1、机械通气 韩梅,呼吸过程,外呼吸 肺通气 、肺换气 （呼吸驱动、呼吸道阻力、PEEPi、呼吸膜、通气/血流）气体在血液中运输 （PaO2 97100mmHg、SaO29597%、PaCO240mmHg 、PH7.357.45）内呼吸 组织换气、 细胞内氧化代谢,机械通气的病理学应用指征,通气泵衰竭：呼吸中枢 胸廓 呼吸肌换气功能障碍：V/Q比例失调 弥散障碍需要强化气道管理，防止窒息,机械通气（ventilation）,自然通气 有效通气障碍时运用器械氧和功能 良好氧合简易呼吸器呼吸机,发展史,早期阶段 古罗马时代 ： 盖伦 芦苇 1664年：Hooke 导气管 风箱 1774年：Tossac
2、h 口对口复苏正压通气,发展史,1832年：苏格兰人制作了负压呼吸机 1928年：Drinker-shaw 制作的“铁肺”负压通气,发展史,正压通气阶段从新开始步入辉煌 1952年：脊髓灰质炎病人31例，3天内死亡27例，麻醉科医生Ibsen建议气管切开，应用气囊正压通气。,呼吸机工作机制,Respirator ventilator气源 吸气控制开关 加温加湿装置气道 肺控制系统 呼气控制开关,机械通气的方式,有创正压通气（IPPV）无创正压通气（NPPV）,正压通气对外呼吸的影响,减少呼吸功：克服PEEPi、气道阻力、弹性阻力 改善肺泡通气，降低PaCO2 改善氧合：减少氧耗 提高PaO2
3、提高吸氧浓度呼气末正压，增加呼气末肺容积延长吸气时间，增加吸气末肺容积,正压通气对循环系统的影响： 心肺交互作用,胸内压变化上升 静脉回流下降， 右心前负荷下降 肺容积变化上升 心脏及大血管受压舒张受限肺循环阻力下降肺血管床受压 右心后负荷增加CO BP 改善氧合 交感神经兴奋性 后负荷下降心脏的功能状态：健康心脏：主要与前负荷有关心功能不全：双刃剑,机械通气的临床应用指征,可纠正急性呼吸性酸中毒 可纠正低氧血症 缓解呼吸肌疲劳 争取时间 防止肺不张 改善预后 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁 心肺交互作用,纠正急性呼吸性酸中毒,通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善 ，通常应使PaCO2
4、和pH维持在正常水平对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平（如COPD达到缓解期水平即可）,纠正低氧血症,PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。,降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳,气道阻力增加 顺应性降低PEEPi 升高呼吸功耗显著增加，呼吸肌疲劳,防止肺不张,术后胸腹活动受限 神经肌肉疾病 肺膨胀不全机械通气增加肺容积预防和治疗肺不张,为使用镇静和肌松剂保驾,手术或某些特殊操作者需要抑制或完全消除自主呼吸 呼吸机提供安全保障,稳定胸壁,肺叶切除、连枷胸等 胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损 机械通气胸壁稳定，并保证充分的通气,实施机械通气的临床指征,针
5、对呼吸衰竭的一般治疗效果不明显而病情恶化趋势； 呼吸衰竭伴有意识障碍；呼吸形式严重异常：如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO260mmHg，尤其是氧疗后60mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。,呼吸机的应用,禁忌和相对禁忌 气胸及纵膈气肿未行引流者； 肺大疱和肺囊肿； 低血容量性休克未补充血容量； 严重肺出血； 气管食管瘘；无绝对禁忌症,意义,价值：一种脏器功能的支持手段为原发病治疗争取时间对原发病本身往往并无治疗作用 原发病、副作用、 高昂的医疗费用，故在决定给患者应用机械通气前应慎重考虑,机械通气
6、参数的调整,触发灵敏度 潮气量 频率 吸呼比 吸氧浓度 流速 压力参数 PEEP,触发灵敏度调节,病人触发（自主触发）压力触发常为1-3cmH2O 流速触发常为1-3L/min 呼吸机触发时间触发：预设呼吸频率决定,潮气量VT： 6-12ml/Kg （8-10ml/kg)Ppeak35cmH2O 呼吸频率f ：12-20次/分依据血气分析PH、PaCO2与PaO2,吸气时间与呼气时间的比值 I ：E设置,自主呼吸的吸气时间为 0.8-1.2秒 正常人1:1.5 COPD病人1:22.5 限制性疾病1:11.5 严重碳酸血症（ARDS）1.52:1 (反比呼吸)吸气时间延长有利于氧合呼气时间延长
7、有利于CO2排出,流速: 40-60L/min（在简易呼吸机上调节潮气量）,.吸入氧浓度（FiO2）,机械通气初始阶段 100%纯氧 后依据目标PaO2PEEP水平 90% 气道内压血流动力学状态,压力参数设置,设定压力支持水平：从5cmH2O开始，逐步升高，COPD病人可达30cmH2O左右观察平台压力水平：35cmH2O，因贲门承受压力超过35cmH2O，将被打开，气体进入胃，造成胃扩张；还易造成气压伤。,呼气末正压（positive end-expiratory pressure PEEP),定义：呼气末借助呼气管道中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。 应用的目：在于改
8、善氧合和通气，但要注意并发症。 改善氧合：使萎缩的肺泡复张，使V/Q改善； 改善通气：肺膨胀状态的维持和消除PEEPi 并发症：血液动力学影响，肺损伤,调节PEEP,方法：最佳值为 对循环无不良影响达到最大的肺顺应性最小的肺内分流 最小的PEEP值 最高的氧运输最低的FiO2时选择应从2.5cmH2O开始逐步增加至有效血气状态。一般可提高到46cmH2O，一般不10 cmH2O。临床应用：当发现病人缺氧，给高浓度氧吸入（80%以上），测SaO2仍60%可逐渐加大PEEP以维持血气SaO2在90%以上为好。若太高98100%可下调PEEP同时观察平台压，以不升为好。,通气模式,通气模式：每一次呼
9、吸周期中气流的运行特点触发：病人触发（压力触发/流量触发）呼吸机触发（时间触发）控制：定容控制以潮气量为目标，气道内压不能控制，方波定压控制以压力为目标，潮气量波动于一定的范围，减速波切换：时间切换流速切换 容量切换,基本的通气模式,控制通气（controlled mechanical ventilation CMV)定义：呼吸机完全替代自主呼吸容量控制通气（volume controlled ventilation VCV)参数：VT RR I/E优点：保证潮气量和分钟通气量有利于呼吸肌肉的休息压力控制通气（pressure controlled ventilation PCV）参数：压力控
10、制水平，RR，I/E优点：降低了气压伤，有利于气体交换有利于呼吸肌肉的休息缺点：不利于呼吸肌的锻炼容易产生人机对抗,基本通气模式,辅助/控制通气（Assist/Control Ventilation，A/C)概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，按预置参数送气；若患 者无力呼吸或呼吸频率低于预设频率，呼吸机则按时间触发点以预设参数通气。参数：触发灵敏度，VT，RR ，I/E 优点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性 缺点：可出现通气过度 ，尤其是存在气道阻塞或情绪不稳定 的患者,基本通气模式,间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV)定义：按预置的
11、频率给予CMV，间歇控制之外的呼吸允许自主呼吸；同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV)定义：IMV 在触发窗内允许自主呼吸，若在触发窗内无触发，按预置参数送气，可以为定容通气也可以是定压通气。参数：VT、fIMV 、I/E、触发灵敏度触发窗：是一个时间段，其数目与预设频率相等，位于呼吸机时间触发点之前，其长短由各品牌的呼吸机预先设定（如谊安为25%）,SIMV与A/CMV的区别,设置的呼吸频率为10次/分,基本通气模式,压力支持通气（Pressure Surpport Ventilation PSV)定义：患
12、者触发、压力控制、流速切换参数：触发灵敏度 压力支持水平 自主呼吸决定：RR I/E 优点：自主呼吸模式，患者感觉舒适，有利于呼吸肌的休息和锻炼SIMV+PSV SPONT有窒息保护模式,呼吸模式的选择,对ICU内1638例病人的统计显示：47%：A/C25%：SIMV+PSV15%: PSV6%: SIMV7%: 其他Am J Respir Crit Care Med ,2000,手足口病患儿并发神经源性肺水肿时呼吸机的应用,参数设置及撤机,VCV：6ml/kg PCV:PC 10-16mmHgRR 16-25/minI/E 1:1.0-1.5FiO2 50%PEEP 4-12cmH2O 撤
13、机模式：SIMV SIMV+PSV（8例）,NPPV通气模式 持续气道正压（continuous positive airway pressure CPAP),定义：气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压。当患者吸气时使气道压有降低趋势时，呼吸机通过持续气流补气，使气道压维持；但患者呼气时使气道压有升高趋势，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。 区别：PEEP是静态的，随自主呼吸波动CPAP是动态的，相对稳定生理效应相似,NPPV通气模式 双相气道正压通气（BIPAP）,定义：BIPAP=双水平CPAP或PSV+PEEP 基本参数+高低相压力及各自持续时间高低相压力转换与自
14、主呼吸无必然联系 时间触发压力控制 + 自主呼吸时间切换,无创正压通气（NPPV）,NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。 NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），但同时不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。,适应症,应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从SIMV撤离的呼吸衰竭患者 NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV,NPPV并发症较少，可随时停用、间断使用，故可以早期试用,患者出现较为严重的呼吸
15、困难，辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。 必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力,NPPV呼吸机的选择,要求能提供双相的压力控制/压力支持，其提供的吸气压力可达到2030cmH2O，能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（60100L/min），具备一些基本的报警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（50%）和更高的流速需求。,连接方式,应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，
16、在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。,通气模式与参数调节,持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是最为常用的两种通气模式,NPPV转换为有创通气的时机,应用NPPV12小时病情不能改善应转为有创通气,有创人工气道的建立,定义：人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接 目的：是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气 首选：经口气管插管,经口气管插管适应征,严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开； 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内
17、返流物或出血，有误吸危险； 下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差； 存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸； 患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。,技巧的关键,经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症,禁忌征或相对禁忌征,张口困难或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）无绝对禁忌症,人工气道的管理,应常规进行气囊压力监测 维持压力在25cmH2O-30cmH2O之间 可有效封闭气道 又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症,气道湿化,机械通气时
18、应在管路中常规应用气道湿化装置，使气体温度达到37摄氏度，相对湿度100% ； 不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化气道内的。有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用；,管路维护,长期上机的患者，呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换管路中冷凝水应及时清除院前呼吸机管路的清洗和消毒,报警参数的设定,分钟通气量过高或过低报警：或预计值的3升。 潮气量过高或过低报警：或预计值的100毫升。 呼吸频率过高报警：预计值48次/分。 气道高压报警：不宜超过45mmH2O 气道低压报警：86 mmH2O 无自主
19、呼吸报警：10秒。提示呼吸机在10秒未测到病人呼吸，同时救命通气被启动。,机械通气的并发症,人工气道相关的并发症 导管易位 气道损伤 人工气道梗阻 气道出血,呼吸机相关的肺损伤（VALI）,VALI:对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重 种类：肺间质气肿纵膈气肿皮下气肿气胸其他（积气、栓塞）,肺气压伤的危险因素,内因： 肺组织呈坏死性改变肺实质病变的不均一性间质性肺疾病外因： 平台压过高PEEP过大通气量过大压力切换过大,肺气压伤的诊断,临床表现：无 心脏骤停人机对抗氧合降低气道压降低/VT降低血液动力学障碍诊断意识每日仔细查体正确解读影像学资料,肺气压伤的预防,限压的策略：平台压不超过30-35cmH2O PEEP的选择 采用能发挥自主呼吸的通气模式 减轻患者的咳嗽 处理人机对抗,肺气压伤的处理,胸腔闭式引流 降低病人的氧耗和CO2的产出量（冰毯、镇静、抗感染）降低气道压： 降低PEEP:0增加吸氧浓度：100%增加RR基本通气：最小的VT发挥自主呼吸的优势：PSV,呼吸机相关肺炎,呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎,氧中毒,氧中毒即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。FiO2越高，肺损伤越重。但目前尚无FiO250%引起肺损伤的证据，即FiO250%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%。,谢 谢,
