1、心 脏 检 查,遵义医学院附属医院 心内科 赵然尊,遵义医学院第一临床学院,胸 痛 chest pain,经 典 病 例,男患，53岁，因“发作性胸痛9月，加重1周”入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生胸痛，休息45分钟即可缓解，近来发作频繁。 有高血压4年病史，吸烟30年，每天20支。 体查：BP180/100mmHg，无明显阳性体征。 临床诊断？ 还需做哪些检查？,心脏科医师的职责,阐明胸痛的原因,病因与发病机制,胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化道疾病 纵隔疾病,急性皮炎 带状疱疹 肋间神经炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤,冠心病(心绞痛、心梗) 心肌病 二尖瓣或主动脉瓣病变 急性心包炎
2、 胸主动脉瘤(夹层) 肺梗死,胸膜炎 胸膜肿瘤 气胸 血胸 肺癌,食道裂孔疝 食管炎 膈下脓肿,纵隔肿瘤 纵隔气肿,临床表现,1.发病年龄 2.胸痛部位 3.胸痛性质 4.疼痛持续时间 5.影响疼痛因素,发病年龄 青壮年 40岁以上患者,胸痛部位 胸壁 胸骨后、心前区、剑突下 胸背部 右下胸,胸痛性质 烧灼样痛 隐痛 刺痛 撕裂样痛 闷痛 绞榨样痛,持续时间 持续性 时间短暂,心绞痛,心绞痛累及部位,Cardiology Division,诱发和加重因素,1）活动 2）步行 3）寒冷 4）饱食 5）过度激动或惊吓 6）吸烟,疼痛缓解,1）休息 2）硝酸甘油,冠 心 病,伴随症状,伴随症状:1.
3、 咳嗽、咳痰和(或)发热2. 呼吸困难3. 咳血4. 苍白、大汗、血压下降或休克5. 吞咽困难, 问诊要点 遇有胸痛病人应注意其 : 发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及 其放射部位 , 胸痛性质、轻重及持续时间 , 发生疼痛的诱因 , 加重与缓解方式 ; 是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度,经 典 病 例,男患，53岁，因“发作性胸痛9月，加重1周”入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生胸痛，休息45分钟即可缓解，近来发作频繁。 有高血压4年病史，吸烟30年，每天20支。 体查：BP180/100mmHg 无明显心脏阳性体征。 临床诊断？ 冠心病 还需做哪些检
4、查？ 心电图、冠状动脉造影,意识障碍,（disturbance of consciousness）,典 型 病 例,男患，65岁，因突发头痛5小时，昏迷1小时入院.有15年高血压病史,血压最高达250/150mmHg，血压控制不好 BP230/160mmHg, HR 60次/min. 深昏迷，余检查不能配合 临床诊断？,意识障碍,意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏），这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。,意识障碍,一、发生机制：意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。意识内
5、容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。,意识障碍,意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。意识“开关”系统（脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。,意识障碍,二、病因1颅脑非感染性疾病：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑损伤
6、：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；癫痫。,意识障碍,2. 重症急性感染：如败血症、肺炎、中 毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。3. 内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征（阿斯综合征）等。,意识障碍,5. 水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 6. 外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。7. 物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。,意识障碍,三、临床表现1.
7、嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（错觉）。,意识障碍,3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。,意识障碍,4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段： 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对
8、声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。,意识障碍,5.谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾
9、病等。,意识障碍,四、伴随症状伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；,意识障碍,伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。伴低血压：可见于各种原因引起的休克。,意识障碍,伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。,意识障碍,五、问诊要点：起病的急缓，发病前后的情况，意识障碍的进程，诱因等。相关的伴随症状。有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、肺等疾病史。有无服毒及毒物接触史。,典 型 病 例,男患，65岁，因突发头痛5小时，昏迷1小时入院.有15年高血压病史,血压最高达250/150mmHg，血压控制不好 BP230/160mmHg, HR 60次/min. 深昏迷，余检查不能配合 临床诊断？ 脑出血。CT检查可明确。,
