1、踝关节骨折,目录,病因 临床表现 分类 检查 治疗 护理,多因间接暴力引起,病因,临床表现,1.症状： 踝部剧烈疼痛，出现内翻或者外翻畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。 2.体征：骨折处扪及局限性压痛，骨摩擦音或骨摩擦感。常规体检将加剧疼痛 故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊 。,分类依据,1.根据骨折发生的原因分类 2.根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系分类 （Danis-Weber分类 ） 3.根据尸体解剖和临床实践研究分类（Lauge-Hansen分类 ）,内翻 外翻 外旋 垂直压缩,发生的原因分类,足跟着地，足
2、背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折,度：外踝斜形或螺旋形骨折 度：在度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。 度：在度基础上再加上后踝骨折(3踝),度：内踝骨折或内侧韧带损伤。 度：在度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。 度：在度基础上加上后踝也骨折(3踝),度：外踝骨折或外侧韧带损伤。 度：在度基础上加内踝骨折 内侧半脱位(双踝)。 度：在度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。,Danis-Weber分类,根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型 腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，踝穴不稳的危险性越
3、大,A型,腓骨骨折线在踝关节平面 多为横行撕脱性骨折 亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折 胫骨后缘及下胫腓韧带联合多半完整无损,B型,正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨 可伴有内踝撕脱骨折或三角韧带损伤 胫骨后缘可以完整 或显示由后胫腓韧撕脱的三角骨块,C型,腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位 内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤 胫骨下端后外侧有骨折块，下胫腓韧带联合多为撕裂 Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。,Lauge-Hansen分类,将踝关节骨折分为4类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手
4、法整复，大有裨益，但较复杂,旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-external rotation type)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见,旋后内收型：又称为S-A型(supination-adduction type)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。 度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。 度：度损伤加内踝骨折。,旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abduction type) 发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致 分为以下3度。 度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。 度：在前者
5、基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。 度：在度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。,旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致；一般分为4度。 度：内踝骨折或三角韧带撕裂。 度：第度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。 度：第度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方68cm处)。 度：第度加后踝撕脱骨折。,辅助检查,常规X线摄片 一般情况下，踝关节正侧位X线片，即可得到正确的诊断和分类分型。 摄正位片时，应将小腿内旋20 使通过踝关节的轴线与X线平行,治 疗
6、,内踝骨折,无移位,移位,手法 复位,手术 治疗,外踝骨折,在内踝固定之前，先将外踝或腓骨骨折复位内固定。通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。 如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。,双踝骨折,双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，移位减少了胫距关节接触面积，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位，但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。,三踝骨折,三踝骨折较其他类型的踝部骨折更常需要切开复位，三踝骨折切开复位的原则及指征与前面列出的双踝骨折相同
7、，后踝或胫后骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及脱位程度。 如果后踝骨折块累及25%30%的负重面，应行解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于1/4，此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能被保持在正确位置，因此，一般不会出现后遗症。,护理总结,病情观察： 生命体征、肿胀、肢端血液循环、外固定情况，手术后病人的观察。1.观察固定针是否脱出、针锁、钳夹固定栓有无松动。如发现钢针被衣被挂松脱出，针锁、钳夹松动者，应及时调整，必要时拍片检查，以防骨折移位。2.观察跟骨牵引是否有效。如发现牵引轴线不对应，牵引绳不在滑轮上，牵引锤着地等，应及时调整。3.观察夹板，石膏固定的
8、骨突部皮肤。如内外踝部是否受压，发现红肿、有水泡，破溃者，应及时调换衬垫，薄者应加厚，脱落者应重新垫好。有水泡者穿刺抽液，破溃者及时换药。并保持清洁干燥，避免感染。4.观察踝关节固定后的摆放位置。因踝部骨折肿胀较甚，应抬高患侧小腿略高于心脏的位置，以利于肿胀消退。,护理总结,功能锻炼 早期进行关节伸屈运动。手法复位者23周去除石膏开始肘关节功能锻炼；手术切开内固定者，2周去除石膏开始肘关节功能锻炼，术后3个月行X线片检查，视骨折愈合情况,护理总结,预防压疮 观察和检查石膏边缘及未包石膏的骨突部位有无红肿、磨擦伤等早期压疮症状。如石膏内伤口没有感染，但有腐臭气味，可能是石膏内有压疮形成或组织坏死
9、，应及时处理。,护理总结,心理护理 患者受伤后多会出现不安和恐惧感易产生焦虑情绪，更担心患者的预后，为此，护士应热情、亲切、诚恳地与之交谈，以解除其焦虑、恐惧心理及稳定患儿情绪，使之积极配合治疗。护士应用患者易于理解的言词和方法解释治疗的要求、患肢位置、功能锻炼的重要性及意义等。,护理总结,出院指导 定期门诊复查，坚持功能锻炼。不做剧烈活动，避免碰触再次受伤。切记给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。定期去医院就诊，在医生的指导下，尽快恢复关节功能。,病例,姓名：傅明兰 性别：女床号：+17床 年龄：57岁婚姻： 已婚 民族：汉入院时间：2012-11-18-15:30入院方式：轮
10、椅入院诊断：右三踝骨折伴踝关节脱位手术时间：2012-11-20-12:15 手术名称：右内外踝骨折切开复位内固定术,简要病史,主诉：摔伤致右踝肿痛、活动受限6天 现病史：患者6天前行走时时不慎摔倒，否认昏迷史，伤后及感右踝部肿胀疼痛，活动不能，无恶心呕吐，无胸闷，心悸，呼吸困难，无腹痛腹胀，无呕血，被送来我院急诊，查X线示：右侧第2、3、4跖骨近端多发骨折、右侧胫腓骨下端、外、后踝多发骨折伴脱位。收入我科。 既往史：否认”肝炎.伤寒.结核”等传染病，无食物及药物过敏史，30年前行阑尾切除术。预防接种史不详。 个人史：患者生于原籍，否认有疫水疫地接触及生活史，无不良嗜好，育有一女，体健。 家族
11、史：否认有家族性遗传病史。,入院评估,体温：36.6 脉搏：68次/分 呼吸：18次/分 血压:130/78mmHg W:卧床 患者神志清楚，痛苦貌，右踝肿胀，活动受限。 Braden评分：19分 跌倒评分：1分 NRS评分：2分 肌力分级：4级,专科体格检查,又踝石膏固定在位，足趾感觉血运正常。切开石膏见踝周围及足趾肿胀、水泡、淤青，内外踝及2、3、4跖骨活动受限。,辅助检查,右踝关节、右足正位片示：右侧第2、3、4跖骨近端多发骨折、右侧胫腓骨下端、外、后踝多发骨折伴脱位。 术后右踝关节正位片示：右侧胫腓骨下端、外、后踝多发骨折内固定术后改变。,治疗过程,术前：完善相关检查，予抗炎，补液，消
12、肿等对症治疗。患肢抬高。 术后：于2012-11-20-12:15在腰麻下行“内外踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，术后继续予抗炎，补液，消肿等对症治疗。患肢抬高。,护理诊断,术前护理诊断 1焦虑与环境陌生、外伤及手术有关 2 躯体移动障碍患肢固定有关 3舒适度的改变与骨折有关 4 知识缺乏与疾病的认识不足有关 5潜在并发症：有感染的危险,术后护理诊断 1疼痛与手术有关 2焦虑与担心术后恢复有关 3自理缺陷与手术有 关 4知识缺乏与疾病的认识不足有关 5潜在并发症：有感染的可能,焦虑,护理目标 患者能描述自己的焦虑和应对模式 护理措施1、鼓励患者说出内心的感受，倾听其主诉，了解焦虑的原因。2、
13、向其介绍病室的环境，在不影响牵引效果的前提下，尽量满足患者的要求。3、向患者及家属讲解疾病的发生、发展、治疗手术及护理要点，使其放心。4、在治疗和检查时，安慰和鼓励患者，以取得配合。5、讲解常规术前检查注意事项，做好术前指导：皮试、剪指甲、备皮、禁食时间等，说明各项指标正常可以手术。6、护士多巡视关注患者，说话亲切、操作熟练、轻柔，耐心解答提问。 护理评价11-21患儿能够平静描述自己的焦虑和应对模式,躯体移动障碍,护理目标 患者在限定范围内保持最佳的活动能力 护理措施 1、根据病情和治疗方案与患者共同制定适宜的活动计划，并指导实施。 2、协助和指导患者采取舒适卧位，适时更换体位，保持床单平整
14、无渣屑，及时更换潮湿床单，增加舒适感。每天湿室扫床一次。 3、更换体位时避免推、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤影响患者主动活动的愿望。 4、教会牵引后的患者进行患肢的主动运动，注意观察患肢的血运，皮肤的颜色、温度，有无肿胀等。 5、局部皮肤血运情况，如有异常及时报告医生处理。 护理评价11-21患者在限定的范围内能保持最佳活动能力,知识缺乏,护理目标 患者了解疾病的发生、发展、治疗手术及护理要点 护理措施 1、热情接待患者，并介绍疾病的病因，预后，手术及术后的护理要点，讲解所有诊断性检查的目的、重要性，取得配合。 2、保持床单清洁平整，协助床上使用便器和生活护理。 3、健康宣教：指导患者及家长配合
15、护士进行术后的护理，了解相关知识和方法。 护理评价至今患者了解疾病的发生、发展、治疗手术及护理要点,疼痛,护理目标 患者疼痛逐渐减轻，感觉舒适 护理措施1、评估患者疼痛程度，鼓励其表达。2、对同病室的患者及家属宣教保持室内安静，使病人有足够的休息和睡眠，指导患者深呼吸，观察患肢是否出现剧痛，有无发紫发白，一旦出现立即通知医生。3、心理护理：听取患者主诉、分散其注意力，如听音乐、看书等。4、护理操作集中进行，操作前充分沟通，避免突然的疼痛刺激。5、必要时遵医嘱给予止痛药。 护理评价11-22患儿疼痛明显减轻，感觉舒适,潜在并发症：有感染的危险,护理目标 患者住院期间不发生骨或软组织感染 护理措施1、遵医嘱及时合理使用抗生素的应用时间和方式2、每天三次测量体温及时记录，密切观察体温的变化。3、保持敷料外观清洁、干燥，如有渗出及时汇报医生。4、监测患者有无感染症状和体征，局部有无红、肿、热、痛等异常情况。5、给患者进食营养丰富的食物，如蔬菜、水果，鼓励多饮水，增加进食次数，保持足够的营养素的摄入。6、减少家属探视，防止交叉感染。 护理评价11-25患者未发生骨或软组织感染,O(_)O谢谢观看！,
