1、阑尾周围脓肿合并过敏性紫癜,病例摘要,1.患者, 男, 22 岁 2.因“右下腹痛不适4天”入院。 3.既往体检,否认特殊病史 4.PE:腹平软,右下腹区压痛(+),反跳痛(+),肝脾肋下未及,结肠充气实验(+)。 5.辅检:2016.05.15武汉市第三人民医院B超提示:右下腹包块,临床信息,患者于入院前4天无明显诱因下出现转移性右下腹区疼痛不适,呈持续性疼痛,伴有恶心呕吐胃内容物多次,发病后无发热畏寒史,无腹泻史,在武汉三医院输液治疗,未见好转,来我院。,主诉与现病史,诊疗信息,神志清楚,急性痛苦病容,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,右下腹区压
2、痛(+),反跳痛(+),肝脾肋下未及,结肠充气实验(+)。双下肢无浮肿。NS(-)。,体格检查,2016.05.15武汉市第三人民医院B超提示:右下腹包块 2016.05.20本院腹部立位平片:不全性肠梗阻。2016-05-18 本院血常规:白细胞17.75*109/L,中性细胞比率 87.8%,淋巴细胞比率 6.4%,,辅助检查,初步诊断:阑尾周围脓肿伴不全性肠梗阻 鉴别诊断:1)急性胃肠炎:多伴有呕吐、腹泻,多因进食不洁饮食引起,腹痛呈散在不局限,压痛亦呈散在,故目前依据不足。2)右侧输尿管结石:多伴有腰酸、血尿病史,多呈绞痛,B超、尿常规等检查有助诊断。 3)上消化道穿孔:多呈突发刀割样
3、腹痛,全腹呈板样腹,全腹压痛伴肌紧张。X线腹部平片等有助诊断。,初步诊断及鉴别诊断,入院后予抗感染,营养支持处理。 2016-05-21 尿常规:酮体 2+mmol/L,尿潜血 3+Cell/uL,蛋白质 1+g/L,白细胞 1+Cell/uL,大便隐血 阴性(-), 2016-05-21 复查血常规:白细胞18.34*109/L,血小板 339*109/L,中性细胞比率 85.2%,淋巴细胞比率 7.3%,钠 128.2mmol/L,氯 95.1mmol/L 2016-05-21,CT检查:1、腹腔内局部肠道扩张积液、积气,并可见液平,请结合临床,2、肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常;3、盆
4、腔未见明显异常。,简要治疗过程和效果,简要治疗过程和效果,治疗后患者腹痛症状好转,肛门排气排便。精神体力差,饮食欠佳。无畏寒发热。无恶心呕吐。查体:右下腹压痛症状好转。无反跳痛。于2016.05.25起患者双下肢踝关节以下出现散在瘀点瘀斑。并于2016.05.25夜间再次出现腹痛症状。以下腹痛为主。无反跳痛。双下肢瘀点瘀斑增多。,简要治疗过程和效果,2016-05-25,彩超检查:盆腔内可见前后径70mm液性无回声区。考虑盆腔积液。2016-05-26 腹水常规+生化检查,颜色 淡黄色,性状 微浑,李凡他试验 2+,有核细胞计数 2440x106/L,中性细胞比率 55%,淋巴细胞比率 42%
5、,单核细胞比率 3%,,2016-05-26复查血常规:白细胞33.5*109/L,红细胞 6.27*1012/L,血红蛋白 179g/L,中性细胞比率 93.4%,淋巴细胞比率 2.4%, 2016-05-26 尿常规:酮体 -mmol/L,尿潜血 3+Cell/uL,蛋白质 3+g/L,亚硝酸盐 +,白细胞 +-Cell/uL,,简要治疗过程和效果,于2016.05.26患者精神体力差,心电监护提示HR:120bpm左右。无畏寒发热症状,无恶心呕吐症状。请院内会诊。经讨论考虑诊断:阑尾周围脓肿伴不全性肠梗阻、复合型过敏性紫癜。腹水考虑阑尾周围脓肿渗出所致。 治疗上扩容,加强抗感染,抗组胺,
6、糖皮质激素治疗 后转至本院血液肾病内科继续诊治,简要治疗过程和效果,肾病内科与糖皮质激素治疗。 2016-06-08 血常规:白细胞20.83*109/L,中性细胞比率 88.2%,淋巴细胞比率 6%, 2016-06-08 尿常规:尿潜血 3+Cell/uL,蛋白质 3+g/L,白细胞 +-Cell/uL,红细胞 113.18/uL,白细胞 29.85/uL, 2016-06-09 血常规:白细胞11.32*109/L,血红蛋白 95g/L,中性细胞比率 81.6%,淋巴细胞比率 11.9%,简要治疗过程和效果,简要治疗过程和效果,2016-06-09 大便隐血3+, 2016-06-11
7、尿微量白蛋白 127.3mg/L,24小时尿蛋白总量 1.01g/24h, 2016-06-15 血常规:白细胞 10.62*109/L,血红蛋白 99g/L,中性细胞比率 78.9%,淋巴细胞比率 10.9%,2016-06-16 尿常规:尿胆原 Normal,尿潜血 3+Cell/uL,蛋白质 3+g/L, 2016-06-19 尿常规:尿潜血 3+Cell/uL,蛋白质 3+g/L,,治疗及转归,最终考虑诊断:阑尾周围脓肿伴不全性肠梗阻,继发腹型过敏性紫癜,过敏性紫癜性肾炎 经治疗后患者皮肤紫癜症状好转,仍有间断腹痛症状。后转至上级医院。,过敏性紫癜病因,致敏因素甚多,与本病发生密切相关
8、的主要有: (一)感染 1细菌主要为溶血性链球菌。以呼吸道感染最为多见。 2病毒多见于发疹性病毒感染,如麻疹、水痘、风疹等。 3其他寄生虫感染。 (二)食物 是人体对异性蛋白过敏所致。如鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶等。 (三)药物 1抗生素类青霉素(包括半合成青霉素如氨苄青霉素等)及头孢菌素类抗生素等。 2解热镇痛药水杨酸类、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等。 3其他药物磺胺类、阿托品、异烟肼及噻嗪类利尿药等。 (四)其他,发病机制,目前认为是免疫因素介导的一种全身血管炎症。 (一)蛋白质及其他大分子致敏原作为抗原 刺激人体产生抗体(主要为IgG),后者与抗原结合成抗原抗体复合物,沉积于血管内膜,激活补
9、体,导致中性粒细胞游走、趋化及一系列炎症介质的释放,引起血管炎症反应。此种炎症反应除见于皮肤、黏膜小动脉及毛细血管外,尚可累及肠道、肾及关节腔等部位小血管。 (二)小分子致敏原作为半抗原 与人体内某些蛋白质结合构成抗原,刺激机体产生抗体,此类抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞,当上述半抗原再度进入体内时,即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应,致肥大细胞释放一系列炎症介质,引起血管炎症反应。,(一)消除致病因素 防治感染,清除局部病灶(如扁桃体炎等),驱除肠道寄生虫,避免可能致敏的食物及药物等。,过敏性紫癜指南规范,过敏性紫癜指南规范,(二)一般治疗 1抗组胺药盐酸异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)、阿司咪唑
10、(息斯敏)、去氯羟嗪(克敏嗪)、西米地丁及静脉注射钙剂等。 2改善血管通透性药物 维生素C、曲克芦丁、卡巴克络等。维生素C以大剂量(510g/d)静脉注射疗效较好,持续用药57日。 (三)糖皮质激素 糖皮质激素有抑制抗原抗体反应、减轻炎症渗出、改善血管通透性等作用。一般用泼尼松30mg/d,顿服或分次口服。重症者可用氢化可的松100200mg/d,或地塞米松515mg/d,静脉滴注,症状减轻后改口服。糖皮质激素疗程一般不超过30天,肾型者可酌情延长。,过敏性紫癜指南规范,(四)对症治疗 腹痛较重者可予阿托品或出莨菪碱(654-2)口服或皮下注射;关节痛可酌情用止痛药;呕吐严重者可用止吐药;伴发
11、呕血、血便者,可用奥美拉唑等治疗。 (五)其他 如上述治疗效果不佳或近期内反复发作者,可酌情使用:免疫抑制剂:如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等;抗凝疗法:适用于肾型患者,初以肝素钠100200U/(kgd)静脉滴注或低分子肝素皮下注射,4周后改用华法林415mg/d,2周后改用维持量25mg/d,23个月;中医中药:以凉血、解毒、活血化瘀为主,适用于慢性反复发作或肾型患者。,病程及预后,本病病程一般在2周左右。多数预后良好,少数肾型患者预后较差,可转为慢性肾炎或肾病综合征。,讨论,1.本例患者阑尾周围脓肿诊断是否成立?2.患者1月内多次复查血常规血象偏高,腹型过敏性紫癜一般不伴随血象增高,过敏性紫癜诊断是否成立?,谢 谢,