1、第二章 诊断学基础知识,第一篇 诊断学概要,黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群,2,诊断方法,1.掌握症状和体征 symptoms and signs发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等病史采集 obtain medical history问诊 体格检查 physical examination视、触、叩、听、嗅诊 2.实验室检查 laboratory examination血液、尿液、粪便等 3.辅助检查 assistant examination /影像学检查 心电图、 超声波、 X线、同位素、CT、MRI、内窥镜等,怎样掌握？,3,症状和体征,症状：患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉
2、或某些客观病态表现。 带有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。 体征：医生通过客观检查到的患者身体方面的异常改变。 是客观存在的。它在临床诊断过程中发挥主导作用。 异常表现-阳性体征；如心脏杂音，触及包块 正常表现-阴性体征如：腹软，无压痛 症状和体征的关系：广义的症状也包括体征。,第一节 常见症状,一、发热 二、头痛 三、咳嗽和咳痰 四、咯血 五、胸痛 六、呼吸困难 七、心悸 八、水肿 九、恶心呕吐 十、腹痛 十一、呕血与便血 十二、腹泻 十三、便秘 十四、黄疸,正常体温及测量部位 口温:36.3-37.2; 腋温:比口温略低0.
3、2-0.4,一般为36-37; 肛温:比口温略高0.3-0.5,一般为36.5-37.7. 影响因素: 个体差异 年龄时间 环境 活动状况,进餐情况 生理变化,一、发热(fever),（一）、发热定义,致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，致产热过程增加，散热不能相应增加或散热减少。体温超过正常范围即口腔温度高于37.3，或直肠温度高于37.7 ，或一日内体温变异超出1时即称为发热。 （二）常见病因： 1、感染性发热（最常见） 2、非感染性发热,2.高热持续期：1）、组织代谢增强需氧量增加 呼吸心率加快2）、头痛、中枢神经功能紊乱 意识不清、昏迷3）、消化功能失调食欲不振、
4、恶心呕吐、腹胀、便秘4）、身体消耗大倦怠无力、肌肉酸痛、周身不适5）、肾血流量减少、呼吸频率增加口干、尿少、尿黄 3.体温下降期：骤降：体温于数小时内迅速下降至正常，伴有大汗,有时体温可低于正常缓降：体温于数天内降至正常。,（四）、热型及临床意义,在临床上，按常规方法测量发热病人的体温，并标记在体温单上所形成的不同形状的体温曲线，称为热型。不同病因，热型也不同。常见的热型有以下六种： 稽留热 弛张热 间歇热 回归热 波状热 不规则热,稽留热a：体温维持在39-400C左右，数天或数周；b：24小时波动范围不超过10C；临床意义：伤寒、大叶性肺炎,弛张热（remittent fever）：a：体
5、温在390C以上；b：24小时温差达20C以上；c：体温最低时仍高于正常；d：见于败血症，风湿热，化脓性疾病。,间歇热（intermittent fever）：a:高热期与无热期交替出现，反复发作；b:体温波动可达数度（间歇周期：数小时或数天）；c:见于疟疾、急性肾盂肾炎。,回归热（recurrent fever):a:体温急剧上升至390C以上,数天后下降至正常;b:高热期与无热期各持续若干天;c:见于回归热、何杰金病（淋巴瘤）,波状热（undulant fever）：a:体温逐渐上升到390C以上，数天后又下降至一定程度，持续数天后又逐渐升高，如此反复；b:见于布鲁菌病,不规则热（irre
6、guler fever）：a:发热无一定规律b:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热。,二、头痛,概念：指额、顶颞及枕部的疼痛。, 急性头痛是指发生在眉弓以上至枕部范围内的各种突然发生的严重头痛。 头痛是诸多疾病的常见症状，也是急诊患者的紧急主诉。（人群中有10%20%的头痛为主诉）。,急性头痛 （Acute neadant）, 大多头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某种物理或化学性致病因素刺激而产生痛觉，但精神抑郁症患者的头痛则属上述例外，它属于患者本身的主观体验。,（一）常见病因,1.颅脑疾病：感染、脑血管病、占位、外伤 2.颅外病变：颅骨疾患、神经痛、五官科疾病 3.全身性疾病：感染、中毒、中
7、暑、贫血、脑病、低血糖 4.神经症：神经衰弱症、癔症, 急性起病伴发热-感染性 急性头痛伴意识障碍-脑血管病（出血、梗死） 慢性持续性头痛多见于神经官能症。 进行性头痛，伴颅压增高- 间歇性头痛见于偏头疼、丛集性头痛，癫痫、高血压等。,（二）临床表现1.发病情况, 2.头痛的部位与病变的相关性：痛位局限于体表颅外病变；痛弥散、深层颅内病变；痛位于额、颞顶部幕上病变；痛位于枕后、耳后、上颈部、前额部幕下病变。 感染性头痛全头部痛。 蛛网膜下腔出血伴颈部痛。,3.头痛的性质与病变的相关性：炸裂样头痛蛛网膜下腔出血；胀痛、跳痛、搏动痛偏头痛；阵发电击样、刺痛样、火灼样痛神经痛；, 4.头痛持续的时间
8、与病变的相关性：清晨头痛脑肿瘤。夜间头痛丛集性头痛。数秒钟、数分钟头部痛交叉神经痛、舌咽神经痛。数小时、数天的头痛偏头痛。数年的头痛精神性头痛。, 平卧时头痛减轻；直立时则加重： 见于低颅压性头痛。 按摩颈肌头痛减轻： 见于颈肌痉挛性头痛。 颈部活动是头痛加剧颈部肌肉炎症。,5.加重减轻或激发头痛的因素, 5.影响头痛的若干因素与判断头痛病因的相关性： 咳嗽、用力、大笑、抬头时头痛加剧：见于高血压性头痛、血管性头痛、院内感染性头痛、颅高压性头痛、脑肿瘤头痛。,一、概念 二、病因 三、发生机制 四、临床表现,三、咳嗽与咳痰,（一）、定义咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出
9、体外，若长时间或频繁而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，增加心肺负担，属病理现象。咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。,病因,（三）、发生机制,来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。,（四）【临床表现】,1.、咳嗽性质,（1）.干性咳嗽（干咳） 有咳嗽而无痰或痰量很少。 常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和原发性肺动脉高压等。,（2）.湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。 常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支
10、气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。,2、咳嗽出现的时间与规律,（1）.突然出现的咳嗽 常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。,（2）.长期慢性咳嗽 多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。,（3）.体位改变引发咳嗽 清晨（起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。 见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核。（4）.夜间咳嗽加重 多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关。,（5）.发作性咳嗽 少数支气管哮喘表现为
11、发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。,3、咳嗽的音色,（(1).咳嗽声音嘶哑 由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌。 由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。（2）.犬吠样咳嗽-百日咳 由于会厌、喉头疾病或气管受压。,（3）.咳嗽声低微 见于声带麻痹或极度衰弱的患者。（4）.金属音调的咳嗽 由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。 气管受压可出现吸气性喉鸣音。,（5）.阵发性连续剧咳 伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。 见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。,4、痰的性质和痰量,（1）.痰的性质 痰可分为： 粘液性痰
12、呈灰白色或无色粘稠而透明。 脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。,粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。 浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状。 血性痰 为痰中带血丝、血块或全血。 浆液血性痰 为血性的浆液痰。,血性痰-粘液脓性痰中有血块,一些特殊性质的痰有助于诊断,黄色脓性痰呼吸道化脓性炎症。,铁锈色痰肺炎球菌肺炎。 淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。 烂桃样痰肺吸虫。 棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡。 棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。 粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎。,粉红色泡沫样痰急性肺水肿。 臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白
13、色念珠菌感染。 大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂。 每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。,2.痰量 急性呼吸道炎症时痰量少。 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰量多每日多达数百毫升。3.痰的气味 一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。 肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及支气管扩张。,痰的分层现象 上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）。 不算上层泡沫，则为二层。 见于支气管扩张的感染期及肺脓疡的脓疡破溃期。,指喉部及喉以下的呼吸道(气管、支气管或肺组织任何部位病变）出血，经咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不一，一般呈鲜红色。,四、咯血
14、,按出血量分为： 小量咯血500ml/日，100300ml/次,（一）咯血病因,呼吸系统和心血管系统常见，肺结核。 （1）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎 （2）肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌 （3）心血管疾病：心脏病,（二）咯血临床表现,（1）年龄和生活习惯：1、青壮年咯血：多见于肺结核、支扩、风湿性心脏病。2、40岁以上；长期大量吸烟史；咯血；金属样咳嗽声肺癌3、生吃螃蟹、蝲蛄史肺吸虫病（2）血样的颜色：1、咯鲜血：肺结核、支气管扩张2、咯红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎3、咯铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎4、暗红色血痰：二尖瓣狭窄导致的肺淤血（4）全身情况1、全身状况差，长期咯血，
15、体重减轻：肺结核、肺癌2、状况良好，反复咯血：支气管扩张,五 胸痛,概念及发病机制,胸痛主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致。,发病机制,各种病理因素,刺激,肋间神经,膈神经,交感神经,迷走神经,痛觉冲动,痛觉中枢,胸痛,缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死。,（一）病因,1.胸壁胸廓疾病：见于软组织损伤或炎症；骨骼疾病；肋间神经疾病。 2.呼吸系统疾病：见于胸膜疾病；肺部疾病。 3.循环系统疾病：见于心绞痛；急性心肌梗死；主动脉瓣狭窄；心肌炎等。 4.纵隔疾病：见于纵隔肿瘤；纵隔炎等。 5.食管疾病：见于食管炎；食管癌。 6.腹部疾病：见于膈下脓肿；肝脓肿；脾破裂等。,（二）
16、临床表现,胸痛的部位： 胸痛的性质： 胸痛的程度： 胸痛持续时间： 影响胸痛的因素： 胸痛的放射：,决定因素,鉴别作用,你哪里痛？ 是什么样的痛？ 痛得厉害不厉害？ 每次疼痛有多长时间？ 什么时候发作的；痛的 时候会有什么变化吗？ 还会影响到其他什么 地方吗？,1.发病年龄,青壮年胸痛-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病 中年人（40岁以上）胸痛： 注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌,location of chest pain 2.胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死： 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： 胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓
17、塞： 患侧的剧烈胸痛,Quality of Chest Pain 3.胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛食管炎、膈疝：灼痛或灼热感 带状疱疹：呈刀割样、烧灼样剧痛,4.疼痛持续时间,阵发性疼痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血 持续性疼痛-炎症、肿瘤、栓塞、梗死 心绞痛-持续时间短，35分钟。 急性心肌梗死-疼痛持续时间长，达几小时、几天。,Associated features 5.影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片
18、迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,伴随症状,1、胸痛伴吞咽困难：见于食管炎、食管癌等。 2、胸痛伴咳嗽或咯血：见于肺炎、肺结核、肺癌等。 3、胸痛伴呼吸困难：见于自发性气胸、大量胸腔积液、大叶性肺炎等。 4、胸痛伴休克：见于急性心肌梗死等。,定义：患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌参与活动，出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。,六、呼吸困难
19、,（二）、常见原因与类型1.呼吸系统疾病最主要原因1、呼吸道阻塞：喉头水肿、气管异物、肿瘤2、肺部疾病：肺水肿、肺梗死3、胸廓与胸膜疾病：胸廓变形、胸腔积液、气胸4、呼吸机功能障碍：重症肌无力2.心血管系统疾病左心功能不全、右心衰3.中毒性（酸中毒、CO中毒、尿毒症，吗啡中毒等）4.神经精神性：颅脑疾病、癔症5.血液病：贫血、高铁、硫化HB血症。,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,三、临床表现,1、肺源性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难：表现为“三凹症”；干咳及高调吸气性喉鸣。见于大呼吸道狭窄和梗塞。 （2）呼气性呼吸困难：呼气费力，时间延长；伴有呼气性哮鸣音；见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿
20、。 （3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均费力；频率加快，呼吸变浅。见于大面积肺部病变、大量胸腔积液等。,吸气性呼吸困难,见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管等大气道的狭窄和梗阻,吸气性呼吸困难,特点：吸气相困难 典型：三凹征 three depression sign,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,2.呼气性呼吸困难,小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱 常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿 特点：呼气相困难，常伴哮鸣音,3.混合性呼吸困难,特点：吸气与呼气均感费力原因：广泛性肺部病变常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等,2、 心源性呼吸困难：主要由心力衰竭引起特点：劳力性呼吸困
21、难 劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位（端坐呼吸）。夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰时，常于夜间 熟睡时发生呼吸困难；重度呼吸困难，明显发绀，躁动不安，大汗淋漓，心率加快，咳粉红色泡沫样痰，两肺哮鸣音及中小水泡音。 即“心源性哮喘”,3、中毒性呼吸困难酸中毒大呼吸：呼吸深而规则，可伴有鼾声。急性感染：呼吸加快药物中毒：呼吸缓慢、不规则潮式呼吸、比奥呼吸（临终前）4、神经精神性呼吸困难：颅脑疾病：深而慢癔病：浅而快，口周、肢体麻木神经官能症：叹气样呼吸5、血源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白血症：呼吸浅、心率快。,怎样鉴别肺源性与心源性呼吸困难？,思考题
22、,一、定义：心悸是一种自觉心脏跳动不适或心慌感。常伴有心前区不适。身体评估可发现心率增快、减慢、或心律失常、也可完全正常。,七、心 悸,二、病因,1、心脏搏动增强 ：可为生理性或病理性。生理性：1）剧烈运动 、紧张、激动 2）大量饮酒、浓茶 3）服用药物 病理性：1）各种心室肥大 2）高热、甲亢2、心律失常：任何原因导致的心率、心律的变化都可引起心悸，尤以突然发生者为甚。包括：心动过速、心动过缓、心律不齐。3、神经官能症：主要由于自主神经功能紊乱引起，心脏本身并无实质性病变。多见于年轻女性,三、临床表现,心悸自身的表现是患者感觉心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原发病的表现。如心律失常者常
23、有头晕、晕厥等表现；由器质性心脏病引起者常有呼吸困难等。,定义:过多的液体在组织间隙或体腔中积聚.发生于体腔内称为积水。 。水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部性；一般情况下不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。全身性：液体在组织间隙弥漫分布；局限性：液体积聚在局部组织间隙；,水肿,维持体液平衡的因素（1）毛细血管内静水压；（2）血浆胶体渗透压；（3）组织压；（4）组织液的胶体渗透压。 产生水肿的主要因素： 血管内外液体交换失衡-组织液的生成大于回吸收 体内外液体交换失衡-钠、水潴留，如继发性醛固酮增多症,（一）发生机制,全身性水肿: 1、心源性水肿：见于右心衰。特点：a.首先出现身体下
24、垂部位，颜面一般不肿;b.水肿为对称性,凹陷性;,（二）临床表现,2、肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。特点： a. 疾病早期晨起有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿；b. 伴有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。,心源性与肾源性水肿的鉴别,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 眼睑、颜面开始而 从足部开始、向延及全身 上延及全身发展速度 发展迅速 发展较缓慢水肿性质 软而移动性大 较坚实，移动性小伴随症状 伴有其他肾病病症 伴有心功能不全症,3、肝源性水肿：见于肝硬化特点： a .水肿发生较缓慢；b. 常先出现于踝部，逐渐向上蔓延，头、面部及上肢常无水肿；c. 肝硬化失代偿，最突出表现为腹水
25、。,4、营养不良性水肿:见于慢性消耗性疾病、胃肠吸收功能不良、重度烧伤等所致低蛋白血症。特点： a .水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现；b .水肿从足部开始逐步蔓延全身。 5、其他原因性水肿：a.黏液性水肿b.经前期紧张综合征c.药物性水肿d.特发性水肿,局部性水肿:1.局部静脉回流受阻：如上腔静脉阻塞综合征特点：1）、头面部、颈部、两上肢及胸部水肿2）、伴有颈静脉怒张2.淋巴回流受阻：如丝虫病特点：1）、双下肢象皮肿，皮肤粗糙，增厚。3.血管神经性水肿：苍白色，硬有弹性，无疼痛，多发面部、唇。4.毛细血管通透性增加：炎症，创伤，过敏等,一、定义：恶心：一种感到上腹部不适，有欲将内容物呕吐出
26、来的主观感受，多伴有流涎与反复的吞呕动作。呕吐：是胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔急速排除体外的现象。干呕：有呕吐动作无胃内容物。呕吐是一种复杂的反射过程。分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。,九恶心与呕吐,二、病因,（一）反射性呕吐：特点：有恶心先兆，吐后不感轻松，干呕。见于：消化、循环、泌尿等系统疾病 （二）中枢性呕吐：特点：无恶心先兆，呈喷射状，见于：1、颅内压增高 2、药物或化学毒物3、癌症化疗,十、腹 痛,是临床极其常见的症状之一，也是促使病人就诊的主要原因。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,病因复 杂,引 起腹痛 机制各 异,进行全面的体格 检查和必
27、要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）,联系病理 生理改变,认真了解病史,作出正 确的诊断,综合分析,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,一、发病机制,腹部的神经分布脊神经：分布于腹壁及腹膜壁层，对刺激反应敏锐，传导快，能准确地指示病变部位，是一种锐痛的感觉.内脏神经：分布于腹腔内器官及脏层腹膜，对刺激反应和定位作用不如脊神经敏感，多为钝痛，可伴焦急和不安等感觉.,胃：病变压痛区,肝、胆：病变压痛区,盲肠、阑尾: 病变压痛区,三种机制,一）内脏性腹痛：腹腔内器官受刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。 特点： 疼痛部位不明确 感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 常伴恶心呕
28、吐、出汗等自主神经兴奋症状 二）躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。,特点： 定位准确 程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 疼痛可因咳嗽、体位变化而加重 三）牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表 特点：疼痛剧烈、部位明确、局部有压痛、肌紧张及感觉过敏。,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制如:阑尾炎,早期疼痛在脐 周，常有恶心 呕吐，为内脏 性疼痛,疼痛转移至右 下腹麦氏点 （Mc Burney point）,程度剧烈， 伴以压痛、 肌紧张及 反跳痛。,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传
29、入纤维，出现牵涉痛，,当炎症进一步发展波及腹膜 壁层，则出现躯体性疼痛，,二、临床表现及意义,急性腹痛：具有起病急、病情重、变化快的特点。常见于 一）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎； 特点： 腹痛伴发热、恶寒或寒战 疼痛部位与罹患器官有关 二）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道蛔虫症、胆结石、泌尿系结石 特点：发病急骤、常为阵发性与绞痛性，伴恶心、呕吐,三）脏器扭转或破裂：疼痛急剧，常伴休克、内出血及进行性贫血； 四）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起 特点： 疼痛定位明显，可有牵涉痛 多持续性锐痛 常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧 病变部位压痛、反跳痛与肌紧张； 肠鸣音
30、消失,慢性腹痛：多见于起病缓慢，病程长，或于急性起病后转变为迁延性的一类疾病。 一）腹腔脏器的慢性炎症（主要原因）1、慢性胃炎：上腹痛无规律性，伴食欲下降、恶心、嗳气等，服碱性药物效果不显著；2、慢性肝炎、胆系感染：右上腹钝痛或隐痛；3、慢性胰腺炎：反复发作的上腹隐痛，放射到腰部、前胸、肩胛等处，与进食有关； 二）空腔脏器张力变化：胃肠痉挛或胃肠胆道运动障碍,三）胃十二指肠溃疡 特点：慢性、周期性、节律性，伴嗳气、泛酸，病程长，进食或服用碱性药物可使疼痛缓解 四）脏器包膜的牵张或腹膜粘连：肝淤血、肝炎、肠粘连，多为胀痛或钝痛； 五）肿瘤：腹腔器官肿瘤压迫或浸润感觉神经引起，多呈难以忍受的钝痛；
31、 六）胃肠神经功能紊乱：胃肠神经官能症、结肠激惹综合症,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或便秘、肠鸣音增加 胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可右背与右肩胛 触及或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、尿液向下放射，达于腹股 含蛋白质 、红细胞等沟、外生殖器及大腿内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,二、呕血：是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官包括食管、胃、十二指肠、肝、胆及胰腺疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,1、食管疾病：食管癌、食管炎、食道静脉曲张破裂、食管异物 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、慢
32、性胃炎，药物（如阿司匹林）应急性溃疡 3、肝胆疾病：肝硬化、肝癌 4、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破裂 5、急性传染病：重症肝炎、流行性出血热 6、血液病：白血病、血小板减少性紫癜 7、其他：尿毒症、肺心病,（二）呕血的病因,1、先兆症状：上腹部不适、恶心2、颜色：在胃内停留时间分为暗红色、鲜红色、血凝块；进入肠道，柏油样便。,（二）呕血的临床表现,咯血与呕血的鉴别,咯 血 呕 血病史 肺结核,支扩, 肺癌, 心脏病 消化性溃疡 ,肝硬化. 出血前症状 喉部痒, 胸闷, 咳嗽等 上腹不适,恶心,呕吐 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 紫红或咖啡色，无泡沫 血中混有物 痰, 泡沫 食
33、物残渣, 胃液 黑便 无(咽下时可有) 有,可呈柏油样 酸碱反应 碱性 酸性 出血后痰的性状 常有痰中带血 无痰,一、定义消化道出血时，经肛门排出血液或粪便带血。血液颜色可呈鲜红、暗红或黑色。隐血：肉眼看不到，经隐血试验才能测出,便 血,二、病 因,1、上消化道疾病2、小肠疾病3、结肠疾病4、直肠肛管疾病5、其他,三、临床表现,血便的颜色可因出血部位不同，出血量的多少，以及血液在肠腔停留时间的长短而异。下消化道出血：出血量多，则呈鲜红；若在肠内停留时间长，为暗红色；肛门出血，血液不与粪便混合，呈滴血；上消化道出血：粪便为黑色，柏油样大便。,一、定义 排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未
34、消化的食物。根据病程分为慢性与急性，病程超过两个月者属慢性腹泻。,十二、腹 泻,二、病因,胃部疾病、肠道疾病、胰腺疾病、肝胆疾病、全身性疾病,三、发病机制,1、分泌性腹泻 由胃肠黏膜分泌过多液体所引起。霍乱胡菌外毒素引起的大量水样腹泻沙门氏菌、胃泌素瘤 2、渗出性腹泻 病变处血管通透性增加，见于各种肠道炎症。 3、高渗性腹泻 肠腔内渗透压增加，见于消化吸收不良，服用高渗性药物。 4、动力性腹泻 肠蠕动亢进，见于肠炎、胃肠功能紊乱，甲亢。,一、定义排便次数减少，一周内大便次数少于23次，无规律性，粪便量少且干结，常伴排便困难。但有少数人平常习惯是23d大便1次，且大便性状正常，此种情况不应认为是
35、便秘。,十三、便 秘,二、病因,1、 功能性便秘 2、 器质性便秘,三、发生机制,摄入的食物或水分过少；肠道的蠕动减弱或肠道肌肉张力减低； 肠腔有狭窄或梗阻存在；排便反射过程的神经及肌肉活动障碍。,四、临床表现,便秘本身的表现：排便次数减少，粪便干结，排便困难。慢性便秘患者：有食欲减退、腹胀、头痛、头晕、疲乏等。急性便秘患者：有原发病的临床表现，如：伴剧烈腹痛、腹胀、呕吐者，应考虑肠梗阻的可能；伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、肠结核、肿大的淋巴结等；与腹泻交替出现，脐周或中、下腹部隐痛，多提示为肠结核 或腹腔内结核、慢性溃疡性结肠炎等。,五、护理评估要点,1、排便状况：排便习惯、次数、性状、难易度
36、等。 2、 便秘发生的原因及诱因：饮食、影响因素、药物、手术、妊娠、疾病等。 3、 便秘的身体反应：肛裂、失眠、注意力不集中、头痛、头晕、口臭、食欲不振、下腹饱胀及乏力等。 4、 便秘的心理反应：精神紧张、恐惧、烦躁、抑郁、焦虑等。,一、定义由于血清中胆红素升高致使巩膜、黏膜、皮肤黄染的现象。正常血清总胆红素浓度不超过17.1umol/L，当血清总胆红素（TB）在17.134.2umol/L之肉眼分辨不出黄疸，称为隐性黄疸。当血清总胆红素浓度超过34.2umol/L时，临床上即可发现黄疸 。,十四、黄 疸,四、临床表现,黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前胸部，以后
37、全身皮肤均匀分布。,（一）溶血性黄疸见于各种溶血性疾病，如先天性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病、新生儿溶血、蛇毒及伯氨喹啉等引起的溶血。特点：1、轻度：皮肤、粘膜稍黄染重度：寒战、高热、头痛、呕吐伴贫血和血红蛋白尿。,三、病因,（二）肝细胞性黄疸见于各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。特点：1、皮肤、粘膜呈浅黄色到深黄色2、乏力、厌油、食欲减退、肝区胀痛、恶心、呕吐、腹水。,（三）胆汁淤积性黄疸见于各种原因引起的胆道阻塞，如胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等肝外胆管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰头癌等胆管外肿块压迫而引起。特点：1、
38、皮肤粘膜呈暗黄色或黄绿色。2、皮肤瘙痒、粪便呈白陶土样。（四）先天性非溶血性黄疸家族遗传性疾病,一、定义：亦称发绀，是指血液中还原血红蛋白增多， 使皮肤黏膜呈青紫色的现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管网丰富的部位，如：口唇、鼻尖、耳廓等处较明显。,紫 绀,三、临床表现,主要表现为口唇、鼻尖、颊部与甲床等处皮肤黏膜青紫。发绀的程度决定于体表毛细血管状态，在受热或二氧化碳含量增加的情况下，毛细血管扩张，发绀较明显。,1、中心性发绀 特点为全身性，除四肢与面颊外，亦见于黏膜与躯干皮肤，但皮肤温度，加温或按摩发绀不消失，可伴有杵状指（趾）及红细胞增多。 2、周围性发绀 常见于肢体末梢与下垂部位，
39、如肢端、耳垂、鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温后，发绀即可消失。3、异常血红蛋白血症 虽有发绀，但一般不出现呼吸困难。,惊 厥,一、概念惊厥是指全身或局部骨骼肌发生短暂的非自主的强直性和阵挛性抽搐，并引起关节运动，常为全身性，对称性，可伴有或不伴有意识丧失。惊厥的概念同癫痫大发作，而癫痫症的其他类型则不属于惊厥。,二、病因,惊厥可分为两大类，即特发性与症状性，前者系指患者脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，而和遗传因素有较密切的关系；后者则由脑部疾病和全身性疾病所引起。常见病因有：,三、临床表现,典型发作以全身抽搐和意识障碍为特征。患者突发意识模糊或丧失，全身骨骼肌持续收缩
40、，牙关紧闭，呼吸暂停，面色自苍白转青紫，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则，大、小便失禁，发作约半分钟左右自行停止，可反复发作或呈持续状态。发作时眼球上翻、两侧瞳孔散大，对光反应消失；可出现心率增快，血压升高，汗、唾液和支气管分泌物增多等自主神经现象。惊厥发作可致跌伤、舌咬伤、短期频繁发作可致高热，发作时可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道而引起窒息。自发作开始至意识恢复约510 min。醒后感头痛、疲乏，对抽搐过程不能回忆。,意识障碍,一、概念意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。,二、发生机制,意识活动是大脑皮质功能活动，
41、包括记忆、思维、理解、定向力和情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整。任何原因引起脑缺血、缺氧、能量供应不足、酶代谢异常均可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致弥漫性大脑皮质或脑干网状结构损害或功能抑制，产生不同程度的意识障碍。,三、病因,（一）颅脑疾病 1、颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。 2、脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。 3、颅内占位性病变：如脑肿瘤。 4、颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折等。 5、癫痫,（二）全身性疾病 1、严重感染：如败血症、中毒性肺炎、中毒型菌痢等。 2、
42、心血管疾病：如重度休克、阿一斯综合征等。 3、内分泌与代谢性疾病：如肝性脑病、尿毒症、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒等。 4、中毒：巴比妥、有机磷、乙醇、一氧化碳及氰化物等中毒。 5、物理因素：如触电、溺水、中暑等。 6、水、电解质平衡紊乱：如释释性低钠血症、低氯性碱中毒等。,四、临床表现,不同程度的意识障碍表现如下：（一）嗜睡 患者处于一种持续性的病理性睡眠状态，可被轻刺激唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但反应迟钝，当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是最轻的一种意识障碍。,（二）意识模糊 是较嗜睡为深的一种意识障碍。患者意识水平轻度降低，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等定向能力发生
43、障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。（三）昏睡 是较严重的意识障碍。患者处于沉睡状态，难于唤醒，虽在强烈刺激下（如大声呼喊其姓名、摇动其身体、压迫眶上神经等），可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。,（四）昏迷 是最严重的意识障碍，按其程度不同又可分为：1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应。无眼球转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松驰，对任何刺激均无反应，深、浅反射均消失。血压、脉搏、呼吸常有改变，大小便失禁。,此外，还有一种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为谵妄。表现为意识模糊，知觉障碍（幻觉、错觉等），定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精中毒等。,
