1、周陈杰 肝胆二科,重症急性胰腺炎诊治 的认识和体会,2010. 11. 20,内容,概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部） 病因：胆源性、高血脂性 临床表现：腹痛 生化检查：淀粉酶 影像学检查：CT 病情评估：指标（综合评分、单项） 诊断：流程 治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）,概 念,急性胰腺炎 胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关 可累及远隔器官 病理分型 间质水肿型 出血坏死型 临床分型 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎）,重症急性胰腺炎（SAP）,具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变 急性持续
2、性腹痛 血清淀粉酶正常值上限3倍且具有下列之一者 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官功能衰竭 Ranson评分 3；APACHE-II 评分 8； CT分级为D、E,暴发性急性胰腺炎(FAP),SAP发病后72h内出现下列之一者 肾衰：血清 Cr2.0mg/dL 呼衰；PaO260mmHg 休克；收缩压80mmHg ，持续15分钟 凝血功能障碍；PT45 脓毒症；T38.5C，WBC16.0x109/L，BE 4mmol，持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性 全身炎症反应综合症（SIRS）,高甘油三酯 药物 自身免疫 医源性 感染 遗传 代谢 肿瘤 解剖异常 创伤 血管性,酒精性
3、,胆源性,特发性,其他,Somogyi L et al. Gastroenterology 2001 Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎病因,常见 胆石症 （包括微石） 酒精 高脂血症 高钙血症 SOD 药物和毒物 ERCP术后 手术后外伤,少见 胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 壶腹周围憩室 血管炎,罕见 感染性 （病毒、蛔虫症等） 自身免疫性 （SLE等） 抗胰蛋白酶缺乏症,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol He
4、p. 2002;17(Suppl):S15-S39,中国急性胰腺炎病因分析,长海资料,临床表现,腹痛 少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的） 恶心、呕吐 发热 1周：急性炎症（炎性因子） 23周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热） 全身并发症 心动过速、低血压 肺不张、胸腔积液、呼衰,急性肾衰 横结肠坏死 体征 上腹部压痛 腹膜刺激症 胰源性腹水 Grey-Turner症 Cullen征 左侧（区或性）门脉高压症 腹部肿块（积液、囊肿）,诊断流程,上腹痛、体征,动态血淀粉酶测定增高,急性胰腺炎诊断初步建立,血生化、B超、评分系统评估、CE-CT,病因诊断,严
5、重程度评估,AP？,中华消化学会胰腺学组 2003.12上海,生化检查,血清淀粉酶 正常上限3倍 轻度升高亦可见于其他急腹症 活性高低与病情不呈相关性 血清标志物 非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标 推荐CRP ，发病后72h150mg/L提示胰腺组织坏死,中华消化学会胰腺学组 2003.12 上海,动态增强CT扫描最准确方法 诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断 总敏感性87% 坏死腔发现率90% 超声检查 X线透视、拍片 MRI,影像学检查,急性胰腺炎Ranson早期预后指标,急性胰腺炎Ranson早期预后指标,急性胰腺炎病因查找步骤,病 史,第一阶段,第二阶段,第三阶段,进一步
6、检查,家族史、酒精、药物摄入、热带居住史,血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙 B超 CT,ERCPMRCP 胆汁检查有无胆盐结晶 EUS Oddi括约肌测压,病毒检测 抗胰蛋白酶测定 自身免疫标志物检测 胰管、胆管细胞学检查 胰腺外分泌功能检测,基因检查等,严重程度评估即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态 呼吸：正常或浅快，多数低于34次/分 心血管：脉率多波动在每分钟90140次血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过130mmHg,病情评估,体重指数 30kg/m2 有一定危险性 40kg/m2 危险性更高 胸部：有无胸腔积液 增强CT：是否有30%胰腺组织血液灌注
7、不良 APACHE评分是否8 是否有器官衰竭,病情评估,24小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP150ml/L 有否器官衰竭,48小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP 有否器官衰竭,病情评估,SAP的治疗,重症监护 液体复苏 氧疗 祛除病因 早期肠道营养 MOST SAP局部并发症的治疗,监护,生命体征 CVP 腹内压 HCT 血气 CRP 血钙,液体复苏,及时 积极 充分 液体类型：胶体、晶体 比例 速度,氧疗,氧气很便宜，不要吝惜！ 氧气很重要，不要凑合！实施 鼻导管、面罩、储氧气囊面罩 无创加压通气、机械通气 目标：PaO2 80mmHg,祛除病因,高血脂 五联疗法
8、胆源性 ERCP+EST LC,急性胆源性胰腺炎,发生机制,Lab testALT 3 X ULM（PPV95）AST、ALP、-GT、胆红素,胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素,Taylor TV et al. BMJ 1987 Armstrong CP et al. Br J Surg 1985 Sugiyama M et al. GIE 2004,结石大小与胰腺炎严重程度无关！,微结石,23 mm，胆红素钙颗粒、胆固醇结晶 复发性胰腺炎或特发性胰腺炎常见病因 检测方法：ERCP 取材,2000 rpm 10 min,37.5C,胆管结石的内镜治疗,早期肠内营养,时机：早（35天），个体化
9、 实施： 设施：空肠管、营养泵 置管：盲插、X线引导、内镜放置 成份：预消化 注意事项：“三度”,药物治疗,抑酶制剂 加贝脂（gabexate mesilate）可预防ERCP后AP，减少AP全身并发症及转手术率，不降低死亡率 抗胰腺分泌药物 生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致 血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant） 小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用,AP迄今尚无一种公认的特效治疗药物,SAP全身并发症的处理,SIRSMODS,持续血液净化,开始时机: 治疗时间: 停用指征: 滤器滤膜:生物相容性好、吸附能力高、超滤系数大:清除IL-1
10、等能力顺序:(聚丙烯腈膜（PAN）醋酸纤维膜（CTA）聚甲基丙烯酸甲脂膜（PMMA）聚砜膜（PS）) 治疗剂量:85 mL/kgh,腹腔灌洗,ARDS,ARDS治疗气管插管机械通气潮气量应10ml/kg最高吸气压应35cmH2O最好为PEEP,原发性 肺损伤 或SIRS,ARDS肺泡内充满炎性渗出物影响气体交换,急性肾衰,诊断指标 血清肌酐44mmol/L或高于正常值的50% 肌酐清除率减低50% 需要透析治疗,AP,低血压 低血常量,肾灌注 肾小管坏死,急性肾衰,急性液体积聚,自发吸收,假性囊肿,内引流 （内镜、腹腔镜、剖腹手术）,SAP局部并发症 胰周积液的处理,PPC 治疗方法,外科手术
11、 经皮引流 内镜引流 ERCP途径：与胰管相通经十二指肠乳头引流 EUS途径：与胰管不通经胃壁透壁引流,脓肿坏死组织感染,外科手术 or 腹腔镜介入微创技术EUS引导下鼻脓腔外引流 & 支架内引流经皮引流,SAP局部并发症 胰腺脓肿的处理,胰腺坏死,无菌性坏死,继续保守治疗,感染性坏死 （FNA阳性或有积气）,手术清除坏死组织胆囊切除术 剖腹手术，腹腔镜经皮引流,SAP局部并发症 胰腺坏死的处理,小结,是急性胰腺炎吗？,是重症急性胰腺炎吗？,胰腺炎的病因是什么？,有全身和局部并发症吗？,典型腹痛+血清酶学？,中转ICU？,ERCP+LC？降脂？,MOST？局部干预？,早期诊断和甄别最关键早期充分有效液体复苏和氧疗最有效多学科协作最需要救治队伍责任心最重要，认识水平最根本,谢谢！,
