1、酸碱平衡失调 与动脉血气分析,泰山医学院附属医院ICU韩承河 教授,,一、 常用参数及其临床意义符号 名称 单位 H+ 氢离子浓度 mmol/l pH 氢离子浓度负对数 无 PCO2 二氧化碳分压 mmHg SO2 动脉氧分压 mmHg AB 实际碳酸氢盐 mmol/l SB 标准碳酸氢盐 mmol/l BBp 血浆缓冲碱 mmol/l BBb 全血缓冲碱 mmol/l Bep 血浆碱超 mmol/l BE 全血碱超 mmol/l BEs 细胞外碱剩余（SBE） mmol/l BD 碱缺（-BE） mmol/l,,附：血气分析报告单（泰医附院） 项目 结果 参考值 项目 结果 参考值 PH 7
2、.204 7.357.45 ctCO2 15.4mmol/l 2432 PCO2 4.93kpa 4.676.0 BE（B） -12.3mmol/l +3-3 PO2 11.24kpa 10.013.3 BE（bef） -12.8mmol/l +3-3 HCO3-a 14.3mmol/l 21.427.3 SatO2 94.2% 91.199% HCO3-s 14.6mmol/l 21.324.8 ,, 1.H+、pH pH为氢离子浓度H+的负对数，pH与H+不成直线相关性。pH正常可为呼吸与代谢综合后的结果，并不一定 不存在酸碱平衡失调。酸碱平衡及其失常实质上就是H+的平衡及其失 常，因此，
3、近年来主张用实际的H+来反映机体的 酸碱平衡及其失常，认为采用H+比pH应当更为直 接与合理。pH为7.40时，H+为40mmol/L。,,2SB 、AB、也可写为HCO3-s，HCO3a。，碳酸氢盐浓度。二者均为在血温37，血红蛋白充分氧合下测得 的碳酸氢盐浓度。前者用PCO2为40mmHg的气体平衡 后测，后者则否，为实际含量。AB受呼吸因素的影响：呼碱时ABSB呼酸时ABSB正常值：24mmol/L。,,3.PCO2正常值：动脉血：40mmHg（3545mmHg），静脉血：4650mmHg；是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标。 4BB即缓冲碱，是指一切具有缓冲作用碱的综合， 也就是具有缓冲作
4、用阴离子的总和；BBp指血浆中的缓冲碱，BBb=HCO3-+Pr-，正常41mmol/l；BBb指全血缓冲碱，BBb=BBp+0.24Hb 正常约47mmol/l。,,5、BE、BD碱剩余（碱超）：是指在标准条件下（37， PCO240mmHg，Hb充分氧饱合）将血浆或全血的 PH值滴定至7.40时所用的酸或碱的量。由于测定这一指标时排除了呼吸的干扰，所 以BE或BD是一个反映代谢性酸碱平衡及其失常 的重要指标。正常为：3mmol/l。（其中-BE称为BD碱缺）,,一、 酸碱平衡的失调正常情况下机体依赖血的缓冲系统、肺的呼 吸，肾的排泄可将体液的酸碱度始终维持在正常范 围内，PH值7.357.
5、45。,,酸碱平衡的 调节,体液的缓冲系统,肺的呼吸,肾的排泄,Na+H+ 交换排H+,HCO3- 重吸收,NH3 与H+结合 成NH4+ 排出,尿 的酸化排H+,,一旦酸碱物质超负荷或调节功能发生障碍，则平衡被打破。分类：单纯型： 代酸代碱呼酸呼碱复合型将PH7.35定义为酸中毒,PH7.45定义为碱中毒是 不正确和全面的,“代酸合并呼碱”应纠正为：“代谢性酸 中毒伴代偿性低碳酸血症”或称“单纯代谢性酸中毒”。 同样，“呼酸并代碱”应纠正为：“呼吸性酸中毒伴代偿 性高碱血症” 或称“单纯性慢性呼吸性酸中毒”。,,1、代谢性酸中毒是临床上最常见的酸碱失衡，可发生在H+产生增 多和（或）排出受阻
6、或积聚时。前者主要发生在组织血 流减少（如休克）、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于 肾功能不全或衰竭。 由于酸性物质积累产生过多或HCO3-丢失过多所致。主要病因：碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胰瘘、碳酸酐酶抑制剂应用。酸性物质产生过多：休克、缺氧、糖尿病、药物。肾功能不全：肾小管功能障碍、H+排出减少（远曲），HCO3-重吸收减少（近曲）。,,临床表现：呼吸深大，酮味，面色潮红，低血压，神经系统改变。诊断：病史+体征+血气（pH正常或下降，HCO3-，BE，PaCO2，CP-CO2）治疗：病因治疗为首位。轻度：（HCO3-1618mmol/l）补液，不宜用小苏打，以免氧离曲线左移，抑制氧释放。
7、重者：可在血气、血生化监测下补碱。原则：病因治疗在首位，边治疗，边观察，逐步纠正酸中毒。,,2代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3-增多。主要病因：胃液丢失过多：大量呕吐，长期胃肠减压。碱性物质输入过多：长期服用制酸药，输入NaHCO3过多，大量输入库存血。缺钾：3K+2Na+，1H+。利尿剂。抑制近曲小管Na+ Cl-重吸收，但不影响Na+-H+交换。临床表现：呼吸浅慢、嗜睡。诊断：病史+临床表现+实验室检查。血气分析：失代偿：pH、HCO3-、PaCO2正常，K+低代偿：pH正常，HCO3-，BE；治疗：病因治疗为首。补液，补钾，必要时精氨酸或稀盐酸输入。,,3、呼吸性酸中毒由于肺的通气或换
8、气功能障碍，CO2排出少， PCO2高碳酸血症。临床表现：胸闷，呼吸困难，可伴有缺氧，出汗，血压下降，昏迷等；诊断：病史+临床表现+血气分析：pH，PCO2，PaO2，SaO2，HCO3-。治疗：病因治疗+改善通气。严重时用碱性药物。病情严重时应用机械通气IPPV、PEEP、CPAP。,,3、 呼吸性碱中毒通气过度，CO2排出过多所致。病因：癔病，发热，创伤，疼痛，应用呼吸机不当。临床表现：呼吸急促，口唇麻木，手足搐搦。诊断：病史+临床表现+血气分析。（pH，PCO2，HCO3-）治疗：病因治疗+增加死腔或呼吸机（呼吸抑制剂+肌松剂）,, 治疗原则1、充分掌握病史，详细检查体征；2、即刻的，动
9、态的实验室检查： 血Rt，尿Rt，Hct，肝肾功，Glu； K+，Na+，Cl-，CO2，Bun，Cr，Ca2+，Mg2+； 动脉血气分析； 血、尿渗透压。3、综合病史及上述实验室资料，确定类型及程度；4、在积极治疗原发病的同时确定治疗方案。 恢复血容量，保证循环良好； 积极纠正缺氧； 严重的酸碱中毒的纠正； 重视高K+血症的治疗。,,一、 诊断与分析病因+病程+实验室指标1、诊断标准 酸血症pH7.35； 碱血症pH7.45。 代谢性酸中毒 BE-3mmol/L或SB21mmol/L 代谢性碱中毒 BE3mmol/L或 SB27mmol/L 呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg 呼吸性碱中毒
10、 PaCO235mmHg,,2、 分析方法 首先对pH、BE、PaCO2三项指标进行分析判断。 根据pH决定有无酸血症或碱血症。 BE和PaCO2呈反向变量时，表明有复合型酸碱平衡失常。如BE、PaCO2为代酸合并呼酸如BE、PaCO2为代碱合并呼碱 BE和PaCO2呈同向变量时，要结合pH值来判断。 pH的倾向性：指的是pH改变与BE或PaCO2改变的关系。如pH的变化与一个分量（BE或PaCO2）相一致，则相一致的变量为原发病。,,代偿的速率、幅度与限度：若与原发分量 （BE或PaCO2）相对应的另一个分量（PaCO2或BE）的数值变化已超过了代偿的速率、幅度与限度，应判断为复合型酸碱平衡
11、失常。 结合电解质结果进行判断，如计算AG等。 一般以PaCO2 15-20mmHg或60mmHg和BE15mmol/L作为肾或肺的代偿极限，凡超过此极限者均诊断为复合型酸碱平衡失常。,,酸碱平衡失常的分析举例,,例一 pH=7.31PaCO2=70mmHgBEs=+8mmol/L诊断:单纯型慢性呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症. 例二 pH=7.31PaCO2=30mmHgBEs=-10mmol/L诊断:代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症.,,例三 pH=7.40 或 pH=7.40PaCO2=51mmHg 或 PaCO2=31mmHgBEs=+6.2mmol/L 或 BE5=-4.
12、7mmol/L诊断:(左)呼酸并代碱.(右)呼碱并代酸. 例四 pH=7.22PaCO2=54mmHgBEs=-5.0mmol/L诊断:酸血症,代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒.,,例五 pH=7.52PaCO2=70mmHgBEs=+30mmol/L诊断:碱血症,代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒. 例六 pH=7.34PaCO2=90mmHgBEs=+20.1mmol/L诊断:酸血症, 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒.,,一、 酸碱平衡失常的治疗1. 代谢性酸中毒.常用碳酸氢钠、乳酸钠及三羧基氨基甲烷（THAM） 治疗。轻度的代谢性酸中毒可随脱水的纠正而好转。所需碱的mmol=BE0.25Kg，先用1/2-2/3的量。过量补碱易致碱血症、低钾、高渗、氧离曲线左移、脑血流减少等副作用。,,2. 呼吸性酸中毒 改善通气是主要的治疗手段。 必要时可行气管插管或气管切开。 常用间歇正压通气（IPPV）或呼气末正压通气（PEEP） 纠正过快可致碱血症和低钾。3. 代谢性碱中毒. 缺钾等电解质紊乱易致代谢性碱中毒 治疗补NH4CI.2-3mmol/L。4. 呼吸性碱中毒 以治疗原发病为主，同时适当增加死腔、应用镇静剂。 若pH7.55呼吸深快或伴有抽搐，应用肌松剂。,,Thank You !,
