1、HAP/VAP的起始充分治疗,医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎 (Hospital-acquired Pneumonia /Ventilator-associated Pneumonia, HAP/VAP),HAP：患者入院 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管4872小时后发生的肺炎，包括在HAP中。,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义,1 American Thoracic Society Documents. American Journal o
2、f Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,附：医疗机构相关性肺炎（HCAP）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。,ATS/ IDSA ：美国胸科学会/美国感染病学会,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期,1 American Thoracic Society Documents. American Jou
3、rnal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,05年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准,BAL: 支气管肺泡灌洗 PSB: 防污染标本刷,病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的 BAL 或 PSB 标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为 103cfu/mL,临床诊断 HAP的临床诊断标准：肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染
4、来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现（发热 38C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2项,VAP为气管插管后4872 h 发生的肺炎,1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或) 可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC
5、10. 0 109 / L)；体温 37. 5 ；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。,2 中华医学会呼吸病学分会。 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 。1998年5月。,国内VAP的诊断标准 中华医学会呼吸病学分会制定,临床诊断：符合下述两条之一 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热、白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高、X 线显示肺部有炎性浸润性病变 慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症) 继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或 新病变。,国内下呼吸道医院感染的诊断标准,2 中
6、华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。 3 中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学 2003; 15 (7): 460 -465。,附：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。VAP诊断标准为：使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内发生的肺炎。,病原学诊断：临床诊断基础上,符合下六条之一 筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体 痰菌定量培养分离病原菌数106cfu/ mL 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数106
7、cfu/mL；经BAL分离到病原菌104cfu/ mL；或经PSB、PBAL采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ mL 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据,防污染支气管肺泡灌洗(PBAL),下呼吸道感染占医院获得性感染比例,8 Marin H Kollef. Respiratory Care 2004; 49(12): 1530-1541. 9 邓至, 胡必杰, 高晓东等, 上海医学 2003; 26 ( 12 ): 876-879。,美国,上海,国内外数据均表明
8、，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3,医院下呼吸道感染发生的危险因素,11 胡必杰, 何礼贤等。中国抗感染化疗杂志 2002; 2(2): 74-77。,人工气道/ 呼吸机连续使用3 d ， 65岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染的相对危险度高于对照组,HAP发生的危险因素,在高危因素构成中抗菌药物使用最多见， 其次为机械通气和入住ICU,12 胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志 2005; 28(2): 112-116。,发生率（%）,MDR感染的危险因素,1 American Thoracic Society Documents. American Jour
9、nal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,本次感染前的90天内接受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有HCAP的危险因素： 本次感染前的90天内住院时间 2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,13 David R Park Respiratory
10、Care 2005; 50 ( 6): 742-765.,HAP/VAP临床分离菌特点,发病时间对病原菌构成的影响,早发性VAP的主要致病菌入院 5天 ，MV4天 肺炎链球菌 5% 15% 流感嗜血杆菌 5% 10% 厌氧菌 0 % 35%,晚发性VAP的主要致病菌入院 5天，MV4天 需氧GNB (40%60%) 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄球菌(20%40%):MRSA 军团菌(0%40%),14 Trouillet J-L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,13 Davi
11、d R Park. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.,不同情况下HAP/VAP常见的致病菌,伴有ARDS的VAP患者常见的病原菌,影响HAP致病原的因素 机械通气与抗生素治疗史,机械通气 7 天 / 既往抗生素治疗,14 Trouillet JL, Chastre J, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(2): 531-539.,N=135（ ICU病例）,15 肖永红，王进等。中华医院感染学杂志 2008; 18(8) :1051-1056。,15 肖永红，王进等。中华医院感染学杂志 2008
12、; 18(8) :1051-1056。,研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。,16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。,2007年中国CHINET 12637株肠杆菌科细菌对常用抗菌药的敏感率,头孢 他定,大肠埃希菌的 ESBLs检出率为55.0,研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年
13、1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。,耐 药 率 (%),2007年中国CHINET 6527株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率,16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。,肺炎克雷伯菌的 ESBLs检出率45.1,研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按
14、统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。,耐 药 率 (%),2007年中国CHINET 3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率,16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。,奇异变形杆菌的 ESBLs检出率16.4,研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。,耐
15、 药 率 (%),2007年中国CHINET 415株奇异变形杆菌对常用抗菌药的耐药率,16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。,敏 感 率 (%),美罗培南,头孢哌酮 /舒巴坦,亚胺培南,哌拉西林 /三唑巴坦,头孢吡肟,环丙沙星,阿米卡星,研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。,2007年中国CHINET 3988株
16、铜绿假单胞菌与3157株不动杆菌 对常用抗菌药的敏感率,16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。,1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.17 Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604.,可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗78天，再进行评价,考虑停用抗生
17、素,调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位,查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位,培养阳性,培养阴性,培养阳性,培养阴性,是,否,4872小时是否有临床改善,在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）,除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性， 否则要根据治疗规范 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗,获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查,疑似HAP/VAP,抗生素治疗策略,多重耐药菌风险？,否,是,广谱抗生素治疗 抗铜绿假单胞菌的头孢菌素
18、/碳青霉烯类/内酰胺- 内酰胺酶抑制剂 +抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类/氨基糖苷类+万古霉素/利奈唑胺,相对窄谱的抗生素治疗 (头孢曲松/喹诺酮类/氨苄西林-舒巴坦/厄他培南 ),ATS关于HAP起始经验性治疗的建议要点,根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院（5天）、从健康护理机构(healthcare-related facility)入院以及近期长期应用抗生素治疗。(推荐等级II级) 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。(推荐等级II级) HCAP治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。 (推荐等级II级) 不恰当的治疗（致病菌对所
19、用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。 (推荐等级II级) 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。(推荐等级III级) 起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。 (推荐等级II级),1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,起始经验性治疗前应考虑的
20、因素,患者特点： HAP发生的时间 是否机械通气以及机械通气的时间 感染的严重程度 基础疾病:免疫缺陷、DM、结构性肺病 近期抗生素使用情况,局部的细菌药敏和流行病学资料： 特定地区、人群的致病原构成状况 常见致病菌的耐药情况 对于证实的铜绿假单胞菌感染，推荐进行联合用药治疗，有望避免不当的或无效治疗（推荐等级II级） 对于证实的不动杆菌感染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E以及多粘菌素是最有效的药物；尚无资料证实联合用药能够改善预后。 （推荐等级II级）,1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory
21、 and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较,19 Joseph P. Lynch III. CHEST 2001; 119: 373S384S.,P=0.023,对于铜绿假单胞菌的感染，联合用药治疗可避免不当或无效治疗,2005年ATS/IDSA指南 抗生素经验性治疗成人剂量 晚发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者,1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical
22、 Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,*此剂量的安全性在国内尚未证实。,ATS 关于HAP抗菌药物疗程的观点,对于无并发症的HAP、VAP或 HCAP，建议进行78天的短疗程 短程治疗需要满足的条件 起始充分治疗 对起始治疗应答好 无革兰阴性非发酵杆菌感染证据,1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,2006年亚洲HAP工作组 抗生素经验性起始治疗策略,疑似
23、 HAP/VAP,多重耐药菌感染危险性 HAP/VAP发生时间（早发性或晚发性） 局部地域病原学特点以及耐药方式 患者状况 下呼吸道样本病原菌分析,选择经验性抗生素治疗,药物过敏史 潜在的并发症 处方限制 价格,评价危险因素,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92,2006年4月亚洲10个国家和地区在马来西亚召开亚洲HAP工作组会议, 制定适合亚洲国家HAP和VAP治疗指南共识,亚洲HAP工作组一致同意 抗生素经验性起始治疗应持续714天；目前指南认为大多数VAP
24、患者接受恰当抗生素治疗的最初6天内能够获得良好的临床反应。 如果存在多重耐药菌感染，如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、或产ESBL革兰阴性杆菌等，疗程可以达到14天。 在治疗期间，应不断进行疗效评价，并采用适当的降阶梯治疗,2006年亚洲HAP工作组 抗生素治疗疗程,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92,降阶梯治疗 (De-escalation Therapy),应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间),随后(4872小时)根据
25、微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比,22 Rello J, Paiva JA, et al. Chest 2001; 120: 955-970.,根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物 是否具有多重耐药菌感染的危险因素 对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，起始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素 起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素 了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用 恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程 考虑抗生素毒性以及“附加损
26、害”,抗生素选择策略抗生素选择原则,1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.17 Ilana Porzecanski, and David L. Bowton. Chest 2006; 130: 597-604.,低风险HAP患者 非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素；或 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂高风险HAP患者经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加
27、用氨基糖苷类），或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 + 氟喹诺酮类；疑有MRSA者，应用万古霉素 根据病原学检测结果进行降阶梯治疗,4 Scott A. Flanders, Harold R. Collard, and Sanjay Saint. Am J Infect Control 2006;34:84-93.,抗生素选择策略依据风险程度,选用何种抗生素？是否需要联合用药？ 充分覆盖所有可能的致病菌 良好的组织分布 延缓耐药性的发生 尽量避免近期使用过的抗菌药物 联合用药应发挥协同作用、避免毒性叠加,抗生素选择策略,1 American Thoracic Society Documents. Am
28、erican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,*所有患者接受机械通气的时间7 天，且已经接受过抗生素治疗。,14 Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,不同联合用药方案治疗危重VAP患者的效果,0,50,60,70,80,氨曲南+ 阿米卡星 + 万古霉素,哌拉西林-他唑巴坦+ 阿米卡星 + 万古霉素,头孢他啶 + 阿米卡星 + 万古霉素,亚胺培南 + 阿米卡星 + 万古霉素,敏感率(%),90,100,
29、88%,76%,82%,68%,ATS/IDSA指南 抗生素选择策略HAP、VAP、HCAP的起始经验性抗生素治疗,早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者,嗜肺军团菌*,耐甲氧西林金葡菌(MRSA),铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属,抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） 或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南） 或 -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦） 联合 抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星） 或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素） 联合 利奈唑胺或万古霉素,早发性HAP致病菌和MDR菌,推荐的抗生素,可能的病原菌,
30、晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者,1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,*如疑有嗜肺军团菌，联合方案应包括一种大环内酯 类(如阿奇霉素)或应用一种氟喹诺酮类（如左氧氟沙星或环丙沙星）而非氨基糖苷类,2006年亚洲HAP工作组 抗生素选择策略早发性HAP 的起始经验性抗生素治疗,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. A
31、m J Infect Control 2008;36:S83-92.,2006年亚洲HAP 工作组 抗生素选择策略晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,2006年亚洲HAP工作组 抗生素选择策略早发性VAP 的起始经验性抗生素治疗,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,2006年亚洲HAP工
32、作组 抗生素选择策略晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,2006年亚洲HAP工作组 抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy),恰当治疗(Appropriate),1 American
33、Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率,与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率明显下降(29.2% vs 63.5% ，P 0.01),p 0.01,p 0.01,p 0.05,死亡率,27. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,起始充分治疗 n= 24,不恰当治疗 n
34、= 16,起始恰当 治疗延误 n= 36,不恰当治疗 起始恰当治疗延误 n= 52,起始充分治疗明显降低死亡率,19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,延迟治疗增加VAP患者死亡率,IDAAT(initially delayed appropriate antibiotic treatment)： 首次达到VAP诊断标准(包括首次影像学证实新浸润灶)至恰当抗生素治疗的时间24小时 院内死亡率：在研究期间入院后发生的患者死亡。,30 Iregui M, Ward S, et al. Chest 2002;122:262-268.,一项在美国ICU
35、107例VAP患者中进行的前瞻性、观察性研究显示,P0.01,碳青霉烯类药物的分类,31 Shah PM and Isaacs RD. J Antimicrob Chemother. 2003; 52:538-542.,对于早发性HAP/VAP及HCAP，可以考虑使用第1类碳青霉烯类（厄他培南）32,33 非发酵菌不是主要致病菌的院内感染 基于细菌学检测结果导向治疗的理想选择，尤其适于产ESBL菌感染的治疗 厄他培南作为HHCAP （hospital/healthcare-associated pneumonia）的起始经验治疗，疗效及安全性与头孢吡肟相似 2006年亚洲HAP工作组推荐厄他培
36、南用于早发性HAP治疗21,第1类碳青霉烯类治疗的适用情况,32 Matteo Bassetti, Elda Righi, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007; 60: 433-435. 33 S. V. Yakovlev, L. S. Stratchounski, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 633641. 21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;3
37、6:S83-92.,对于以下情况，应该考虑使用第2类碳青霉烯类8 晚发性HAP 疑有多重耐药菌感染，包括产ESBL和AmpC 菌 近期曾经住院治疗 居住在护理机构 近期使用过抗生素 具有感染多重耐药菌的危险因素 以往抗生素治疗失败2006年亚洲HAP工作组推荐第2类碳青霉烯类21 晚发性HAP 早发性或晚发性 VAP 耐药菌感染：铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产ESBL的肺炎克雷伯菌以及大肠埃细菌,第2类碳青霉烯类治疗的适用情况,8 Marin H Kollef. Respiratory Care 2004, 49(12): 1530-1541. 21 Jae-Hoon Song, and the
38、 Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性 对铜绿假单胞菌敏感性与其他药物相似 对鲍曼不动杆菌的耐药性低 对产ESBL的肺炎克雷伯菌体外抗菌最有效的药物 对95%临床分离的肠杆菌科细菌碳青霉烯类优于头孢菌素类，亚胺培南与美罗培南作用相似,欧洲对院内感染肺炎病原菌碳青霉烯类药物评价,20 A. Torres, S. Ewig, et al. Intensive Care Med 2008; October 6.,应用碳青霉烯类进行恰当经验性治
39、疗,8 Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care 2004; 49(12): 1530-1541.,中国 Mohnarin 监测全国84 所医院临床分离细菌耐药状况 碳青酶烯类仍是对肠杆菌科细菌抗菌作用最强的药物,其敏感率 98. 0 %,耐药率,全国细菌耐药监测网(Mohnarin),亚胺培南对临床分离的主要革兰阴性菌的 敏感性高，耐药率较低,15 肖永红，王进等。中华医院感染学
40、杂志 2008; 18(8) :1051-1056。,在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据,碳青酶烯类是单纯高产AmpC酶菌感染的抗生素选择,34 佘丹阳, 刘又宁。中华医学杂志 2002; 82(19): 1355-1358。,碳青酶烯类是高产AmpC酶+ESBLs菌感染的抗生素选择,34 佘丹阳, 刘又宁。中华医学杂志 2002; 82(19): 1355-1358。,一项对5000例患者的药代动力学研究 碳青霉烯类细菌学达标率高(70% T MIC),根据5000例患者的药代动力学资料和Mystic Surveillance研究的MIC值（由Sentrydata 2002审核），采用蒙特卡
41、罗（Monte Carlo）模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围（% t MIC） 引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌,对于杀菌效果反应的目标达成率 （70% T MIC） 亚胺培南 0.5g q6h 99.1% 亚胺培南 1g q8h 98.0% 美罗培南 1g q8h 87.6% 哌拉西林/他唑巴坦 4,5 g q8h 61.4%,38 Dana Maglio, Joseph L. Kuti, and David P. Nicolau. Clin Therapeut 2005; 27: 1032-1042.,在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据,36. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.,一项针对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究显示 遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗 可显著提高HAP/VAP生存率,临床实际中到底该怎么办呢？,提高警惕，及时诊断 及时经验治疗，选择合适的药物 合适的联合、途径、疗程 观察判断疗效，及时调整降阶梯,谢谢参与！,
