1、顽固性高血压,1,1 定 义,采用生活方式改良和适当剂量的至少三种降压药物（包括一种利尿剂）而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标水平，称难治性高血压。,2,降压药物使用多长时间后 才能认为治疗失败？,我国指南规定为持续3个月以上。欧美指南则未特别说明。何为适当剂量：缺乏统一标准，很难一刀切。,3,2 寻找原因给予相应治疗,导致顽固性高血压原因很多，可以按照以下思路逐步寻找或排除 2.1 排除假性顽固性高血压 2.1.1白大衣高血压或白大衣效应通过多次家庭自测血压或24小时动态血压监测可明确诊断。,4,2 寻找原因给予相应治疗,2.1.2排除假性高血压 老年患者血压很高而无靶器官损害的证据 肱动
2、脉压明显高于下肢动脉压力 肱动脉已被血压计袖带压瘪而桡动脉搏动仍然可以触及应考虑假性高血压可能。用血管内测压可以明确。,5,2 寻找原因给予相应治疗,2.1.3血压测量方法不当如血压计袖带短小可以导致上臂较粗患者的血压测值高于实际血压。又如患者到达诊所后未休息则测量血压，或在吸烟后15-30分钟内测量血压可导致血压测值明显增高。,6,2 寻找原因给予相应治疗,2.2寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原因 2.2.1患者依从性差（未按照医嘱服药或根本未服药） 2.2.2未注意生活方式改良（如体重增加、高盐饮食、吸烟或大量饮酒） 2.2.3服用有可能升高血压的药物（如甘草、非甾体抗炎药或糖皮质激素）
3、,7,2 寻找原因给予相应治疗,2.2.4容量负荷过重（如利尿剂治疗不充分或进展性肾功能不全） 2.2.5阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 患者由于长期夜间缺氧、睡眠不足以及对化学感受器的刺激，常常导致血压居高不下。 2.2.6肥胖 可以影响血压的正确测量、直接增高血压、减弱降压药物疗效，导致降压困难。,8,2 寻找原因给予相应治疗,2.3排除和治疗继发性高血压除病史和体检发现外，患者既往对某些降压药物的反应有可能提示继发性高血压。例如： 小剂量利尿剂治疗后出现明显低血钾患者，应考虑继发性醛固酮增多症； 使用受体阻滞剂后血压反常升高者，须警惕铬细胞瘤； 多种降压药物不能控制血压时，必须排除肾动脉狭窄。
4、慢性肾病是继发性高血压最常见原因，通过尿液分析和肾功能检查一般可以明确诊断。,9,2 寻找原因给予相应治疗,值得指出的是继发性高血压并不像过去认为的那样少见，许多老年高血压患者伴有肾动脉狭窄。在三级医院高血压科的顽固性高血压中继发性高血压约占5%-11%。一项研究甚至指出，20%的顽固性高血压有原发性醛固酮增多症的证据。,10,3 最佳化的使用降压药物,应该对患者所服用的每一种降压药物进行个性化的仔细评价 是否针对该患者的病理生理异常 剂量是否适当 组合是否合理 是否需要调整或从头开始治疗。,11,3 最佳化的使用降压药物,特别要注意以下几点： 3.1使用利尿剂 利尿剂是循证医学证据最充分的降
5、压药物之一，但临床实际使用并不特别广泛，国内使用尤其不足。因为降压药物使用不当而发生的顽固性高血压患者，大多数可以通过调整药物治疗方案而成功控制高血压，其中最重要的调整就是加用利尿剂或提高利尿剂的剂量。,12,3 最佳化的使用降压药物,Moser等指出，60%以上的顽固性高血压患者可以通过正确使用利尿剂最终控制血压。因此，使用多种降压药物而血压未能控制的患者，只要尚未使用利尿剂就不能诊断为顽固性高血压，应该首先加用利尿剂。,13,3最佳化的使用降压药物,3.2正确使用利尿剂 顽固性高血压绝大多数血浆容量过多，经强化利尿剂治疗后，血浆容量明显减少，血压得以控制。减少过多的血浆容量往往需要大剂量利
6、尿剂（氢氯噻嗪 50mg/d，美托拉宗 2.5-5mg/d，呋塞米 40-400mg/d，布美他尼1-6mg/d），即使肾功能正常患者也需要使用襻利尿剂。,14,3最佳化的使用降压药物,肾功能正常的患者首先噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪12.5-25mg/d。剂量增加到25-50mg/d降压可增强。肾功能异常（肾小球滤过率1.5mg/dl）的患者应使用襻利尿剂。短效襻利尿剂如呋塞米或布美他尼必须每日2-3次。如一次给药，其 间歇性的促尿钠排泄作用会通过激活 RAS，致钠潴留，使血压不能 很好控制。长效的托拉塞米（2.5-10mg/d）可一次给药。,15,3 最佳化的使用降压药物,3.3增加降压药物的
7、剂量和给药次数在治疗顽固性高血压患者时可逐步上调每一个降压药物的剂量直到血压控制、或用至最大推荐剂量。顽固性高血压患者通常已经接受降压药物的联合治疗。在这种情况下除上调药物剂量外，还可能需要增加给药次数，某些并非真正长效药物应该从一天一次改为每日二次服用。,16,3最佳化的使用降压药物,3.4调整降压药物的组合 3.4.1除增加利尿剂外，还需考虑其它降压药物的优化组合。联合使用不同作用机制的药物，可增强降压效果，或避免一种药物引起的血压代偿性增高。 例如，加用受体阻滞剂或ACEI、ARB可拮抗单独使用利尿剂对RAS的刺激。比较合理的组合包括利尿剂+ 受体阻滞剂+ACEI或ARB，或ACEI+C
8、CB,17,3最佳化的使用降压药物,3.4.2 ACEI+CCB是目前广泛使用的降压药物组合，有很多优点。但在顽固性高血压时必须考虑加用利尿剂和受体阻滞剂。 3.4.3 钙拮抗剂、利尿剂和直接血管扩张剂都会刺激儿茶酚胺分泌。因此许多顽固性高血压患者需要联合使用受体阻滞剂，并逐步增加剂量直至血压达标。,18,3最佳化的使用降压药物,3.4.4 已经使用利尿剂、ACEI和CCB的患者可加用第四种降压药物。近年来，不少专家推荐加用小剂量螺内酯（12.5-50mg/d）有助于控制顽固性高血压，不论患者是否伴有原发性醛固酮增多症。过去认为醛固酮促进钠潴留引起血容量过多。 新的研究提示醛固酮可能主要通过直
9、接血管收缩，改变血管顺应性引起高血压。因此，醛固酮拮抗剂有望成为治疗顽固性高血压有效药物。,19,3最佳化的使用降压药物,3.4.5 在某些患者中，也可加用兼有和受体阻滞作用的药物,如拉贝洛尔或卡维地洛、中枢作用的药物如可乐定，或直接血管扩张剂如肼屈嗪或米诺地尔。使用直接血管扩张剂时需同时给予受体阻滞剂和襻利尿剂，以抵消前者反射性心动过速及水肿的不良反应。,20,3最佳化的使用降压药物,3.4.6 采用上述药物组合仍然未能控制血压的患者可尝试其它组合包括双重利尿剂治疗（例如螺内酯25-50mg/d+氢氯噻嗪12.5-50mg/d），可使收缩压降低20-25mmHg，舒张压降低10-12mmHg。也可采用双重钙拮抗剂治疗（DHP+非DHP）。,21,谢谢,22,
