1、2018/10/20,重症急性胰腺炎诊治概念的进展及营养支持,2018/10/20,近20年来，我国重症急性胰腺炎的诊治已摆脱比较模糊和错误的概念，逐步趋向成熟。一些长期存在严重分歧的观点， 已逐步达成共识。,2018/10/20,一，急性胰腺炎严重程度分类法研究进展,2018/10/20,1，全身评分系统,2018/10/20,Ranson评分系统 产生于70年代初 ON admission Age55years White blood cell count 16X10L Blood glucose10mmol/L LDH5.85umol/L SGOT50 Within 48hours Bl
2、ood urea nitrogen rise5mg% Arterial oxygen saturation60mmHG,2018/10/20,Serum calcium10% Base deficit4mmol/L Fluid sequestration6L 3分以上为重症胰腺炎 3分以下病死率0.9%，34分为16%， 56分为40%，6分以上为100%,2018/10/20,APACHE2(acute phyology and chronic health evaluation)评分系统 1981年由Knaus提出，包括34个参数。 1985年作修改，共15项指标，不受入院时间限制，可反复
3、评估严重程度，8分以上为重症胰腺炎。 1992年亚特兰大会议，将Ranson评分3分和3分以上，APACHE2 8分以上规定为重症胰腺炎。,2018/10/20,2,局部评估,2018/10/20,BEGER称重法（手术病人） 坏死面积 切除坏死组织 胰腺坏死 3cm5cm 120g 次全胰坏死190g 全胰坏死,2018/10/20,BalthazarCT评分系统 分级 评分 A胰腺正常 0 B胰腺肿大 1 C胰腺及胰周脂肪水肿 2 D一区液体积聚 3 E二区液体积聚 4,2018/10/20,胰腺坏死范围 评分 无坏死 0 1/3坏死 2 1/2坏死 4 1/2坏死 6 1级03分，2级4
4、6分，3级710分 2分无死亡，710分病死率17%，AB级无并发症，CDE级脓肿发生率为34.6%，D级病死率8.3%，E级病死率17.4%,2018/10/20,瑞金医院CT评分系统,头体尾三部分，每部分四个区，共12区，每区1分，共12分。胰外7个区（小网膜囊，肠系膜根部，左结肠旁区，右结肠旁区，左肾周，右肾周，后腹膜分离 ） 06分为1级，710分为2级，1114分为3级，15分以上为4级。,2018/10/20,多器官功能不全评分系统,呼吸(PaO2/FiO2mmHg) 300 226300 151225 76150 500 肝（胆红素umol/L) 240 心血管(PAR) 30
5、血小板计数,2018/10/20,12 8.112 5.18 2.15 2 Glasgow 15 1314 1012 79 6,2018/10/20,3重症急性胰腺炎的诊断标准,中华医学会胰腺外科学组在1992年第4届全国胰腺外科学术会议上提出重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准，诊断急性胰腺炎后，凡具备以下4项中2项即可诊断为重症胰腺炎： 1.血，尿淀粉酶增高 （500单位或突然下降至正常，但病情变化） 2. 血性腹水，其淀粉酶增高（1500单位） 3. 难复性休克。 4. B超或CT示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润,2018/10/20,确诊为重症急性胰腺炎后又再分为2级 1级：无重要器官功能衰
6、竭 2级：有一个或一个以上的重要器官功能衰竭。,2018/10/20,96年第2次方案,重症急性胰腺炎 1.定义：重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭或出现坏死，脓肿或假性囊肿等局部并发症或二者兼有。,2018/10/20,2.临床表现：重症急性胰腺炎的腹部体征包括明显的压痛，反跳痛，肌紧张，腹胀，肠鸣减弱或消失，可有腹部包块，偶见肋腹部瘀斑征或脐周瘀斑征，可并发一个或多个脏器功能衰竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症，血钙低于，局部并发症有坏死，脓肿和假性囊肿。重症急性胰险炎的 APACHE评分在8分或8分以上。分级在2级或2级以上，并按有无脏器功能衰竭分为1级或2级。,2018/1
7、0/20,3病理特点：绝大多数情况下，重症急性胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少数情况下，间质（水肿）性胰腺炎也可表现为重症胰腺炎。,2018/10/20,二重症胰腺炎治疗概念的进展,5060年代 内科治疗 ，方法措施有限，死亡率高，予后被认为必死无疑。,2018/10/20,70年代后期80年代 外科的一般原则用于重症胰腺炎，在组织坏死应尽早彻底切除，否则坏死必然感染，导致死亡观点指导下，手术范围大，手术次数增多，手术时间提前，死亡率在40%左右。,2018/10/20,80年代末90年代初 个体化治疗方案，非手术治疗成功率85%以上，Bradley报道无菌坏死非手术治疗100%成功。,20
8、18/10/20,90年代 个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系，ICU支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限，包裹，达到一次引流痊愈的目的，总治愈率85%。,2018/10/20,三，重症急性胰腺炎的病程与综合治疗,2018/10/20,第一病程 早期休克及早期并发症如ARDS等。 第二病程 全身细菌感染及深部霉菌感染。 第三病程 后腹膜脓肿。,2018/10/20,整个病程约二到三个月，复杂多变，消耗严重，时间漫长，其综合治疗包括： 多学科共同参与治疗与护理。 ICU监护治疗 维护各脏器的良好功能状态，预防多器官衰竭。 营养支持 影像学监测 生长抑素的使用 改善消化道功能及预防肠
9、源性感染 抗生素的使用，及对脓肿及腹膜脓肿的引流。,2018/10/20,四，重症急性胰腺炎的营养支持,2018/10/20,1，重症急性胰腺炎的营养及代谢状态,在重症胰腺炎时，出现严重的全身反应，其代谢及营养表现为： 能量消耗 糖异生 蛋白降解 尿素氮增加等高代谢状态 外周胰岛素拮抗，导致高血糖 低钙血症，低镁血症,2018/10/20,2，重症急性胰腺炎营养支持的应用技术,轻症病人仅需禁食，静脉输入液体及电解质，如病人恢复较快，能在45天内进食，不需要特别的营养支持。 重症胰腺炎，病情重，病程长，长时间不能进食，营养支持起重要作用。,2018/10/20,胃肠外营养（PN） 开始时间，多在
10、一周末，此时病情已相对稳定。 需监测血糖和合适的胰岛素输入，使血糖稳定。 静脉使用脂肪乳的争议： 高脂性胰腺炎，可因血清中高水平脂肪加重胰腺炎。 除此以外，可静脉应用脂肪制剂。,2018/10/20,肠内营养 开始时间 34周 途径 空肠造瘘（手术病人）内镜置管位置要求在Treitz韧带下30cm空肠，可减少口服时胃及十二指肠内容对胰腺分泌的刺激作用,2018/10/20,作用与优点： 1，改善和维持小肠粘膜细胞 的结构和功能的完整性，防止肠功能衰竭时引发的一系列并发症。 2，减轻淤胆引发的致命性的坏疽胆囊炎。 3，营养物质经静脉系统吸收，输送到肝，改善肝功能，有利于肝的蛋白合成代谢的调节。 4，防止肠道细菌移位引起和加重感染。,2018/10/20,5，避免肠外营养液直接入肺和体循环的不适。 6，有利于营养物质的代谢，在同等量热氮供给时的效果，EN优于PN，而物质代谢时的能耗EN低于PN。 7，易于管理，并发症少。 8，费用低廉。,
