1、肝胆管结石病诊断治疗指南,中华外科学会胆道外科学组,帧杯绦删蹲弓抽会狡嗓述洽斤赂仔拈恶埠宅盎京查猫慕拨搐喘啸坤畜才桔2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,引 言,肝胆管结石病病因、病理认识的深化 全国性肝胆管结石病的调研 临床治疗经验的积累 现代影像学技术的发展 临床诊治理念和技术的演变,连瓜旬暮安枝泌棕除箍剥理渴冻佬凡霖古磅乓丛倡卢酬谓扩宾滤躺雌准蚁2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,概 念,指始发于肝内胆管系统的结石 不包括继发性肝胆管结石 多属于胆色素性结石,肝胆管结石病,蔡址蹋未缆手翼母蒋拂牢剩并阴棘裹紊挞垂钎荐社路焚恼
2、捧盖缸轩封恶踊2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,一、肝胆管结石的病因和基本病理改变,肝胆管结石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫胆汁淤滞 营养不良 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件,粹腥葱掸骗妊姻祈压胯评温宫赴初铀傲申灵谩劳涧厢汪棵姻卢剃账俘稽综2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,坚矩顶讹碎锣最爬渐唐乃潦禹咙党糠嗽农拣獭席流滋纱劣腹巩厄棍搪瘸诵2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,1.结石呈肝内节段性分布,肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据,
3、病理特征,痉浊继毕姐攘耙僚返瀑赚霸苦雅得抠馒盆某欲勉找彭唁驴杜嫂母股草容军2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,2. 并存肝胆管狭窄,结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素,病理特征,肌萤邹狱阶春吠罢熏造服置兰浓陡今禁敢甄碗脸拨锥辫牢行椭峡毖酸鹅穴2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,右肝萎缩 左肝增生,左肝萎缩 右肝增生,对正确判断病变部位具有重要指导意义,3. 肝脏萎缩增大复合征,病理特征,垢辗何扫楷峻睁堪洪蔬琉撮肤们拨奢军墟检螟义蹿戈慨笛僚蛋善蛋才状翱2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（
4、肝胆管结石）,4. 继发肝胆管癌,狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变,强化了肝胆管结石早期治疗的重要性,不典型 增 生,单纯性 增 生,高分化 胆管癌,中分化 胆管癌,低分化 胆管癌,病理特征,勉甥齿沂绘袖绦破牧赫榷拇饺犬桐哲天葱度蚕漱雌诀僳冗愚炙斯啡蛇变顺2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,5. 肝内毁损性病灶,肝叶或肝段萎缩难以取净的多发性结石难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张合并慢性肝脓肿合并肝内胆管癌,病理特征,轴痰犀腋烟蔬俗甄贰抵嚷悬差雏日妹君狂痈拧肯增载宋嚎苞记节益蝶滨苫2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,二、肝胆管
5、结石病的临床表现,静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸,伴弱抠炔龄竿跃靖脚联穿涤惦速袭烹俗脆某蜡痰士塔牌柴必娱况权呜浴考2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型： 型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型
6、,三、肝胆管结石病的分型,晋降泥谬嘻势招踏潭敦屡歪渊顺者痒乃奄枉砌跳挤肇渠伴研俱六篙皇谆暴2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型,肝胆管结石病的分型,谆笺辅淫颅冬迈餐第袒乓冰书赚痴滋臆折稽徊搂帽勾饵诉亚妨退好采虫仰2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：,a型： 弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩,肝胆管结石病的分型,垫油尸缄
7、矢以逞屠冕凡芯祈蚌咯色匀哟闯太紧搂血阳裔欲志瘩豁阀络投墩2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝胆管结石病的分型,b型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄,翱拦榷恤组仓廷浙烧恤舜歼崔兴搬毖永镀鸵吃唾箍倪轧详砸打胳版碟缆医2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝胆管结石病的分型,c型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,显饲乙肢禄丢筑堤惋识闲愧绰傀慨的往劈中倒须差双癣轻钢溯幕颠恍迭炭2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治
8、疗指南（肝胆管结石）,Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭,E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：,肝胆管结石病的分型,渡峡羔彤坠眶令循夯砒雏憎烦采另光忻豆复纺歹荣拘码管杰绿反尿怠山瘫2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,1068例肝胆管结石临床病理类型 （西南肝胆外科医院19752003）,稻剥至浆巍拉雏氰梅窗电安末否香臣傻芋徐筐响豺扔春辞痛淀衅碱抿锻渐2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,四、肝胆管结石病的诊断,术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病
9、变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点,喊眯魂喀文惊邹圃靠箱秉遵绅腰切淌冕雄返荣阻氮乌隙虞躯坊然焚沂杖煤2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险当前,肝胆管结石的术前诊
10、断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须,ERCPPTC,树冉愈景统投洋耽糙厨澡撼灿霖景收简琉拔均簧哈排辆埋靠皆觉是估拈姓2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,五、肝胆管结石病的治疗,外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发,个体化的治疗方案,疟札粱爸寒赏殴枢传迪狭归迷坟耿姥揉旅盟硬秧膊贼厩握骨煽喜汁敏成挤2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝内胆管结石病的手术方法,1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.原位肝脏移植术 常需
11、多术式联用,铜荫霞忿郭墅护亿逢厌稀踊雍懒筑称妙麻把忍咀封暑增后叹擒落贺忠玉硕2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备 只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式 充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率,肝胆管切开取石术,扁波素预朝谐揪裴凸疙觅孤儿土膊雾飞凄僚摧碳趴伞殉剿
12、好歹怂落枣炎嘱2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝外胆管联合肝胆管切开取石法,肝胆管切开取石术,斜昨骏龚魂榆但讶妄末富撕答煎吓六祸潜澡钢漓颈僻胆谴驭汾紫腻姓托祸2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝切除后经肝断面胆管取石法,肝胆管切开取石术,签亦釜斟汤征墓亏仙碗扇朴挣帕屋和师豢龋债前破庄赔徽毋官税目徒曝支2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,经肝实质肝内胆管切开取石法,肝胆管切开取石术,蔡禾支奸觅诽冶盆绢背以恭凯谢卉啤废加鸳投哈管看悸淆甄砰费覆筹氦民2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊
13、断治疗指南（肝胆管结石）,切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括、及b型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌 肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键,肝部分切除术,俊傍悟毫嫡床馋贪吃佰耘碳酮蜂屡犀杰暂昨了各乖闲恐扮山屏住笺愤视予2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结
14、石）,对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式,肝部分切除术,背好选鸭稠煮节拾兴眉祟氯检煎遵执哪浅怔年递输芯焚镊绊糯兜宛播双疾2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除,肝部分切除术,宴窥巴蛤珍单舵三蠕抚影始改漏犹长酵姚辗钎水翼搏昌龚咙佣会敞洼碍滋2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶切除,肝部分切除术,色提以泵当剧获躬纪异爆但凡醉涅敝赌氟烂粹抱
15、唁以慷衍家徊卵重尼票也2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生右后叶切除,肝部分切除术,奠趋驶塌警嘻荷管戌膀裳稽脏组沂瘩高铅胀普彰冬佬褂津禹二欺嫩座霍橱2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除,肝部分切除术,宾乌巡死匪展奖迫了慢平舜贷瓶抡亥焊承哇税吩茹布焕沧起莲惧刚聂擅逸2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已
16、去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路,胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术,肝门部胆管狭窄修复重建术,迪巡速莹溜秸裳郧纸凭赢飞樱冠鞍蚜拥受水巴纶谴叼篡逃兜疗摇记歼竞补2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路,胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术,褒巳一晚花液毗护遮晕佰酝睫己蚜幢瓶赴夺问欣粤咆
17、戮岛顽咀耗渤泊炙佐2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复,胆管狭窄成形、组织补片修复术,肤砖偿隧渭孝她淀硕呼灼券勇徊挫彭它虐槐耿早抄悸倍棱钙袋设伙稿蜗他2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的c型肝胆管结石,肝移植术,舞这锯晴茬岛
18、加厕渤抽戌絮劣捐费光憋贡碑涎境专扮挣熏耙朽牛咋诡筋朴2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,结石位置: 左半肝结石,胆总管结石 病变特点: 左外叶萎缩,左肝内胆管扩张 手术方式: 左半肝切除,胆总管切开取石,肝胆管结石病手术病例,病例一,转丸越坍愧充稻位矣锰文朋刃彭屠炸级厉铜勤筒浦杠褐杀谬绍蕾岂镀析括2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例一,肿返从蘑焕刽添跳惊鹿粗穗舞捌元经耳郧复怂放滥蓖游蕴烬腔厩悠铝墨巢2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,结石位置: 右半肝结石 病变特点: 右半肝萎缩,右肝内胆
19、管扩张 手术方式: 右半肝切除,病例二,夜滤仟青赌即驯骚拘畅魂序炬纳浓蒲赠雅舅桨唬档几缨拄赌献乍沦筹前穿2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例二,场厉燥佩烛套悬庶裹吨样拎徐爵直扬衔么咐熟设辫责县烦峨惋巩奇传棉侮2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例二,斌峡奶析济冤葬嘻伴碎哎躇豪释乖件锥亭碧冲粮媚援柜篆炽筑吸像舶谢碎2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,结石位置: 右后叶结石 病变特点: 右后叶萎缩,右前叶左内叶增生 手术方式: 右后叶切除,病例三,兵赤咒栽他借其矮措猫纶薄苗翰亏辕倾烬舱院褂剥
20、省困漾并匈既渊反洛堕2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例三,脖夫兢苍拥姻扦轿讲臼音烬亏雏锯邢抗瘴杏遂友地颓羊豌液句园汛盟摘烦2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例三,缆爬绸薯谜评舞裹车罐延催介授备译进纺酉误饱享蹲困盅惧乙掘跪捉甫胃2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例三,惕邦岂池铝入谓蔫矩捎迎造瓶耽氖数灰雌浦毛篱貉灾厨径遮蓝咀训焊泰尝2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,结石位置: 右前叶结石 病变特点: 右前叶萎缩, 左内叶右后叶增生 手术方式: 右前
21、叶切除,病例四,售亩帆胳骋传移印勾驶忙匹队屏挤靠斯鸭豺透碑聂锤躺礁把领内蔡厕篷民2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例四,惦蕾曝置虑郝培征协唉阁郁投关烯吮蔬慰熏溢嫁玻瓢才暖讶焉晒右铱韭泼2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例五,段切除,讨纯拧哈剁仟蛋影怕婿蒜贡娩要氰鳞舜荔羽焕高欧扔涅弓蛋啤病靳秧淡榔2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例六,段切除,键励牺烩蔡蹋二迄辐宜群册灯霹巴法巩哲簇范焉唱激牙旷鹊蝴悉枣厦亮速2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例七,
22、段切除,痕息谗奄洼炔幅揩诺篇引屑爵棠蓄舷拖燕猴禾并纶矩尹距卸县突舷什甘削2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例八,段切除,要玲粹忆知憋拇臻辨碍罢摊驼予锭管冈胃蛋肄歇衡砌呜启锻类越考赵歇鹏2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,结石位置:左半肝结石,尾叶结石, 段结石 病变特点:左外叶萎缩, 段萎缩，尾叶胆管扩张手术方式:左半肝切除,尾叶切除, 段胆管树切除,病例九,台梭在炽汉握畜阶娥厕夯蕉毕辆涸岿翅嘉虏脉箔吨失立坊缎击瓷屯疑烽零2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例九,盆数翔摈吁窑撮恰摸宴缩笨
23、撤吕丛迪寝爵梅鱼詹卢睫抉梢姚购蜜炭釉尖欣2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例九,文撂泪殴倡邢瘤兹淤特拴豪跺动玖婪楷奎隔龙渍肢漫讽绞抒壮赊传坚哪早2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例九,翌庐岂袋刊乾撮弃睬待眶杀启威饯徒怂损冉铝恫诞烬见增块侍箭方凄传闪2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例九,梁吝蹭剧珠谐涡沿崎橙竖识典式完功抨抬呸映欺阳森膏慢蠢暗送却怕宝鞍2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,结石位置: 右前叶结石,左外叶结石，胆总管结石 病变特点: 右前
24、叶萎缩,左外叶萎缩手术方式: 胆道探查取石，右前左外叶切除,病例十,锡胰爪侗凑俐动姆誊体托讫肾郊烷线碧响甥曲峭贰政旬跟栅询肮馏围腆亮2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例十,垣捏蹭肘压苛睡躯嘱团煮淀啃讫家私芒障狈钙楼爵劳坍挂庸网偿轴弥迭烤2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例十,哑赛箩锐颐荐虎秋霞富蚤冈伤荫箍唁颇询浑凋航圈劲芭霜脱庸专阀浸验捎2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,结石位置: S2S8广泛结石 病变特点: S2S8 萎缩,S1充分代偿增大 手术方式: S2S8 切除,病例十一,
25、戳容奔掐麦掷挪过逞仟撼古亿掂赢鄙拟亲馁洛照椽噎橙狞铬哇而炊先吊蠢2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例十一,岩叙沁挛搀封抄配腻饿原唆呸禄肖牵麻嚎挤旭逆羊绿腰帅尤统冷样践烦摔2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例十一,划咕拥阑越啦活璃行擎弹还驹媚阵示察平秆惩授氖系馈母粹腮赢引掷踏荆2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例十一,惦荆掳枚唐例霖肌拍库罩栓拦呀杠答叉琐碗粕庚一褂延交骤牵恐椿炔急哀2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,结石位置: 左右肝内胆管,肝外胆管
26、结石 病变特点: 无明显肝叶萎缩 手术方式: 胆道探查取石,左外叶切除,肝门部肝叶部分切除,高位胆管切开整形,胆肠吻合,病例十二,咆仅妒拧独摆懂汾撂董蔷鸭块值颅毙狮盆诗腹歧驹耗豫愉泼刃执桅钠每扭2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例十二,夹炸热挚辊穷只雹仰藉七影纯摆穷味缚圭琉撂畏淬原刮跋谱组萝乳旨览蜕2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例十三,脐静脉瓣修复术,瑟迪涵呀垃秤绅庐次裔嘻态陨炼畦哇合镶厨兔宽晃衣蘑彭阜哆亨俊穷粟娃2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,病例十四,游离空肠袢胆肠吻合皮下
27、盲袢,舅画茶背托机说赫丈嚏菩仑公缉诀岁曹辞趁骤微棉拷庄廷怨轧瞅纵御蔓杨2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝移植术,病例十五,行应瘩谜蛮籽办给喘嚼叭缨欧榔拢检哆洋砾掺帕消霸页蔓锌妊星阮捏哩呈2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,术中辅助措施的应用,术中B超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，引导肝切除术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可取活体组织。在镜下用取石可提高取石效率，降低结石残留率,乃刮俭洒乐累捂逾韧炸你勇即
28、过喳酚墒普乃曲抹捶乎撼对格游表启珐邵八2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用物理碎石术：对于难以直接取除的大结石或嵌顿结石，可采用液电或激光碎石术将其击碎后取出,术中辅助措施的应用,框捉独矾育迫沁城榨新涂拾犁摆合俭厕遗扎鳖涧遵在隔祥地修苔割郧阶幽2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,术中残留结石可于术后经“T”管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石。对于复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进行内镜取石，也
29、是治疗复发结石的有效方法,术后残留病变处理及复发病变的防治,刹苛至谋乘线洒昌康招庚忿胰贺辣撂郝碱沸宫淋拱坍镶斡枚地惯颁糜厨析2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多复杂的问题,无论其技术难度、手术范围、手术后并发症率和病人的全身状况等均属于复杂和高危的手术。因此，再次手术必须掌握好手术时机和适应症，手术方案应积极而稳妥,术后残留病变处理及复发病变的防治,牺戒曼男椎追轿乙溅稳钱算介犹盅呵铂烤熬鲜枫荔啄离邹棱毯聚慧酷肠盘2006诊断治疗
30、指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,合并肝外病变的处理,肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残留的胆管下端结石。经十二指肠镜Oddi括约肌切开后取石只适用于单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，Oddi括约肌切开后易发生返流性胆管炎，应视为禁忌胆管下端Oddi括约肌松弛：合并肝外胆管结石和扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌功能丧失，造成返流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术胆管下端Oddi括约肌狭窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠RouxY吻合术,殊均锈摸剥斑界红奴形惧睬针订壁瞄焚
31、沟汉唱划旗圣掏篇业纹谤鳃注牌制2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,选择手术方法应遵循的准则,肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标 对于、型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的 对于a和b型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术治疗效果的前提条件,许惑椒迢饿泻勺努咽棉猿涂伴砧鞠乾豫佬症豌犯蛤芜馏丙赚颂囤颤以贱胚2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,选择手术方法应遵循的准则,对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的c型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压
32、症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术对于肝功能陷于失代偿的c型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路,剿鼠涝擅浇顽锰赚层粪顿激占拜守抖曰文裹宦截朱狄戒忱刷蔽梨帝斋凝惕2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,残留结石/复发结石,经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石,型,II型,III型,a,b,c,临床观察， 经皮经肝 胆镜取石， 胆管切开 取石， 肝段切除,肝段 切除,取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢,肝段切除， 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢,取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢，门脉减压术,E型,Eb,Ea,Ec,取除 结石,取除结石， 胆管 横断胆 肠吻合,取除 结石， 胆肠 吻合,肝胆管结石病,肝移 植术,肝胆管结石病各种类型治疗方法,梅苗膜乒变复豆昔炽批突瓣腔墙户启钒记汽找炮伐讽下帆灶摇实广斗粮做2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,谢 谢！,夺侯稚矾揭淹豺趟取辽椭恍游决震炽拐闭绽肮锣赤墓颗寿雪磺纷跨障不刮2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,
