒活菌苗Ty21A株的菌苗 目前正在试验注射多糖菌苗,副伤寒 包括副伤寒甲、乙、丙三种，分别由副伤寒甲、乙、丙杆菌所引起，其流行病学、发病机理、临床表现等方面均与伤寒相同。,
