1、肾综合征出血热,Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS)华西医院感染性疾病中心 刘自贵,概 述,HFRS:又称流行性出血热(Epidemic hemorrhagic fever,EHF），自然疫源性疾病，由汉坦病毒引起，鼠为主要传染源。临床特点：短期发热，休克，出血，肾脏损害。基本病变：全身性广泛小血管中毒性损伤。,病原学etiology,汉坦病毒,属于布尼亚病毒科(Bunyaviridae)汉坦病毒属(Hantavirus genus,HV)目前已分离出百种病毒株。特征: RNA病毒，直径85-110nm；病毒分离：动物接种和细胞培养；,汉坦病
2、毒,呈圆形或椭圆形 有双层包膜，外膜有纤突 直径78-210nm,平均122nm 毒粒由三部分构成 核壳体,囊膜,短丛状纤突。 消毒：对一般消毒剂、紫外线脂溶剂敏感，56-30或1001可灭活。,病毒分类（20多个血清型）,汉滩病毒型（Hantaan virus, HTNV）,型(家鼠型) 汉城病毒型（Seoul virus, SEOV）,型(野鼠理) 普马拉病毒型（Puumala virus, PUUV） 希望山病毒型（Prospect hill virus, PHV） 多布拉伐-贝尔格莱德病毒型（Dobrava-Belgrade virus, DOBV） 泰国病毒型（Thailand vi
3、rus，THAIV） 印度索托帕拉雅病毒型（Thottapalayam virus，TPMV） 无名病毒型（Sin Nomber virus, SNV） 纽约病毒型（New York virus, NYV或Black Creek Canelvirus, BCCV 汉坦病毒肺综合征（HPS）型 我国至今只发现汉滩型（HTNV）即型,流行病学 Epidemiology,传染源,分布广泛：遍及世界各国，我国除青海、台湾外，各省市，四川发病仅次于陕西。 传染源（source of infection）： 野鼠型(农村型)：黑线姬鼠带毒率71.85%，大林姬鼠；家鼠型（城市型、轻型）：褐家鼠带毒率22.
4、4%；混合型：并存流行。,黑线姬鼠,褐家鼠,流行病学特点,传播途径（spreded pass） 虫媒：主要为革螨，次为恙螨；接触：接触鼠类排泄物、分泌物，饮食：鼠排泄物污染食物，由口腔粘膜侵入；呼吸道：鼠排泄物污染尘埃，经呼吸道侵入；其他：注射或胎盘传播可能。发病季节：高峰10月-2月；小高峰：3月-6月人群普遍易感,HFRS的世界分布图,中国的HFRS疫情分布,发病机制与病理改变 Pathogenesis and Pathology,发病机制,病毒直接损伤：病毒血症，中毒症状；不同血清型病毒致症状不同.免疫损伤：特异性免疫复合物，补体激活，自身抗体，机体一系列免疫变态反应（、型）全身小血管中
5、毒通透性血浆外渗及小血管麻痹扩张微循环障碍。,发病机制,发热：病毒血症表现、中毒症状；休克：血管通透性，血浆外渗，血容量；出血：血管内皮损伤，血小板、功能障碍、DIC和继发性纤维蛋白溶解亢进；肾衰：肾血流障碍，肾小球、小管免疫性损伤，充血、水肿、出血、血栓形成及缺血性坏死,病理改变,肾脏：充血、水肿、出血、变性坏死；心脏：右心房内膜下出血，心肌坏死；脑、垂体：水肿、出血、变性、坏死；肝、胰：充血、出血、坏死；纵膈、腹后膜：胶冻样小血肿。,肾组织病理图像,HFRS死亡患者，男，19岁，发病四天死亡后的肾组织石蜡切片 ，HE染色。,（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊
6、不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；,LM448,临床表现 clinical manifestation,典型者：五期经过轻 者：可越期重 者：几期重叠潜伏期：12W（446d）,发热期,持续37天，起病急骤，发热，中毒症状，毛细血管及肾损害症状、体征；发热特点：充血：三红，水肿：三肿，疼痛：三痛，出血：粘膜，皮肤，腔道，脑垂体等。,低血压休克与少尿期,低血压休克期：第4-6天，持续1-3天，BP或休克，数H或一过性 少尿期：病程第5-8天，持续2-5天，消化道：厌食、恶心、呕吐等出血倾向：高血容量综合征酸碱平衡：神经症状：嗜睡、昏迷、脑水肿等,多尿期与恢复期,多尿期：第9-14天，持续1-2W
7、，尿量增加3000ml日，早期肾功差；尿多可致水、电解持紊乱 恢复期：第14天后，持续3-6月，一般1-2月尿量至2000ml/d，肾浓缩稀释功能恢复。,临 床 类 型,分型 体温 症状 出 血 尿蛋白 血 压 尿 量 轻型 39 轻 少,皮肤粘膜 +-+ 正常 正常 中型 39 较重 皮肤粘膜 +-+ 收缩压5d无尿2d,危重型,在重型基础上,具备下列之一者：难治性休克；严重出血；少尿5天，无尿2天；合并心衰或肺水肿；中枢神经系统合并症；继发感染败血症。,实验室检查 Laboratory Examinations,血常规：WBC，变异淋巴细胞尿常规：尿蛋白，膜状物，生化检查：肾功：Bun，C
8、r，K，免疫检查：早期血、尿中可检测病毒抗原。其他:MODS 者相应检查,并发症 Complications,腔道出血心衰、肺水肿颅内出血、脑水肿继发细菌感染（败血症）、真菌感染自发性肾破裂ARDS垂体出血、DIC心包填塞,诊断与鉴别诊断diagonosis and Differential diagonosis,诊断依据与鉴别诊断,诊断依据：流行病学： 临床特点：早期三大主症，五期经过实验室检查：三大常规及血清生化鉴别诊断： 钩体病败血症（休克、DIC）肾炎、急性肾衰,治 疗 Treatment,原则：早发现，早休息，早治疗，就近治疗。三防：防休克，防肾衰，防出血,治疗原则,发热期：抗病毒（病毒唑）减少外渗：平衡盐液；解毒：激素， 低血压休克期：补充血容量，以平衡盐液为主，调节酸碱平衡：血管活性药：激素：氢化可的松。强心：西地兰、毒K等；,治疗原则,少尿期：稳定内环境促进利尿：高效、速效利尿剂；导泻：甘露醇、硫酸镁等导泻，放血：急性心衰、肺水肿，必要时放血透析：腹透、血透。透析指征：高血容量综合征; 高K+血症;Cr900umol/L; 少尿4d,无尿2d合并症治疗,治疗原则,多尿期：维持水电解质平衡，防止K+、低Na+血症。恢复期：休息，营养补充。,预 防 prevention,灭鼠防鼠，灭螨防螨做好食品卫生管理，食具消毒个人卫生及防护,
