1、肝癌的射频消融治疗,自贡市第四人民医院肝胆科 赖钊,原发性肝癌和转移性肝癌是常见的恶性肿瘤，也是死亡率最高的癌症之一。迄今为止，大约只有15%到20%的肝癌患者适合手术切除。其余80%到85%不能手术切除的肝癌患者只能采取非手术疗法。在众多非手术疗法中，集束射频肝癌原位灭活术，简称RF疗法，因其对人体创伤小，副作用少，一次性杀灭肿瘤体积大，治疗彻底，已成国内外肝癌治疗的一个热点。,手术切除： 转移性或原发性肝癌的治疗金标准 治愈率：30%-50% 仅20%适合 大多数肝恶性肿瘤无法切除（巨大、肝功能储备功能差),不能手术切除者可接受 1.全身治疗 2.局部灭活(PEI、微波凝固、间质激光光凝固
2、、冷冻、RFA） 3.直接治疗（肝动脉结扎、拴塞、肝动脉灌注）,射频消融（RFA）治疗原发性肝癌和转移性肝癌的评估 Rossi 1990年动物实验1996年治疗人类原发性肝癌 证实能够控制原发性肝癌和转移性肝癌的病灶，且并发症少 美国食品和药品管理局于1996年批准RFA作为一般组织的消融治疗，并于2004年批准用于不可切除的肝转移肿瘤的治疗,RFA通过在病灶内产热破坏肿瘤 在RFA期间高频交流电改变了其电极周围离子的运动方向，摩擦生热并向周围传导，随着组织的热度增加超过45，细胞结构破坏，蛋白变性，导致肿瘤细胞死亡,RFA 可1.剖腹2.腹腔镜3.影像学引导下经皮4.和其他方法一起用于肝脏病
3、灶,RFA技术,RFA产生热量、细胞蛋白变性、细胞坏死、组织破坏 温度60时细胞立即死亡 射频电极周围的电流产生一个导热性相对均一的区域，热量由电极向外发散，组织电阻低产生一个逐渐扩大的球状灭活区 随温度升高组织碳化干燥，同时组织内有氮气生，成超声下可见气泡 这些情况导致组织电阻升高，限制了热传导，也限制灭活范围的近一步扩大,RFA技术,早期的RFA电极是单极，消融区2cm圆柱型 被多极电极取代可以使4-5cm肿瘤灭活区 增加盐水灌注，降低电阻，灭活区可达7cm,射频治疗的技术因素,原发性肝癌和转移性肿瘤，因全身状况、病灶部位、分布范围而不能手术切除的可行RFA，在剖腹下、腹腔镜下或经皮RFA
4、，采用超声或CT引导穿刺针进入病灶内，实时超声，显示一个不断增大的高回声区，射频针头一次能灭活的范围大小。破坏一个肿瘤，在其周围形成一个安全的坏死区，往往需要多次灭活，每次灭活区部分重叠，这具有技术上的挑战性,射频技术因素,超声不能可靠的鉴别灭活的组织和正常组织，RFA应从肿瘤后方开始随后针头退出2cm左右，产生一个与原灭活区部分重叠的新的灭活区,射频技术因素,如果未能达到目标的温度，可能是病灶临近大血管（冷却槽效应）可用抽针头一点点或者旋转45度，增加灭活区域的温度，每次灭活范围应在周围正常肝组织内形成比肿瘤大1cm的安全边缘，确信肿瘤安全坏死，降低复发危险性，灭活后RFA针头抽出，烧灼针道
5、，防治出血和肿瘤沿针道种植,射频技术因素,经皮RFA：创伤小、合并其他疾病的内科情况差的患者可优先考虑 超声或CT引导下给与患者镇静剂、局麻下完成 一些肝肿瘤经皮途径无法接近但手术途径可以接近，另一些通过皮下途径可以接近但有困难（肝脏顶部可能导致膈肌的热损伤、气胸等并发症），其他靠近肝边缘的肿瘤可导致内脏热损伤（小肠、胃、横结肠、胆囊等）,射频技术因素,剖腹或腹腔镜下RFA： 手术室全麻下完成，便于直视下检查有无肝外转移病灶，还有术中超声还能发现术前影像学检查未能显示的肝内病灶 一项研究中308例采用腹腔镜下RFA，12%发现肝外病灶术前未显示，33%肝脏存在其他病灶,射频技术因素,大的病灶（
6、大于5cm）剖腹途径下比经皮更容易治疗，手术途径对有双侧肝叶转移的患者是理想的选择、可同时做肝切除，大的肿瘤可能切除小的肿瘤因位置不佳则可原则RFA治疗,RFA可用于：1.转移性肿瘤2.原发性肝癌3.肝肿瘤的复发4.肝血管瘤,监测和随访,腹腔镜下或经皮RFA患者需住院24小时或当天出院（国外） 剖腹下行RFA需住院3-5天（国外） RFA治疗三个月后应做增强CT扫描与术前CT对比，表现为肝坏死灶，无强化的低密度区，坏死区常超过术前肿瘤范围,肿瘤对治疗的反应、复发,CT和MRI常用于评估反应率，FRA术后超声不能准确反应坏死的范围不应该用于评估反应率 增强CT可以显示一个少血流的灭活区，边缘为富
7、血流的炎症反应组织 几个月后炎症逐渐消散边缘强化区应该消失 在RFA术后应该接受一系列的CT扫描判断有无复发，在CT上复发病灶表现为不规则的无强化区,肿瘤对治疗的反应、复发,RFA治疗的反应率在48%-90%之间 1.肿瘤大于3cm者完全反应率为48%，小于3cm者完全反应率增高到90% 2.治疗途径也影响治疗的反应率，剖腹或腹腔镜下RFA的反应率高于经皮 3.肝肿瘤临近大的血管也影响治疗的反应率来自大血管的血流发挥了冷却槽效应，降低了周围组织的温度,肿瘤对治疗的反应、复发,RFA治疗的局部复发率 通过研究表明，RFA治疗肝肿瘤的局部复发率时难以解释清楚的 影响因素，肿瘤巨大、有血管侵犯、肝功
8、能障碍者复发率高,肿瘤对治疗的反应、复发,RFA治疗后的生存率 报道少，选择患者、随访时间、肿瘤类型、RFA治疗途径的差异，使结果难以比较，所报道的生存率有很大差异 一年生存率78%-94% 三年生存率33%-68%,RFA的并发症,并发症0-20%，死亡率0-12%， 大宗病例，并发症2%-4%,死亡率0.3%-3% 有的联合运用其他疗法，如冷冻、肝切除等，加用另一种疗法可能增加并发症和死亡率，33%的死亡率和10%的并发症与胃肠道热损伤、穿孔有关，既往有手术史者推荐剖腹,RFA的并发症,1.出血 2.胆漏 3.腹水 4.肝功能不全 5.动静脉瘘 6.胸膜渗液 7.脓肿,RFA的并发症,8.
9、气胸、液气胸 9.周围组织热损伤（胃、结肠、膈肌等）10.电极板烫伤11.潜在并发症:心肌梗死、心率不齐、肺炎12.胆道损伤，距主要胆管1.5cm-2cm内的肿瘤不宜采用RFA13.假性动脉瘤14.肿瘤种植：发生率0.5%-12%,RFA和手术切除的比较,尚无前瞻性随机对照研究，说明RFA与手术切除治疗原发性肝癌或转移性肝癌的疗效 一项回顾性分析研究，就手术切除、RFA加手术切除、RFA和剖腹活检进行比较各组疗效无差异 另一项研究，RFA与手术切除治疗原发性肝癌，手术切除组的总体生存率和无瘤生存率明显好于RFA治疗组,结论,RFA能对原发性和转移性肝肿瘤进行治疗，成功率90%，并发症及死亡率低
10、，可通过剖腹、腹腔镜或经皮途径实施 手术切除仍然是病变局限于肝内的患者首选的治疗方法 RFA作为一种替代疗法用于治疗肝功能储备差、肿瘤位于肝中心部位或全身情况差不能耐受手术的患者，对这些病例RFA治疗是成功的，其疗效肯定 应当采用全身性治疗，控制及治疗其他部位的转移灶,随着RFA技术的进步，双极、多极探针改进使得RFA治疗灭活的组织范围更大，取得更高的完全反应率 新的电极能够一次聚焦，灭活更大的肿瘤病灶，这项新技术减少了肿瘤大小对完全反应率和复发率的影响 同时更多的外科医生在RFA方面的技术更加熟练，在不久的将来，RFA治疗肝脏内病灶，应用前景会更好,其他部件,RFA前增强-平衡期,RFA前增强-平衡期,血管瘤RFA治疗后4天增强 CT表现,临床实例4： 血管瘤RFA前后CT表现,谢谢,
