1、铁代谢障碍性贫血,重点:1、铁代谢及其检测指标、2、缺铁性贫血的血象及骨髓象特征：,难点:小细胞低色素贫血的鉴别诊断,一、铁代谢及其检测指标 （一）铁代谢 1、铁在体内的分布：铁是人体组成的重要成分，正常成人含铁总量35g，男性50mg/kg，女性40mg/kg。,组成Hb：占62.1,储存铁：占31，约15003000mg，以铁蛋白和含铁血黄素形式储存于骨髓、肝、脾、单核-巨噬细胞系统,组织铁：占4.4，100300mg，存在于肌红蛋白、酶、运铁蛋白 易变池铁:占2.5%,2、铁的来源：食物： 衰老的红细胞：,铁在体内的分布：,3、铁的吸收：每天从食物中吸收铁11.5mg，严重IDA可达45
2、mg。主要吸收部位在十二指肠上段。,(1)影响铁吸收的因素：红细胞生成速度 组织储铁量,铁的种类：Fe2Fe3；动物铁植物铁,胃酸、胆汁、VitC有利于铁的吸收,吸收部位:12指肠上段有铁蛋白受体,4、铁的运输及利用：(1) Fe2被吸收后 Fe3 与 运铁蛋白（Tf）结合 运至骨髓(储存/利用)(2)幼红细胞、Ret膜上有运铁蛋白受体+ 运铁蛋白 (形成)受体-运铁蛋白复合体铁被细胞胞饮进入细胞至线粒体Fe2 + 原扑啉(形成) 血红素 + 珠蛋白(合成) Hb,合成血红蛋白主要发生在 中晚幼红细胞, 小部分也可在网织红合成, 成熟红不再合成血红蛋白,5、铁的贮存：贮存部位:在肝、脾、骨髓和
3、单核-巨噬细胞系统。,贮存形式:主要为铁蛋白和含铁血黄素(铁蛋白聚合体)。(1)内铁：存在于幼红细胞内的铁，反映可利用铁,(2)外铁：存在于骨髓基质、巨噬细胞，反映贮存铁。,a)贮存铁与可利用铁之间保持动态平衡。,b)当机体缺铁时，首先是贮存铁减少，即外铁减少或消失。,当贮存铁耗尽后，才出现缺铁性贫血的临床表现。,6、铁的排泄：主要排泄途径为胆汁和尿液，其次为汗液。常通过含铁蛋白上皮细胞的死亡脱落而排泄。,成年男性0.51mg/d， 女性12mg/d的量排泄。因此成年女性失铁大于成年男性,（二）铁代谢的检测指标 P1071、骨髓片铁染色(可染铁)：包括 细胞内铁：反映可利用铁的量细胞外铁：反映
4、贮存铁的量,2、血清（浆）铁（SI）指血浆中与运铁蛋白结合的铁。是测定机体含铁量的一种方法，,只能反映当时进入和离开血浆的铁的暂时量，,不能代表铁的总量，也不能代表铁的贮存量。 一天内波动大。,参考值： 男性 1130mol/L女性 927mol/L 临床意义：SI:见于 缺铁贫，继发性贫血SI:见于溶贫，铁粒幼贫血，再障,3、总铁结合力（TIBC）及运铁蛋白饱和度（TS）(1) TIBC ： 是指血清（浆）中运铁蛋白全部与铁结合后铁的总量，实际上反映血浆运铁蛋白的水平。未饱和铁结合力（UIBC） TIBC SI,总铁结合力（TIBC）测定方法：首先测定测血清铁，,再于测定血清中加过量铁溶液，
5、让其与未饱和运铁 蛋白结合，再加吸附剂（轻质碳酸镁）除去过量的 铁，再测血清铁，即得总铁结合力。, TIBC正常人只有1/3的运铁蛋白与铁结合。参考值： 男性 5077mol/L女性 5477mol/L,临床意义缺铁性性贫血由于机体代偿性运铁蛋白,因此TIBC ,(2)运铁蛋白饱和度（TS）是指血清铁在总铁结合力中所占的比例。TS（）SITIBC 100% 参考值：3335,临床意义缺铁性性贫血由于血清（浆）铁（SI) ,而TIBC,因此运铁蛋白饱和度（TS）更明显 ,TS 比 SI 和 TIBC更敏感反映机体缺铁,如果TS大于20%,可排除缺铁性性贫血,(3) TIBC、TS、SI的临床意义
6、,4、血清铁蛋白(serum ferritin ,SF)是体内含铁最丰富的一种蛋白,是铁的贮存形式和判断贮存铁含量最敏感的方法。与铁染色细胞外铁有良好的相关性。血清中浓度稳定，波动性小。是诊断缺铁贫最可靠的指标。,SF测定方法：放射免疫法（RIA）酶联免疫吸附试验（ELISA）,血清铁蛋白测定原理（ELISA） :吸附于固相载体的抗铁蛋白抗体+血清铁蛋白形成 铁蛋白-抗铁蛋白抗体复合物 + 酶标记抗铁蛋白抗体,铁蛋白-抗铁蛋白抗体复合物-酶标记抗铁蛋白抗体复合物中辣根过氧化酶催化H2O2 产生新生态氧(O),作用于底物(邻苯二胺) 产生有色物质与标准铁蛋白比较,可求得血清中铁蛋白含量,材料 1
7、、 9g/L氯化钠,2、洗涤液：0.05mol/L,pH7.2 PBS,内含0.05%聚山梨醇（吐温-20）,3、稀释液：含5g/L牛血清白蛋白的洗涤液,4、铁蛋白标准液（商品）：用稀释液配成5，15 、 25 、 45微克/L,血清铁蛋白测定,5、抗铁蛋白抗体（商品）,6、酶标记抗体：辣根过氧化酶（HRP)与抗铁蛋白抗体结合物（商品）,7、底物溶液：取0.1mol/LNa2HPO4 5.14ml+ 0.05mol/L柠檬酸钠4.86ml+邻苯二胺4mg 用前 + 3%H202 0.05ml,血清铁蛋白测定材料,操作取聚苯乙烯微孔反应板。按下操作 1、于测定，标准和空白孔各加100l抗铁蛋白清
8、放置40C冰箱过夜，包被抗体，用洗涤液洗3次，每次洗3min,2、于测定和标准孔内分别加100l系列铁蛋白标准液和样品（用稀释液稀释10倍）置370C水浴50min各孔用9g/L氯化钠洗3次，洗法同上,血清铁蛋白测定,3、各孔均加100l酶标记抗体置370C水浴50mi用9g/L氯化钠洗3次,4、每孔加100l底物溶液置370C水浴30mi 显色，,5、每孔加502mol/L硫酸,终止反应,6、用酶标仪492nm波长比色,读取各孔吸光度,血清铁蛋白测定操作,结果用系列铁蛋白标准孔吸光度和相应浓度制备标准曲线 根据样品吸光度自标准曲线上找出相应铁蛋白含量 参考值：RIA 14300 g/LELI
9、SA 男 20 250 g/L女 10 120 g/L,意义 SF 测定是判断体内铁贮存量最敏感的指标之一,是诊断隐性缺铁性贫血的主要指标SF:可见于 IDA早期、失血SF:见于肝病、恶性肿瘤、急性感染、血色病,血清铁蛋白测定,5、红细胞游离原卟啉（FEP）(1)当缺铁或铁失利用时，FEP不能合成Hb,因此，FEP ,(2)FEP是缺铁贫的间接诊断指标，对缺铁贫的敏感性仅次于SF，,(3)但特异性较差,铁粒幼细胞性贫血,铅中毒FEP亦。,(4)红细胞游离原卟啉与Hb的比率诊断IDA更敏感,二、缺铁性贫血 （一）定义：是由于体内储存铁缺乏或耗尽,而又不得不到补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引
10、起的贫血.如实验室检查发现机体已有铁缺乏,但尚无贫血，称为隐性缺铁。,特点：内、外铁减少或消失，TIBC，SI，TS， Hb，RBC，出现小细胞低色素改变。,Fe2 Hb合成 贫血幼红细胞 含铁酶活性 糖脂蛋白质RBC RBC破坏代谢障碍 缺陷线粒体肿胀,引起细胞功能障碍,胃粘膜萎缩,分泌,免疫功能 易感染,（二）病因及发病机制1、铁的需要量增加而摄入不足2、铁吸收不良3、慢性失血,缺铁性贫血,（三）临床表现1、原发病症状贫血共同症状,2、特有症状 ：含铁酶缺乏，引起细胞功能障碍,萎缩性胃炎，胃酸缺乏，如伴有VitB缺乏，可有口腔炎、唇炎，合并吞咽困难,皮肤干燥、头发无光泽、反甲、扁平甲、变薄
11、、易裂,精神行为异常：异食癖，易激动、注意力不集中,儿童可引起轻度脾肿大,缺铁性贫血,（四）实验室检验 1、血象： (1)铁减少期为贫血早期（隐匿性缺铁性贫血），红细胞数量、形态可在正常范围内，Hb可偏低。,(2)缺铁性贫血期,Hb、RBC，呈小细胞低色素改变。,（3）RBC大小不均，RDW，MCV、MCH、MCHC均小于正常。,（4）以小细胞为主，中心淡染区扩大，可见环形RBC，少量靶形RBC，偶见幼红细胞和嗜碱性点彩红。,（5）网织红正常或轻度增高或下降，,（6）白细胞和血小板 正常，慢性失血者血小板 ，寄生虫引起者可有嗜酸性粒细胞升高。,缺铁性贫血,隐匿性IDA血象：储存铁减少期，红细胞
12、形态大致正常，临床上无贫血,IDA早期血象：缺铁性红细胞生成期，部分红细胞中心淡染区轻度扩大，RBC大小不匀,临床上无明显贫血,IDA血象：红细胞轻度大小不均，中心淡然区扩大，呈小细胞低色素性贫血表现，临床有轻度贫血,IDA血象：红细胞中度大小不均，中心淡然区明显扩大并出现较多畸形小红细胞，呈中度小细胞低色素性表现，临床呈中度贫血,IDA血象：红细胞呈明显小细胞低色素性表现，中心淡然区明显扩大,部分红细胞呈环形，可见有核红细胞，临床呈重度贫血,IDA血象：煌焦油蓝染色显示网织红细胞轻度增高,2、骨髓象 有核细胞增生活跃或明显活跃，个别亦偶见增生减低者（由营养不良引起）,粒红比值降低,红系统增生
13、显著，比值增高，以中晚幼红增生为主，其细胞个体小、胞浆少,边缘不整呈锯齿状，嗜碱蓝染，,胞核小而致密，结构不清,呈“核老浆幼”。,可见核碎裂，双核和花瓣状核。,成熟红大小不均,以小细胞为主,中心淡染区扩大,可见环形红细胞。,缺铁性贫血,粒系统增生活跃,比值相对减少,各阶段比值形态大致正常。,淋巴比值相对减少，以成熟淋巴为主,单核细胞正常,巨核细胞正常，血小板不少,铁染色：外铁阴性，,内铁明显或阴性 铁粒幼红细胞15，颗粒小、色淡,缺铁性贫血骨髓象,网织红: 正常或轻度增高,IDA骨髓象：有核细胞增生明显活跃,IDA骨髓象：以中晚幼红增生为主，细胞个体小,胞浆少，着色偏蓝，核小而致密，呈“老核幼
14、浆”现象,IDA骨髓象：以中晚幼红增生为主，个体小,胞浆量少,且边缘不整,呈较强嗜碱性(蓝染)，红细胞中心淡染区扩大，可见较多环型红细胞,核小而浓染。,IDA骨髓铁染色：外铁阴性,IDA骨髓铁染色： 幼红细胞内未见铁颗粒，即细胞内铁阴性,(五）诊断 1、铁缺乏症分为三期： 贮存铁缺乏：IDA早期，此时仅贮存铁减少，铁蛋白14ug/L，外铁消失。但此时血红蛋白及血清铁等指标是正常的,缺铁性红细胞生成：红细胞摄入铁较正常为小,除铁蛋白14ug/L外 ，运铁蛋白饱和度15, FEP 500g/L ，FEP /Hb4.5g/gHb，但Hb 正常,缺铁性贫血期：此时红细胞内Hb明显减少，呈现小细胞低色素
15、性贫血。除上述各项指标外，Hb120g/L（女性110g/L ）,缺铁性贫血,2、缺铁性贫血的诊断标准小细胞低色素性贫血;,有明确的缺铁病因和临床表现。,血清铁8.95 mol/L（50 g/dl），总铁结合力64.44 mol/L（360 g/L）,运铁蛋白饱和度小于15,骨髓铁染色显示细胞外铁消失，铁粒幼细胞15,红细胞游离原卟啉（FEP）0.9 mol/L（500g/L）（全血），或血液锌原卟啉（ZPP） 600gL（全血）,或 FEP/Hb4.5g/gHb,血清铁蛋白（SF）14 gL,铁剂治疗有效,符合第1条和28条中任何二条以上者可诊断为 缺铁性贫血,缺铁性贫血,（六）治疗原则：1
16、、病因治疗,2、补充铁剂：恢复Hb，补充铁贮存量首选口服制剂，,无效或不能耐受时，选用铁剂肌注。,铁剂治疗有效时，Retic上升，一周达高峰，再逐渐下降，, Hb于2周后上升，2月恢复正常，但还需再服2个月，以补充贮存铁。,如服用铁剂4周，Retic不高，应追查原因。,缺铁性贫血,三、铁粒幼细胞性贫血 （sidroblastic anemia,SA） （一）定义：是由于血红素合成和铁利用障碍, 引起血红蛋白合成不足和无效造血所致的一类贫血。,其特征: 骨髓幼红细胞增生，伴环形铁粒幼和无效造血。,血清铁，铁染色：内外铁，环形铁粒幼15,成熟红细胞呈正细胞或小细胞低色素改变,铁剂治疗无效。,（二）
17、病因和发病机制1,遗传性：伴性X不完全显性遗传,2,获得性:(1)原发性: 原因不明 (MDS的型),药物、毒物(干扰了VitB6的代谢而VitB6是血红素合成的辅酶) (2)继发性,继发于某些疾病(类风湿性关节炎 恶性肿瘤 、MM 、慢性感染、尿毒症),铁粒幼细胞性贫血,致病因素导致 血红素合成障碍 Hb合成,铁利用障碍, 进入线粒体内的铁大量堆积, 线粒体内含铁血黄素沉着, 铁蛋白贮存过量出现环形铁粒幼 无效红细胞生成(线粒体内各种酶活性或破坏), Hb合成和无效红细胞生成(线粒体内各种酶活性或破坏)贫血,粒幼细胞性贫血病因和发病机制,铁,（三）实验室检验 1、血象：贫血可轻可重，正细胞低
18、色素改变多见，亦可有少部分为小细胞低色素改变,红细胞大小不均，可见异形、碎片、靶形红细胞，可见幼红细胞,点彩红细胞增多,网织红正常或增高,白细胞和血小板正常或偏低,中性粒细胞可见皮-杰畸形和颗粒减少,有少量幼稚粒细胞,铁粒幼细胞性贫血,SbA血象：红细胞呈双形性，即正色素性红细胞与低色素性小红细胞并存，可见晚幼红细胞,铁粒幼细胞性贫血,2、骨髓象：增生活跃或明显活跃，红系增生明显，少数有巨幼样变，幼红细胞核固缩，细胞小，胞浆呈泡沫状或出现空泡，可见双核。粒细胞比值相对减少，巨核细胞正常。,3、铁染色：外铁：明显增高 +内铁：铁粒幼红细胞增多，多为、型，环形铁粒幼15，亦可见铁粒红,4、其他：SI，SF，TIBC正常或，TS，游离原卟啉,铁粒幼细胞性贫血 实验室检验,SbA骨髓象：早幼红和中幼红增多，可见一个巨噬细胞中有大量含铁血黄素颗粒,SbA骨髓象：幼红细胞增多。,SbA骨髓铁染色：细胞外铁明显增多，可见大量蓝绿色铁粒（+）,SbA骨髓铁染色：细胞内铁明显增多，可见较多 环形铁粒幼,红细胞中也含有较多铁粒（铁粒红细胞）,低色素性贫血的鉴别诊断,
