1、麻 醉,麻 醉 Anesthesia,既感觉消失，亦既用药物或非药物的方法使病人整个机体或机体某一部分暂时丧失对疼痛的感觉，称为麻醉。,麻醉的发展史,中国古代麻醉史 现代麻醉学的发展:150年的历史，始于乙醚麻醉的成功 我国麻醉学的发展:1986年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个麻醉系。1989年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。,麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛和不适感觉 保障手术病人的安全 为手术创造良好的工作条件。,概述,临床麻醉工作的内容，已经大大超出手术的止痛范围，由于采用人工通气、低温、体外循环、控制性降压等技术，使心内直视手术，脏器移植和其它
2、以往不可能施行的手术成为安全可行，从而推动了外科学的发展。 除临床麻醉外，危重病人的监测治疗、急救复苏、疼痛治疗等都属于麻醉学的范畴。,麻醉方法分类,全身麻醉 局部麻醉 复合麻醉,麻醉前准备,术前访视 麻醉方法的选择和病人准备 麻醉前用药 基础麻醉,麻醉前准备的任务,判断病情、估计麻醉适应能力 决定麻醉方式(麻醉方法选择原则) 治疗内科疾患，使其处于最佳状态 估计术中可能变化及术中治疗措施,术前访视,首先要复习病历。 补充询问与麻醉有关的病史，还要进行体检，参照化验和各种特殊检查(肝功、 肾功、胸片、心电图等)的数据和结果，重点掌握心、肺、肝、肾、中枢神经系统等主要脏器的功能状态，发现影响麻醉
3、及手术危险性的异常情况。 最后结合拟行的手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手术的耐受性和危险性，以便更充分地作好各项准备工作。,麻醉前病情分五类(ASA),I类:各器官功能正常，能耐受麻醉和手术 II类:重要器官轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术无大碍 III类:器官病变较重，活动受限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有顾虑 IV类:器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险 V类:病情危重，生命难以维持24小时，麻醉和手术异常危险 急诊手术评级后加E,麻醉方法的选择和病人准备,选择原则:根据病情特点，手术性质和要求，麻醉方法的使用指征和条件等进行全面估计。 病人
4、准备 改善营养状况，增强病人对麻醉和手术的耐受力。 纠正生理功能紊乱，治疗潜在内科疾病。 麻醉前12小时禁食、4小时禁饮。 急症手术应适当准备，饱食病人不得不在全麻下手术时，可先作清醒气管插管。 消除病人对麻醉和手术的顾虑。 检查、准备必需的器械和药品。(麻醉机、全麻插管器械、椎管内穿刺包、药品:麻醉药品、急救药品和特殊药品),麻醉前用药,麻醉前用药目的： 常用麻醉前用药： 麻醉前的特殊用药: 麻醉前用药选择 : 注意事项：,麻醉前用药目的,使病人的情绪安定，合作 减少麻醉药的副作用 缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。 减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。 抑制迷走神经
5、反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。,麻醉前用药,安定镇静药:安定、咪唑安定 催眠药:硫喷妥钠、苯巴比妥钠 镇痛药:吗啡、度冷丁、芬太尼 抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱(抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅；松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射。) 特殊用药:过敏史者给异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏，有支气管哮喘者给氨茶碱，有糖尿病者给胰岛素等。,麻醉前用药的选择,术前晚:口服安定、咪唑安定 术日晨:硬膜外:苯巴比妥钠0.10.2g IM阿托品 0.5mg IM 全麻:哌替啶 50mg非那根 25mg 阿托品 0.5mg IM,麻醉前用药注意事项,一 般情况差、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低
6、下者，吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减。 呼吸功能不全、颅内压升高或产妇应禁用吗啡等麻醉镇痛药。 体壮、剧痛、甲亢、高热及精神紧张者，镇痛及镇静药均应酌增。 甲亢、高热、心动过速者应不用或少用抗胆碱药，必须用者可选用东莨菪碱。 小儿、迷走神经紧张型及使用硫喷妥钠、氟烷或椎管内麻醉时，抗胆碱药剂量应增大。,基础麻醉,麻醉前在病房或手术室使病人神志消失的一种辅助麻醉方式。 主要用于不能合作的儿童或精神高度紧张的病人 常用的药物有:硫喷妥钠、氯胺酮,麻醉期间的监测和管理,呼吸保持呼吸道通畅 循环维持循环稳定 保护肝、肾功能，液体管理 监测: 呼吸:呼吸频率、幅度、呼吸道是否通畅，PaO2 9.9813.
7、3kPa、PaCO24.665.98kPa、PH 7.357.45 循环:ECG、血压、心率、CVP、尿量、肺毛细血管楔压(PCWP) 、末梢循环 意识、体温、全麻深度,麻醉期间的监测,局部麻醉Local anesthesia,局部麻醉是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。 适用于较表浅局限的中小型手术。 常用局麻药 酯类如普鲁卡因、丁卡因 酰胺类如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,局麻药一次限量,局麻药的不良反应,毒性反应 指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。 原因: 症状: 治疗: 预防: 过敏反应,中毒反应的常见原因,一次大剂量应用
8、 局麻药误入血管 作用部位血管丰富，未酌情减量 局麻药未加肾上腺素 体质虚弱,耐受力差.,局麻药中毒反应表现,中枢神经及循环系统先兴奋后抑制。 轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状 中度:神志丧失、面部及四肢肌肉震颤 重度:惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧,中毒反应的治疗措施,立即停药 镇静抗惊厥:静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5硫喷妥钠35ml，或控制呼吸速效肌松。 呼吸支持:如人工呼吸、气管插管、给氧。 循环支持:心动过缓用阿托品，低血压用麻黄碱。 呼吸心跳停止应心肺复苏。,中毒反应的预防措施,严格掌握剂量 注药时反复回抽 根据情况酌情减量 麻醉前用适量镇静药
9、 局麻药加肾上腺素(100ml加0.1mg) 足趾、手指和阴茎等处不应加肾上腺素。 老年人、甲亢、心脏病、高血压和周围血管疾病也不宜使用。,局部麻醉方法,表面麻醉(粘膜下神经末稍) 局部浸润麻醉(手术野神经末稍) 区域阻滞(手术野周边神经末稍),表面麻醉,将渗透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞神经未稍所产生的麻醉。 用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。 常用0.51丁卡因，一次限量40毫克，2利多卡因，一次限量200毫克。,局部浸润麻醉,将局麻药分层注射于手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。 常用0.51普鲁卡因，一次极量
10、1克。 一针技术 张力性浸润,一针技术,方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术(图)。 然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,区域阻滞麻醉,采用局部浸润的方法，将局麻药注射于手术区四周或基底部，以阻滞神经纤维的向心传导，为区域阻滞麻醉(图)。 常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,神经阻滞麻醉,将局麻药注射到神经干或神经丛的周围，以阻滞神经传导
11、，使其支配区域产生麻醉作用。 颈丛阻滞 臂丛阻滞(肌间沟法、腋路法、锁骨上法) 肋间神经阻滞 指(趾)神经阻滞,颈丛神经阻滞,颈丛由C 14脊神经组成，构成深丛和浅丛，支配颈部的肌组织和皮肤。 颈丛浅麻、颈丛深麻 并发症:局麻药毒性反应、全脊髓麻醉、膈神经阻滞、喉返神经阻滞、霍纳综合征,臂神经丛阻滞,肌间沟入路,臂丛由C58和T1脊神经的前支组成。,并发症:局麻药毒性反应、膈神经、喉返神经阻滞、霍纳综合征、全脊髓麻醉、气胸,肋间神经阻滞,穿刺点:肋骨角、腋后线 并发症:气胸、局麻药中毒,开放滴醚示意图,椎管内麻醉Intrathecal Block,将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经根或脊神经的传
12、导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。 分类:硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉 单次或连续性椎管内麻醉,椎管内麻醉的解剖,脊柱三韧带: 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 脊髓三被膜: 软脊膜 蛛网膜 硬脊膜 成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下,蛛网膜下腔滞麻醉,将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或腰麻。 如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。,穿刺步骤,常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使
13、腰椎棘突间隙加宽。 穿刺点宜选择在腰3-4间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过第四腰椎棘突或腰椎3-4间隙，以此作为定位基准。,脊椎穿刺进针过程,消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0.5-1普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。 穿过黄韧带有落空感。 穿过硬脊膜有破膜感。 拔出针芯有脑脊液流出。,生理变化,脑脊液无色透明，约25-30ml，pH7.40，比重1.0031.009，局麻药借脑脊液扩散，直接作用于脊神经根。 阻滞顺序:交
14、感2-4节段感觉1-4节段运动神经 。 交感阻滞:血管扩张、血容量相对不足、血压下降；副交感亢进、心率下降、血压下降。 感觉阻滞:麻醉平面出现 。 运动阻滞:肌肉松弛 。 隔肌由颈34神经支配，肋间肌由胸12脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。,平面调节,麻醉平面是指椎管内麻醉，感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限被称为麻醉平面。 影响麻醉平面的因素:如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑(图)。,脊柱弯曲图,C3,L3,T5,S4,腰麻
15、的适应证和禁忌证,适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。 禁用:中枢神经系统疾病，如颅高压、椎管内病变等。穿刺部位感染或败血症。心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。脊柱畸形、外伤或结核。凝血机能障碍。,腰麻并发症,麻醉期间: 血压下降和心动过缓 因交感神经被阻滞及麻醉平面过高，迷走兴奋心率减慢，心加速神经被阻滞致心动过缓。应加快输液，可静注麻黄碱30mg，对于因牵拉内脏而引起的应暂停手术刺激，心动过缓应静注阿托品0.5mg。 呼吸抑制 麻醉平面过高所致，可吸氧或辅助呼吸或气管插管人工呼吸。 恶心呕吐 因迷走亢进、手术牵拉内脏及脑缺血缺氧兴奋呕吐中枢所致。应分析原因进行针对性处理。,腰麻并发症
16、,麻醉后: 头痛 腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。头痛发生后主要是卧床休息、输液、针灸、服镇痛药，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。 尿潴留 骶神经被阻滞 脊髓炎、化脓性脑膜炎、马尾丛综合征,硬脊膜外腔阻滞麻醉Epidural block,将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图)。 若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。
17、 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种(图)。,硬膜外腔横断面,持续硬膜外麻醉情况,|麻醉世界|疼痛热线|新桥麻醉|麻醉复苏论坛|更多,穿刺方法,有直入法与侧入法两种。 腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。 确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置34厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量，5分钟后再注入维持量。,判断穿刺针进入硬膜外腔的方法,黄韧带落空感 穿过黄韧带阻力突然消失，回抽无脑脊液。 负压试验 阻力试验 悬滴法试验,阻力试验,用5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻
18、轻推动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔(图)。,负压试验,用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针，穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入。,悬滴试验,生理变化,硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。 因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。 影响麻醉平面最重要的因素是穿刺部位，其次有麻药容积、导管位置和方向、注药速度。,适应证和禁忌证,凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最
19、常用于上腹部、胸壁手术。 禁忌证与腰麻相同。,并发症,麻醉期间: 最严重:全脊髓麻醉。 血压下降、心率减慢和呼吸抑制 局麻药毒性反应、恶心呕吐 麻醉后: 硬脊膜穿破及头痛、神经损伤、硬膜外血肿脓肿、脊髓前动脉综合征(供血不足，缺血坏死，躯体沉重，翻身困难，终至截瘫) 。,全身麻醉General anesthesia,全麻是麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现。 吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉 直肠灌注麻醉,吸入麻醉,麻醉药经呼吸道吸入，作用于中枢神经系统而产生麻醉者，称为吸入麻醉。 常用吸入麻醉药有:乙醚、笑气、氟
20、烷、恩氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等。 乙醚麻醉的特点:乙醚最低肺泡有效浓度(minimal alveolar concentration,MAC)指对人或动物的皮肤给予疼痛刺激时，在一个大气压力下50的人或动物不发生体动反应时肺泡气内吸入麻醉药的浓度为1.92vo1，有良好的镇痛和肌松作用。,63/85,|麻醉世界|疼痛热线|新桥麻醉|麻醉复苏论坛|更多,吸入麻醉药,吸入麻醉药的临床评价,麻醉深度:全麻时对中枢神经系统的抑制程度，通过麻药对意识、感觉、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。分浅麻醉、手术期麻醉和深麻醉。 可控性 麻醉强度:MAC 对心血管系统的抑制作用 对
21、呼吸的影响 对运动终板的影响 对颅内压的影响和脑电图的改变,67/85,|麻醉世界|疼痛热线|新桥麻醉|麻醉复苏论坛|更多,静脉麻醉,将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻者称静脉麻醉。有硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、依托咪酯、丙泊酚(异丙酚)等。 硫喷妥钠适用于全麻诱导、短小手术及抗惊厥治疗。禁用于呼吸道梗阻或难以保持通畅者(哮喘病)、严重心功能 不全、严重肝肾功能不全等。常用2.5新配置溶液，分次小量静注，成人总量1.0克。 静脉诱导麻醉 静脉维持麻醉 靶控输注法(target controlled infusion,TCI),69/85,复合麻醉,复合麻醉又称平衡麻醉。 指不同药物、
22、不同麻醉方法互相配合、取长补短，以达到最佳麻醉效果。 当前临床研究和使用最广的一种方法。 常用的复合麻醉方法 1.普鲁卡因静脉复合麻醉 2.神经安定镇痛麻醉(氟芬合剂),肌肉松驰药在麻醉中的应用,肌松药是作用于神经肌接头，干扰了神经肌肉的兴奋传导而使骨骼肌完全松驰，是常用的麻醉辅助药。 肌松药分类:非去极化肌松药(筒箭毒碱、维库溴铵)、去极化肌松药(琥珀胆碱)、双相肌松药(氨酰胆碱)。 应用范围:全麻诱导气管插管；要求肌松及人工通气的手术；复合麻醉以减少麻药用量；辅助治疗，如缓解喉痉挛、局麻药中毒、控制抽搐惊厥等。 注意事项:肌松药抑制自主呼吸，必须同时辅助呼吸、气管插管。注意药物相互作用:不
23、同类型肌松药不宜伍用。多数吸入麻醉药、神经节阻滞药、抗生素、抗心律失常药有增强非去极化类肌松药的作用。普鲁卡因静脉滴注可增强琥珀胆碱的作用。对抗非去极化肌松药常用新斯的明。,乙醚麻醉的分期,第一期(镇痛期):从麻醉开始至神志消失。大脑皮层开始抑制。一般不在此期施行手术。 第二期(兴奋期):从神志消失至呼吸转为规律。病人呈现挣扎、屏气、呕吐、咳嗽、 吞咽等兴奋现象，不宜进行任何操作。 第三期(手术麻醉期):从呼吸规律至呼吸麻痹为止。一般手术在第1、2级。腹盆腔手术，为了肌松，可暂时加深至第3级。 第1级:从规律的自主呼吸至眼球运动停止。大脑皮层完全抑制,间脑开始抑制。第2级:从眼球运动停止至肋间
24、肌开始麻痹。间脑完全抑制，中脑及脊髓自下而上开始抑制。第3级:从肋间肌开始麻痹至完全麻痹。桥脑开始抑制，脊髓进一步抑制。第4级:从肋间肌完全麻痹至膈肌麻痹。桥脑、脊髓完全抑制，延髓开始抑制。 第四期(延髓麻痹期):从隔肌麻痹至呼吸、心跳停止。,全麻并发症,呼吸系统的并发症 呕吐、反流与窒息:引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一。 呼吸道梗阻:分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。按性质分为机械性梗阻如舌后坠、分泌物或异物阻塞及机能性梗阻如喉或支气管痉挛。 呼吸抑制或停止 肺部感染 肺不张 循环系统:低血压、高血压、心律失常，心搏骤停是麻醉和手术中最严重的并发症。 中枢神经系统:高热、
25、抽搐、惊厥；苏醒延迟、不醒,气管内插管术,经口明视插管术、经鼻腔盲探插管术。 主要用于呼吸、心跳停止的抢救或需要人工通气的病人 。 应用肌松剂以后需气管插管。,77/85,经鼻腔盲探插管,小结,麻醉(Anesthesia、Narcosis):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的 麻醉的基本任务:消除手术所致的疼痛；保障手术病人的安全；为手术创造良好的工作条件 麻醉前用药的目的:使病人的情绪安定，合作；减少麻醉药的副作用；缓和或解除术前的疼痛；减少口腔和呼吸道的分泌物；抑制迷走神经反射(阿托品)。,小结 椎管内麻醉,将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。 硬膜外麻:一次落空 腰麻:两次落空,小结 麻醉并发症,腰麻后并发症:低血压、恶心呕吐、 呼吸抑制、尿潴留、腰麻后头痛 硬膜外麻醉后并发症:全脊髓麻醉、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外感染、截瘫 全麻并发症: 呼吸系统:呕吐、反流与窒息。呼吸道梗阻。呼吸抑制或停止、肺部感染、 肺不张。 循环系统:低血压 心律失常 心搏骤停。 中枢神经系统:高热、抽搐、惊厥。苏醒延迟、不醒。,病人生命安全,是麻醉永恒的主题,
