阑尾周围脓肿合并过敏性紫癜医学PPT.pptx

1、阑尾周围脓肿合并过敏性紫癜,病例摘要,1.患者， 男， 22 岁 2.因“右下腹痛不适4天”入院。 3.既往体检，否认特殊病史 4.PE：腹平软，右下腹区压痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未及，结肠充气实验（+）。 5.辅检：2016.05.15武汉市第三人民医院B超提示：右下腹包块,临床信息,患者于入院前4天无明显诱因下出现转移性右下腹区疼痛不适，呈持续性疼痛，伴有恶心呕吐胃内容物多次，发病后无发热畏寒史，无腹泻史，在武汉三医院输液治疗，未见好转，来我院。,主诉与现病史,诊疗信息,神志清楚，急性痛苦病容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹区压

2、痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未及，结肠充气实验（+）。双下肢无浮肿。NS（-）。,体格检查,2016.05.15武汉市第三人民医院B超提示：右下腹包块 2016.05.20本院腹部立位平片：不全性肠梗阻。2016-05-18 本院血常规：白细胞17.75*109/L，中性细胞比率 87.8%，淋巴细胞比率 6.4%，,辅助检查,初步诊断：阑尾周围脓肿伴不全性肠梗阻 鉴别诊断：1）急性胃肠炎：多伴有呕吐、腹泻，多因进食不洁饮食引起，腹痛呈散在不局限，压痛亦呈散在，故目前依据不足。2)右侧输尿管结石：多伴有腰酸、血尿病史，多呈绞痛，B超、尿常规等检查有助诊断。 3)上消化道穿孔：多呈突发刀割样

3、腹痛，全腹呈板样腹，全腹压痛伴肌紧张。X线腹部平片等有助诊断。,初步诊断及鉴别诊断,入院后予抗感染，营养支持处理。 2016-05-21 尿常规：酮体 2+mmol/L，尿潜血 3+Cell/uL，蛋白质 1+g/L，白细胞 1+Cell/uL，大便隐血 阴性(-)， 2016-05-21 复查血常规：白细胞18.34*109/L，血小板 339*109/L，中性细胞比率 85.2%，淋巴细胞比率 7.3%，钠 128.2mmol/L，氯 95.1mmol/L 2016-05-21，CT检查：1、腹腔内局部肠道扩张积液、积气，并可见液平，请结合临床，2、肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常；3、盆

4、腔未见明显异常。,简要治疗过程和效果,简要治疗过程和效果,治疗后患者腹痛症状好转，肛门排气排便。精神体力差，饮食欠佳。无畏寒发热。无恶心呕吐。查体：右下腹压痛症状好转。无反跳痛。于2016.05.25起患者双下肢踝关节以下出现散在瘀点瘀斑。并于2016.05.25夜间再次出现腹痛症状。以下腹痛为主。无反跳痛。双下肢瘀点瘀斑增多。,简要治疗过程和效果,2016-05-25，彩超检查：盆腔内可见前后径70mm液性无回声区。考虑盆腔积液。2016-05-26 腹水常规+生化检查，颜色 淡黄色，性状 微浑，李凡他试验 2+，有核细胞计数 2440x106/L，中性细胞比率 55%，淋巴细胞比率 42%

5、，单核细胞比率 3%，,2016-05-26复查血常规：白细胞33.5*109/L，红细胞 6.27*1012/L，血红蛋白 179g/L，中性细胞比率 93.4%，淋巴细胞比率 2.4%， 2016-05-26 尿常规：酮体 -mmol/L，尿潜血 3+Cell/uL，蛋白质 3+g/L，亚硝酸盐 +，白细胞 +-Cell/uL，,简要治疗过程和效果,于2016.05.26患者精神体力差，心电监护提示HR:120bpm左右。无畏寒发热症状，无恶心呕吐症状。请院内会诊。经讨论考虑诊断：阑尾周围脓肿伴不全性肠梗阻、复合型过敏性紫癜。腹水考虑阑尾周围脓肿渗出所致。 治疗上扩容，加强抗感染，抗组胺，

6、糖皮质激素治疗 后转至本院血液肾病内科继续诊治,简要治疗过程和效果,肾病内科与糖皮质激素治疗。 2016-06-08 血常规：白细胞20.83*109/L，中性细胞比率 88.2%，淋巴细胞比率 6%， 2016-06-08 尿常规：尿潜血 3+Cell/uL，蛋白质 3+g/L，白细胞 +-Cell/uL，红细胞 113.18/uL，白细胞 29.85/uL， 2016-06-09 血常规：白细胞11.32*109/L，血红蛋白 95g/L，中性细胞比率 81.6%，淋巴细胞比率 11.9%,简要治疗过程和效果,简要治疗过程和效果,2016-06-09 大便隐血3+， 2016-06-11

7、尿微量白蛋白 127.3mg/L，24小时尿蛋白总量 1.01g/24h， 2016-06-15 血常规：白细胞 10.62*109/L，血红蛋白 99g/L，中性细胞比率 78.9%，淋巴细胞比率 10.9%，2016-06-16 尿常规：尿胆原 Normal，尿潜血 3+Cell/uL，蛋白质 3+g/L， 2016-06-19 尿常规：尿潜血 3+Cell/uL，蛋白质 3+g/L，,治疗及转归,最终考虑诊断：阑尾周围脓肿伴不全性肠梗阻，继发腹型过敏性紫癜，过敏性紫癜性肾炎 经治疗后患者皮肤紫癜症状好转，仍有间断腹痛症状。后转至上级医院。,过敏性紫癜病因,致敏因素甚多，与本病发生密切相关

8、的主要有： （一）感染 1细菌主要为溶血性链球菌。以呼吸道感染最为多见。 2病毒多见于发疹性病毒感染，如麻疹、水痘、风疹等。 3其他寄生虫感染。 （二）食物 是人体对异性蛋白过敏所致。如鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶等。 （三）药物 1抗生素类青霉素（包括半合成青霉素如氨苄青霉素等）及头孢菌素类抗生素等。 2解热镇痛药水杨酸类、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等。 3其他药物磺胺类、阿托品、异烟肼及噻嗪类利尿药等。 （四）其他,发病机制,目前认为是免疫因素介导的一种全身血管炎症。 （一）蛋白质及其他大分子致敏原作为抗原 刺激人体产生抗体(主要为IgG)，后者与抗原结合成抗原抗体复合物，沉积于血管内膜，激活补

9、体，导致中性粒细胞游走、趋化及一系列炎症介质的释放，引起血管炎症反应。此种炎症反应除见于皮肤、黏膜小动脉及毛细血管外，尚可累及肠道、肾及关节腔等部位小血管。 （二）小分子致敏原作为半抗原 与人体内某些蛋白质结合构成抗原，刺激机体产生抗体，此类抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞，当上述半抗原再度进入体内时，即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应，致肥大细胞释放一系列炎症介质，引起血管炎症反应。,（一）消除致病因素 防治感染，清除局部病灶（如扁桃体炎等），驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的食物及药物等。,过敏性紫癜指南规范,过敏性紫癜指南规范,（二）一般治疗 1抗组胺药盐酸异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、阿司咪唑

10、（息斯敏）、去氯羟嗪（克敏嗪）、西米地丁及静脉注射钙剂等。 2改善血管通透性药物 维生素C、曲克芦丁、卡巴克络等。维生素C以大剂量(510g/d)静脉注射疗效较好，持续用药57日。 （三）糖皮质激素 糖皮质激素有抑制抗原抗体反应、减轻炎症渗出、改善血管通透性等作用。一般用泼尼松30mg/d，顿服或分次口服。重症者可用氢化可的松100200mg/d，或地塞米松515mg/d，静脉滴注，症状减轻后改口服。糖皮质激素疗程一般不超过30天，肾型者可酌情延长。,过敏性紫癜指南规范,（四）对症治疗 腹痛较重者可予阿托品或出莨菪碱(654-2)口服或皮下注射;关节痛可酌情用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；伴发

11、呕血、血便者，可用奥美拉唑等治疗。 （五）其他 如上述治疗效果不佳或近期内反复发作者，可酌情使用：免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等；抗凝疗法：适用于肾型患者，初以肝素钠100200U/(kgd)静脉滴注或低分子肝素皮下注射，4周后改用华法林415mg/d，2周后改用维持量25mg/d，23个月；中医中药：以凉血、解毒、活血化瘀为主，适用于慢性反复发作或肾型患者。,病程及预后,本病病程一般在2周左右。多数预后良好，少数肾型患者预后较差，可转为慢性肾炎或肾病综合征。,讨论,1.本例患者阑尾周围脓肿诊断是否成立？2.患者1月内多次复查血常规血象偏高，腹型过敏性紫癜一般不伴随血象增高，过敏性紫癜诊断是否成立？,谢 谢,