1、神经肌肉接头和肌肉疾病,温医附属一院神经内科 夏君慧,一、目的与要求 （一）掌握 重症肌无力的临床表现、分型、诊断和危象的处理。 （二）熟悉 重症肌无力的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则。 （三）了解 重症肌无力的病因和发病机制。 二、教学内容 （一）重点讲解 重症肌无力的临床表现（Osserman分型）；重症肌无力的诊断：临床表现、疲劳试验、药物试验、实验室检查和鉴别诊断（主要讲解Lambert-Eaton综合征）；重症肌无力的治疗原则：药物治疗、胸腺切除和危象的处理（肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象）。 （二）一般介绍 重症肌无力的病因、发病机制和病理。,神经肌肉接头（NMJ)疾病,突触前膜：
2、 肉毒杆菌中毒 高镁血症 氨基糖甙类 癌性类重症肌无力 突触间隙AChE：有机磷中毒 突触后膜： 重症肌无力 美洲箭毒,重症肌无力 myasthenia gravis（MG）,定义：重症肌无力是累及NMJ突触后膜上AchR的，主要由AchR-Ab介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。临床特征：部分或全身骨骼肌无力，易疲劳,病因及发病机制 AChRAb介导,AChR主动免疫家兔制成EAMG(Lindstrom)EAMG模型血清AChRAb，结合在突触后膜AChR上，AChR数目减少 AChR Ab被动转移(大鼠，猪，猴，小鼠) （Marc，Tzartos） 80-90MG血中有AChR
3、Ab,病情随AChRAb而好转,AChRAb输回，则其病情复恶化,与胸腺有关，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌样细胞AchR的构型改变。 合并其他自身免疫性疾病 遗传因素：与HLA的某些位点关联,病因及发病机制,病理,胸腺：70%成人型胸腺增生，淋巴滤泡增生、生发中心增多；15%胸腺瘤 NMJ：最显著。突触后膜皱褶变浅或减 少，AchR密度减少、免疫复合物存在；突触间隙增宽 肌肉：肌纤维变化不明显。肌纤维小灶坏死；淋巴溢,临床表现 流行病学,发病率：8-20/10万 患病率：50/10万 性别与年龄：数月80岁。发病两个高峰（2040岁，女性多见；40-60岁，男性多见，常合并胸腺瘤,14岁 20%)
4、, 起病形式隐袭，病情波动,易疲劳，活动加重，休息减轻 眼肌受累：最常见首发症状，90%受累，眼睑下垂、复视、斜视、动眼不能，瞳孔不受累 面和咽部肌肉无力: 苦笑面容，闭目、鼓腮、咀嚼无力延髓肌吞咽困难 鼻孔反流，鼻音重、构音不清 斜方肌、胸锁乳头肌：转颈、抬头、耸肩困难 肢体肌无力：上肢重，近端重 呼吸肌：咳嗽无力、呼吸困难，严重导致危象,临床表现,病态疲劳，活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重，波动性变化 肌无力的分布不符合某一神经或神经根支配 一般无肌萎缩，感觉正常，腱反射无改变 胆碱酯酶抑制剂（AChEI）有效,临床表现 肌无力特征, 感染 手术 妊娠和分娩 精神创伤 过度疲劳 用药不当
5、氨基糖甙类、新霉素，多粘菌素， 奎宁、奎尼丁，吗啡、安定、苯巴比妥等,临床表现 诱发或加重因素,临床表现,临床分型,成人型（Osserman分型)：部位、治疗反应、预后 型：眼肌型（15-20%），眼外肌 IIA型：轻度全身型（30%），眼面肌、四肢肌 IIB型：中度全身型（25%），眼面肌、四肢肌、咽喉肌 III型：重症急进型（15%），急性起病、半年内出现危象 IV 型：迟发重症型（10%）， 型，IIA型、IIB型进展而来2年以上出现危象 V 型： 肌萎缩型，罕见，半年内出现肌萎缩,诊断,临床特征结合各项试验和辅助检查（疲劳试验药理学试验、电生理及神经免疫学检查等）,诊断 Jolly试验
6、（疲劳试验）,诊断 神经药理学AChEI试验, 腾喜隆 10mg1ml注 射用水 静注 新斯的明针 0.5mg1mg 肌注,重复神经电刺激(RNES)低频（5HZ）和高频（10HZ以上）重复刺激，递减10%以上为阳性，MG低频刺激80%阳性 单纤维肌电图（SFEMG) 最敏感电生理手段，JitterNMJ功能。MG:Jitter明显增宽，Blocking，正常人不会出现阻滞。,诊断 电生理试验,AChRAb测定RIA:85-90%全身型MG者50-60%眼肌型MGELISA:48%滴度与临床症状不一致特异性99,诊断 神经免疫学,诊断 影像学纵隔的检查,鉴别诊断,鉴别诊断,肉毒杆菌中毒：作用于
7、突触前膜对称性脑神经损害和骨骼肌瘫流行病学史新斯的明试验阴性,鉴别诊断,多发性肌炎四肢近端对称性无力肌肉疼痛、压痛，无晨轻暮重血清肌酶活性增高肌电图呈肌原性损害肌活检,鉴别诊断,延髓麻痹其他神经系统体征症状无波动性疲劳试验、新斯的明试验阴性AchEI治疗无效,治疗 原则, 首选：胸腺摘除 次选：肾上腺皮质类固醇 三选：其它免疫抑制剂,治疗 胸腺摘除：,适应证：青春期后、60岁之前无手术禁忌的全身型MG，久治无效伴复视或伴胸腺瘤的眼肌型（趋向于一经诊断，不管分型，均手术治疗） 作用机制： 疗效及影响因素：病程短,病情轻,胸腺增生的年轻女病人疗效佳胸腺增生胸腺萎缩胸腺瘤 半年波动较大，2-4年渐趋
8、稳定，5年后约90%有效，疗效持久。,治疗-AchEI,对症治疗,不宜长期用,导致NMJ-AChR破坏 适应症：胆碱能危象外所有MG患者 作用机制：Ach降解减慢 副作用：N样作用、M样作用 常用药物：溴吡啶斯的明片 3060mg q46h1530min起效，维持34h新斯的明针 0.51mg,治疗 肾上腺皮质类固醇,适应证:各种类型MG 作用机制:免疫抑制：抑制AChRAb合成，NMJ-AChR破坏易化作用：premb易释放ACh，兴奋易于传递。再生：使终板再生，AChR数目 关于早期使病情加重(48%)：117（平均1.9）d开始，持续120(平均4.2)d。,治疗 倾向于大剂量肾上腺皮质
9、类固醇, 短期内可达满意疗效。 短期内可减用乃至停用AChEI，治疗简单化 若加重，多于治疗初始，警惕性高 小剂量也有加重 强的松6080mg/d口服，需小剂量长期维持 大剂量甲基强的松龙冲击（500-1000/d，3-5d)仅用于已用气管插管或呼吸机者。,硫唑嘌呤 激素减量过程中复发、激素副作用大需减药或停药、单药使用 初始剂量50mg/d，每2-4w增加50mg，分2-3次口服每天，目标剂量2-3mg/kg/d 监测血常规和肝功能 环磷酰胺 环孢素A 骁悉,治疗 免疫抑制剂,大剂量静丙：急剧恶化、各种危象、围手术期 0.4g/kg/d 连续5天 血浆交换：危象、难治性MG、围手术期、难治性
10、每次交换量34L左右，35次为一疗程,治疗,危象的定义：指由于疾病的严重发展、药物应用不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸肌无力、麻痹而不能维持正常换气功能的危急状态。 区分危象类型：肌无力危象：疾病发展，AChEI不足、突然停药胆碱能危象：AChEI过量，中毒表现反拗危象： 感染、中毒、电解质紊乱，AChEI失效,治疗 危象处理,呼吸支持：确保呼吸道通畅、气管插管/切开、辅助呼吸 积极控制感染：选用有效，适当抗生素 大剂量皮质类固醇：降低病死率，缩短危象期 大剂量丙种球蛋白、可行血浆置换 少用或不用AchEI药物 严格气管切开和鼻饲护理,治疗 危象处理,周期性瘫痪,一、目的与要求 （一
11、）掌握 周期性瘫痪的临床表现、类型和治疗方法。 （二）了解 周期性瘫痪的病因和发病机理。 二、教学内容 （一）重点讲解 低血钾型周期性瘫痪的临床表现（反复发作、骨骼肌弛缓性麻痹、血清钾和心电图改变）及治疗方法（发作时补钾、平时避免诱发因素、对因治疗） （二）一般介绍 周期性瘫痪的病因和发病机理,周期性瘫痪 Periodic paralysis,定义：周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌对称性，驰缓性瘫痪为特征的一组疾病，与钾的代谢异常有关。,分类,原发性：根据发作时血钾的浓度低钾型 占绝大多数，高钾型正常血钾型继发性：甲亢、醛固酮增多、代谢性疾病等原因致低钾,病因和发病机制为常染色体显性遗传性病我国
12、以散发者居多（外显率低）钙离子通道病骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关,低钾型周期性麻痹（hypokalemic periodic paralisis),年龄及性别：2040岁男性多见 常见诱因：饱餐、剧烈运动后、酗酒、寒冷用药（大量葡萄糖、胰岛素、激素等） 起病形式：急性 瘫痪特点：肢体 下肢重于上肢，近端重于远端对称性、弛缓性 、伴酸胀 脑神经支配肌肉不受累严重可出现呼吸肌无力，尿便潴留心律紊乱、血压下降,临床表现,发作持续数小时至数日 发作频率 数周/月1次 可每日或数年1次 伴甲亢者频率高、持续时间短 发作间歇期一切正常,临床表现,辅助检查,发作期血清钾3.5mmol/L，间歇期正常
13、 心电图呈低钾性改变 肌电图：运动时限缩短、波幅低，完全瘫痪时运动单位电位消失,诊断,临床表现 血钾降低、心电图表现 补钾缓解散发性注意与继发性低钾鉴别：如甲亢、原醛、肾 小管酸中毒、腹泻、排钾利尿剂等,治疗,急性发作：以口服补钾为主，10氯化钾重症可同时静脉点滴补钾（10KCl 1015mL500mL NS） 去除诱因：平时饮食应少量多餐，低钠饮食， 避免饱餐、受冻、饮酒、精神刺激过度劳累 间歇期治疗：发作频繁者补钾，可口服保钾利尿剂（安体舒通） 对因治疗,思考题,1.重症肌无力的诊断依据是什么？ 2.简述重症肌无力的Osserman分型。 3.重症肌无力危象有哪几种？处理原则是什么？ 4.简述低钾型周期性麻痹的临床表现和治疗。 学习参考书： 亚当斯维克多神经病学 神经病学 郭玉璞主编,
