1、休 克,shock,shock1,休 克,直接危及生命!,shock1,休克是机体受到有害因素强烈刺激，导致有效循环血量不足和细胞急性缺氧时呈现的一种综合症。,一. 定义,shock2,发生率,平、战时均常见 常规战争：过去（610%） 现在（40%） 核战争： 2530% 多见于腹部和骨盆伤,shock3,Warren (1895):首例休克征象的描述 Cannon (1923):局部体液学说 Blalock (1930):阐明低血容量是外伤性休克的发生机制,历史回顾,shock4,50至60年代：微循环的研究 “重要器官的血流减少” 70至80年代：体液因子和器官衰竭的研究 “由于各种原因
2、引起的重要脏器供血和灌注量不足，或这些细胞对营养物质不能进行正常代谢，最终导致病理生理学的严重异常。”,历史回顾,shock5,近年研究：,急性氧代谢障碍在休克中的意义。“休克是一种机体急性氧代谢障碍的状态，其原因可能是组织灌注不足，或可能是原发性细胞器中毒以致不能进行正常代谢”。,shock6,历史回顾,低血容量性休克 创伤性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克,二. 分类,shock7,有效循环血容量锐减； 组织器官氧合血灌注不足； 乏氧代谢增加； 末梢循环衰竭。,三. 病理生理改变,shock8,休克早期（微循环收缩期）,血容量减少,小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放,毛
3、细血管血流减少,毛细血管压力下降,保证心脑血流,维持血压,补充循环血量,shock9,酸中毒，组胺类舒血管物质增多,休克中期（微循环扩张期）,毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩,“只灌少流或不流”,血流淤滞，静水压增高， 血液浓缩，粘稠度增加。,shock10,休克晚期（微循环衰竭期）,血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加， 缺氧，渗透性增加,血液凝集，微血栓形成,DIC，细胞和组织坏死,shock11,休克时体液因子的变化,补体系统 激肽系统 肾素-血管紧张素系统 花生酸代谢物 血小板激活因子,一氧化氮 氧自由基 内啡肽 细胞因子,shock12,代谢效应 心肌抑制作用 微血管影响 细胞毒性反应,
4、休克时体液因子的作用,shock13,代谢性酸中毒 高钾血症 呼吸性碱（酸）中毒,休克时机体代谢的变化,shock14,神志改变烦躁 淡漠 模糊 昏迷 皮肤改变唇苍白 紫绀四肢凉、潮湿颈静脉萎陷甲床充盈时间延长,四. 临床表现,shock15,血压改变早期脉压减小，代偿不全血压下降 脉搏改变早期增快，代偿不全细而弱 呼吸改变早期浅而快，晚期深而慢 尿量改变早期肾前性，晚期肾实质性,四. 临床表现,shock16,血常规 尿常规和肾功能 动脉血气检查 血电解质检查 酶的测定 凝血机制测定,五. 辅助检查,shock20,一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 三测：
5、测血压和脉压： 脉压差小；收缩压降至90mmHg 四尿量： 尿少,六. 诊断,shock21,休克的早期诊断,shock22,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压正常、脉压小,休 克,七.休克的监测,（一）一般监测： 1、精神状态 2、皮肤温度及色泽 3、血压：并不是反映休克程度的最敏感指标。 4、脉率 5、尿量,（二）特殊监测,1、中心静脉压(central venous pressure，CVP）,测定方法 正常值：0.490.98 kPa (5 10cmH2O) 临床意义：过低说明血容量不足过高说明循环负荷过量或心 功能不全,2、肺动脉楔入压(pulmonary arte
6、rial wedge pressure),测定方法：Swan-Ganz导管 正常值：0.81.6 kPa (6 12mmHg) 临床意义：降低说明血容量不足过高说明肺水肿,shock18,3、心排出量和心脏指数 4、动脉血气分析 5、动脉血乳酸盐测定 6、胃粘膜内PH值监测 7、DIC的监测,休克的严重程度,shock23,代偿期 抑制期程度 轻度 中度 重度神志 清楚、不安 淡漠 模糊、昏迷口渴 有 较重 严重肤色 稍白 苍白 苍白、青紫肢温 正常或发凉 发凉 冰冷血压 正常、脉压小 收缩压低、脉压更小 血压更低或测不出脉搏 增快、有力 更快 细速或摸不清呼吸 深快 浅快 表浅、不规则压甲
7、1秒 迟缓 更迟缓颈静脉 充盈 塌陷 空虚尿量 正常 少尿 少尿或无尿 失血量（%） 20 %以下 20-40% 40%以上,一般处理A: attitude B: breath C: calmD: dressing E: elimination F: fixation 病因处理：积极治疗原发病,八. 治疗,shock26,原则：早、快、足 液体的选择晶体液：降低血液粘稠度改善微循环胶体液：维持胶体渗透压改善贫血减少红细胞聚集,九. 治疗,扩容治疗,shock27,动脉血压接近正常，脉压大于kPa 尿量大于30ml CVP上升达.kPa 唇红、肢暖、脉有力,血容量补足的依据,九. 治疗,shoc
8、k28,九. 治疗,中心静脉压与补液的关系,CVP 血压 临床意义 处理低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或血容量多 强心、纠酸、舒血管高 正常 容量血管收缩过度 舒血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验,shock29,血管收缩剂 对神经性和过敏性休克有效 早期和晚期不宜 种类：去甲肾上腺素和阿拉明等。 血管扩张剂 休克早期和晚期可用 中期不宜 种类：异丙、多巴胺和心得安等,九. 治疗,血管活性药物的应用,shock30,纠正酸碱平衡紊乱 激素的应用 DIC的防治 MODS（multiple organ dysfunction syndrome）的防治 休克治疗的进展,九.治疗,shock31,
