1、血液系统疾病病人的护理,青岛大学医学院附属医院 血液科 房芳,血液系统的结构及功能造血器官/组织包括骨髓、（肝）脾、淋巴结、各处淋巴组织和单核-巨噬细胞系统造血干细胞（HSC） 起始细胞 （多能/全能干细胞） 分化 造血祖细胞（红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系） 细胞因子调控 不断自我更新复制 多向分化与增殖 动态平衡,Introduction,血液系统疾病的概述,概述 Introduction,疾病的特点原发或主要累及血液和造血器官的疾病。包括各种红细胞疾病、白细胞疾病、出血性疾病。共同表现为外周血(血细胞和血浆成分)的病理性改变, 机体免疫功能低下及出凝血功能紊乱, 骨髓、脾、淋巴结等器官的
2、病理损害及功能异常。,Introduction,血液系统疾病的专科护理,饮食指导(加强营养支持疗法),心理护理,应用,Introduction,护理评估(assessment),主观方面(subjective) 病史 1.患病情况及治疗经过起病方式、发病时间、诱因、主要的症状/体征 面色苍白、疲乏无力、活动后心悸、气短 、头晕/头痛、食欲差、记忆力降低贫血 发热、咳嗽咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛、咽痛、皮肤疖肿感染 皮肤粘膜/关节腔内出血、呕血、便血、咯血、月经过多出血 浅表淋巴结进行性、无痛性肿大 恶性淋巴瘤,血液系统疾病的护理 Hematologic nursing,护理评估(assessm
3、ent),主观方面(subjective) 病史2.病人一般情况既往史、家族史、接触史、个人史（职业、居住情况、饮食习惯、月经/分娩情况）3.病人心理及社会支持性格特征、疾病认知、角色转换家庭支持、医疗保障/救助基金,血液系统疾病的护理 Hematologic nursing,护理评估(assessment),客观方面(objective) 身体评估 1.一般状态 意识状况-颅内出血、CNS-L表现体温增高-感染征象心率增快-心衰、心包浸润、休克血压改变-贫血、出血或感染性休克呼吸改变-感染、浸润面容与外貌-贫血、药物性脱发、满月脸体位- 贫血、脾肿大营养状况（皮下脂肪、身高/体重）,血液系统
4、疾病的护理 Hematologic nursing,护理评估(assessment),客观方面(objective) 身体评估 2.皮肤粘膜 口唇、甲床、掌心、结膜、脸颊苍白贫血瘀点、瘀斑、鼻扭、牙龈出血、血肿出血口腔溃疡、白斑、咽充血、扁桃体肿大、疖疮、肛周脓肿感染紫蓝色皮肤结节（皮肤粒细胞肉瘤） 浸润,血液系统疾病的护理 Hematologic nursing,护理评估(assessment),客观方面(objective) 身体评估 3.浅表淋巴结颌下、腋下、锁骨下淋巴结肿大，表现有/无压痛、活动度、数量、大小 4.胸部检查 胸骨中下段压痛/叩痛-白血病 5.腹部检查 淋巴结、肝脾大小,
5、血液系统疾病的护理 Hematologic nursing,护理评估(assessment),实验室检查(Lab test)血常规 红细胞计数 M 45.5 1012/L； F 3.55.0 1012/L血红蛋白 M 120-160g/L ； F 110-150g/L90g/L-轻度贫血 6090g/L-中度贫血3059g/L-重度贫血 30g/L-极重度贫血白细胞计数 (4-10) 109/L-正常中性粒细胞绝对值1.5 109/L-粒细胞减少症中性粒细胞绝对值0.5 109/L-粒细胞缺乏症,血液系统疾病的护理 Hematologic nursing,护理评估(assessment),实验
6、室检查(Lab test)血常规 网织红计数占0.5-1.5%血小板计数 100-300109/L50109/L 病人即有出血症状 20109/L 病人即有严重出血的可能 骨髓细胞检查 正常增生活跃 ；粒：红比例2-4：1； 少见原始幼稚细胞， 以中晚幼阶段居 多; 巨核细胞易见。 出、凝血功能检查 BT CT TT APTT毛细血管脆性试验（束臂试验）,血液系统疾病的护理 Hematologic nursing,贫 血 (Anemia),缺铁性贫血 (iron deficiency anemia,IDA)巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia,MA)再生障碍性贫血(apla
7、stic anemia,AA)溶血性贫血(hemolytic anemia,HA),血液系统疾病护理 Hematologic nursing,贫血的临床表现,最早表现 疲乏、困倦、柔弱无力、皮肤粘膜苍白 神经系统表现 头晕（痛）、耳鸣、失眠、记忆力下 降、注意力不集中、晕厥 呼吸系统表现 代偿性呼吸加快、呼吸困难 心血管系统表现 心悸、气促、贫血性心脏病 消化系统表现 食欲不振、恶心、腹泻/便秘和舌炎 泌尿生殖系统表现 蛋白尿、夜尿增多、月经失调、性功能减退,贫血病人的护理 Anemia nursing,Clinical Features,贫血的临床表现取决于：贫血的病因；血液携氧能力下降的程
8、度；血容量下降的程度；贫血的速度；机体对缺氧的代偿能力和耐受能力,贫血病人的护理 Anemia nursing,活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关摄入营养失调 需要量 低于机体需要量 丢失 吸收 潜在并发症 与用药有关,贫血病人的护理 Anemia nursing,护理诊断（problem),活动无耐力 (Active Disability),病情监测 症状、体征、对活动的耐受能力、化验结果休息与活动 休息可减少氧的消耗 轻、中度或缓慢贫血 注意休息 适度的自理活动活动量为不感疲劳、不加重 症状为适宜活动中脉搏100次/分为度 中度以上或短期内明显贫血、显著缺氧症状卧床休息 抬高床头（半坐
9、卧位） 保持温暖的室温环境 给氧 改善组织缺氧症状 氧流量25L/分,贫血病人的护理 Anemia nursing,营养失调 (Altered Nutrition ),正确的饮食指导（recommend) 含铁/叶酸/B12丰富的食品 动物内脏、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、谷类、黑木耳、海产品及各种绿叶蔬菜(Fe3+ ) 和水果 纠正偏食、挑食和长期素食 荤素结合 补铁的同时给予高蛋白和高热量 少食多餐 经常变换食品 高蛋白、高维生素、易消化食物 注意色、香、味 促进食物铁的吸收 进食服用VC，避免与牛奶、浓茶、咖啡同服蔬菜在烹饪过程中不要用酸处理 ，破坏叶酸50%以上，急火快炒； 进食服用VC，促进叶
10、酸的吸收；使用铁制器皿,贫血病人的护理 Anemia nursing,营养失调 (Altered Nutrition ),输血或成分输血 输注红细胞悬液 溶血性贫血应输注洗涤红细胞 需根据贫血程度控制输注速度，预防发生心衰严重贫血病人输注速度应1ml/h/kg,贫血病人的护理 Anemia nursing,营养失调 (Altered Nutrition ),口腔黏膜受损 口腔炎 舌炎 晨起、睡前、饭前/饭后漱口（硼酸水、生理盐水、医用漱口水），保持口腔清洁，减少感染机会溃疡面贴敷溃疡膜，涂擦复方碘甘油疼痛不能耐受者，可在漱口水中加用少量的利多卡因进食避免过热或过辣的刺激性食物,贫血病人的护理
11、Anemia nursing,潜在并发症(complication),应用铁剂 口服： 恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠 道反应饭后或餐中服用避免与牛奶、茶、咖啡及抗酸药同服，可服VC等酸 性、稀盐酸等酸性药物或食物 使用吸管大便变黑 作好解释 按剂量、疗程服药，定期复查，Hb正常后继续 服用 3-6月 补充体内储存铁,贫血病人的护理 Anemia nursing,潜在并发症(complication),应用铁剂 注射： 局部肿痛、硬结、皮肤发黑和过敏反应采取深部肌肉注射经常更换部位 避免硬结及皮肤染色 首次0.5ml试验剂量，备用付肾抢救不在皮肤暴露部位注射 抽取药液后更换针头 “Z”型或
12、留空气注射法,贫血病人的护理 Anemia nursing,(MA)潜在并发症(complication),饮食指导蔬菜在烹饪过程中不要用酸处理 ，破坏叶酸50%以上，急火快炒；进食服用VC，促进叶酸的吸收；使用铁制器皿 应用VitB12观察过敏反应 严重贫血病人，特别是老年人或有心血管疾患，在补充叶酸及VitB12后要及时注意补钾，防止血钾大量进入新生成的红细胞内而发生低血钾。,贫血病人的护理 Anemia nursing,AA Nursing Problem,有感染的危险 粒细胞减少有关 活动无耐力 机体组织缺氧有关 有损伤的危险 血小板减少有关 身体意像紊乱 雄激素不良反应,贫血病人的护
13、理 Anemia nursing,（AA)潜在并发症(complication),应用雄激素 不良反应 面部座疮 /毛发增多 /声音变粗 /女性 闭经 /乳房缩小 /性欲增加（男）丙酸睾丸酮 采用深部、缓慢、分层肌肉注射为油性剂，不易吸收，形成硬结或发生无菌性坏死。需轮换注射部位，及时采取局部的理疗病情观察，定期复查血象及肝功能心理护理身体意像紊乱,贫血病人的护理 Anemia nursing,（AA)潜在并发症(complication),应用免疫抑制剂环磷酰胺出血性膀胱炎 每日饮水量3000ml长春新碱末梢性神经炎 注意四肢末端的温度生活护理，避免外伤ATG/ALG骨髓抑制保护性隔离预防和
14、控制感染和出血，纠正贫血,贫血病人的护理 Anemia nursing,（HA)潜在并发症(complication),应用肾上腺糖皮质激素严格避免感染、高血糖、高血压、消化道出血监测各项指标遵医嘱正确用药使用胃黏膜保护剂，补充钙制剂采取保护性隔离,贫血病人的护理 Anemia nursing,（HA)潜在并发症(complication),急性肾衰竭病情检测：生命体征、出入量、血红蛋 白浓度等实验室结果饮食指导：多喝水、勤排尿输液和输血：严格掌握适应症不宜久置和加温输入红细胞悬液严格执行操作规程严密观察病情变化,贫血病人的护理 Anemia nursing,白血病护理 nursing of
15、leukemia,血液系统疾病护理 Hematologic nursing,白血病,概念 起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻停滞在细胞发育的不同阶段。 分类 急性 FAB法 ALL and ANLL慢性 CGL CLL 白细胞增多性/白细胞不增多性我国急性多于慢性、急非淋多于急淋、CGL多于CLL 临床表现 感染发热 出血 贫血 器官和组织浸润 外周血幼稚细胞 治疗 支持治疗 化学治疗（诱导缓解/缓解后治疗）CNS-L 防治 BMT or HSCT,白血病护理 Nursing of leukemia,白血病的护理诊断,活动无耐力 与大量、长期放化疗、贫血有关
16、 有损伤的危险 出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关 有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关 潜在并发症 与化疗药物不良反应 预感性悲哀 与治疗效果差、死亡率高有关 疼痛 脾胀痛/骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸润、脾梗死有关,白血病的护理 Nursing of leukemia,有感染的危险,病情监测密切观察体温变化查找感染灶 根据相关症状或体征配合标本采集 血液/痰液/尿液/ 粪便的 细菌培养及药敏 成熟粒细胞绝对值0.5109/L 发生感染的可能性更大,白血病的护理 Nursing of leukemia,血培养关键点,采血时间 采血次数Cockrill2004年报告血培养检出率：1套
17、65%；2套80%；3套96% 接种血液数量 2份 足量 需氧瓶厌氧瓶 使用含树脂培养瓶 最佳检出率,有感染的危险,预防呼吸道感染-保护性隔离 1.无菌层流病房 100级洁净病房（空气细菌数3个菌落/立方米） 2.单人间 空气流通清新 空气和地面的消毒紫外线或臭氧照射消毒 20-30min/次 3. 减少探视 避免交叉感染 保暖防受凉 4. 严格执行无菌操作,白血病的护理 Nursing of leukemia,有感染的危险,预防口腔、皮肤及肛周感染加强口腔护理勤漱口：选用生理盐水/硼酸水；1%3%过氧化氢； 碳酸氢钠/制霉菌素溶液，3次/天，含漱时间 为1520min/次出现口腔溃疡：疼痛严
18、重者含漱液中加入2%利多卡因 止痛；含漱后在溃疡处涂1%2%碘甘油、甲硝唑贴膜、锡类散等，涂药后23h可进食或饮水大剂量甲氨蝶呤化疗后导致的口腔溃疡可采用四氢叶酸钙溶液含漱/口服,白血病的护理 Nursing of leukemia,有感染的危险,预防口腔、皮肤及肛周感染保持皮肤清洁干燥 沐浴（床上擦浴或淋浴）1-2次/周，使用刺激性小的皂液，勤更换衣物，剪指甲；严格无菌技术操作（洗手、双消毒）肛周坐浴 1：5000高锰酸钾溶液15-20分钟/次，1-2次/日（便后/睡前），女病人每日清洁会阴 2次，经期增加次数；保持大便通畅，防肛裂及发生脓肿，及时处理，局部切开引流，并且局部和全身抗生素治疗
19、,白血病的护理 Nursing of leukemia,有感染的危险,加强营养支持选用高蛋白、高热量、高维生素的清淡食物/静脉营养，提高机体免疫能力 ；补充水分指导病人养成良好的卫生习惯饮食卫生，禁止凉拌菜及生冷食品，正确地洗手，防止胃肠道感染治疗配合强有力的抗生素 （万古霉素/泰能 /斯皮仁诺）准确的剂量和给药时间确保有效血药浓度观察疗效和不良反应,白血病的护理 Nursing of leukemia,潜在并发症,静脉炎及组织坏死 静脉炎分：化学性静脉炎/机械性静脉炎/细菌性静脉炎/血栓性静脉炎化学性静脉炎（chemical phlebitis)静脉出现条索状红斑，温度较高，刺激性疼痛，有压
20、痛或硬结 ；炎症消退后，损伤的血管内膜增生，导致管腔狭窄或闭塞，血流不畅。若注射药物，极易出现药物的渗漏，引起局部组织坏死。,白血病的护理 Nursing of leukemia,化学性静脉炎,原因： 刺激性药物及溶液药物PH/渗透压超出正常范围不合理的稀释、快速输注微粒 留置针材质的差异性。,白血病的护理 Nursing of leukemia,静脉炎,药物外渗组织坏死,潜在并发症,化疗药物严重刺激血管内膜 化学性静脉炎恩环类 米托恩琨抗生素类 柔红霉素/去甲氧 表/阿霉素生物碱类 长春新碱高三尖杉酯碱烷化剂 氮芥,白血病的护理 Nursing of leukemia,表阿霉素外渗,表阿霉素
21、外渗,潜在并发症,预防措施 1.合理选择使用 刺激性强的药物应选用中心静脉/深静脉留置导管外周静脉选用有弹性且直的大血管注射避免在循环功能不良肢体注射 2.避免药物外渗输注药物前后均用生理盐水冲管连用数种药物时应先用刺激性强的药物拔针后局部按压数分钟技术熟练避免反复穿刺导致药物外漏。,白血病的护理 Nursing of leukemia,上腔静脉 （V. Cava superior）,头静脉 (Cephalic Vein),肘正中静脉(Median Cubital Vein),贵要静脉 (Basilic Vein),PICC穿刺静脉的选择 (Selection of injective vei
22、n in clinical treatment by PICC),不同部位血管的血流量,手背及前臂静脉 95ml/分钟 肘部及上臂静脉 100-300 ml/分钟 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分钟 上腔静脉* 2 - 2.5 L/分钟,潜在并发症,经外周中心静脉导管（PICC) Peripherally Inserted Central Catheters经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供5天以上的中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）。大大降低医护工作量，同时显著提高患者的生活质量。,白血病的护理 Nursing of
23、 leukemia,PICC的临床应用,潜在并发症,预防措施 3.紧急处理药物外渗/外漏 立即停输，尽量回抽药液，输注NS后拔针；25%硫酸镁局部冷/湿敷；局部环形封闭（ 2%Lidocaine加NS加Dex /相应拮抗药物），范围大于渗漏区域；抬高患肢，以利回流，减少水肿。 4.静脉炎处理禁止再使用局部血管输液；应用喜疗妥、中药（如意金黄散）/马铃薯片外敷；24h后采用理疗促进炎症消散吸收;,潜在并发症,骨髓抑制化疗后的7-14天骨髓抑制最低点5天后开始恢复 存在个体差异 1.定期根据病情需要复查血常规，必要时行骨穿复查骨髓象 2.用药严格核对剂量 避免同时使用其它抑制骨髓药物 化疗开始到停
24、止后2周内加强预防感染和出血及纠正贫血的观察护理措施,白血病的护理 Nursing of leukemia,潜在并发症,消化道反应 个体差异，用药后1-3h出现，恶心、呕吐、纳差 1.保证良好的进食环境空气清新，避免不良刺激（嗅 觉和视觉） 2.清淡易消化饮食 少食多餐 半流质饮食为主避免高糖、高脂、产气、辛辣和油腻食品尽可能满足饮食习惯 饭后避免立即平卧 3.保持口腔清洁 消除异味 及时清理呕吐物 4.应用止吐药物 治疗前1-2h给药 重复给药 5.必要时静脉补充营养,白血病的护理 Nursing of leukemia,潜在并发症,肝肾功能损害1. 注意病人有无纳差、黄疸出现，监测肝功能2
25、 .预防尿酸性肾病 观察尿颜色及量的变化，记录24h出入量；鼓励多饮水，保证尿量3000ml/d，易于尿酸和化疗药物降解产物稀释和排泄，减少对泌尿系统的化学刺激；观察有无血尿及指肢末端骨痛的出现。 定期检查血尿酸含量，肾功，尿常规 遵医嘱预防性使用别嘌呤和碳酸氢钠，保持输液量，适当水化和碱化；必要时在化疗前后应用利尿剂,白血病的护理 Nursing of leukemia,潜在并发症,其他副作用 化疗用药前后行心电监护，药物滴速40滴/分，观察心率、血压变化，及早发现药物对心脏传导造成的损害 做好脱发病人的心理护理，在注射前10分钟带冰帽，直到输注完毕30-40分钟脱下，以减少毛囊血流量，降低
26、药物对毛囊的损伤 化疗药物鞘内注射应缓慢，协助病人采取头低抱膝侧卧位，注射后去枕平卧4-6h，观察有无头痛、发热反应 长春新碱引起手足麻木感，停药后可减轻或消失，加强指肢末端的保护,白血病的护理 Nursing of leukemia,预感性悲哀,评估病人心理状况恐惧、忧伤、悲观等负面情绪认识不良心理状况对疾病不利影响指导病人及家属正确对待帮助病人恢复自信心和恒心，建立良好的生活方式 保证充足休息睡眠时间和营养耐心讲解、举例、现身说法、带假发，化疗间歇期适当做些有益活动 社会给于更大的关爱和支持,白血病的护理 Nursing of leukemia,疼 痛,卧床休息，减少活动，环境安静舒适 测
27、量并记录脾的大小、质地，观察有无脾破裂或脾栓塞的表现 脾区疼痛可采左侧卧位，少食多餐减轻腹胀，尽量避免弯腰和碰撞腹部，避免发生脾破裂 及时应用镇疼剂，减轻病人的痛苦,白血病的护理 Nursing of leukemia,谢谢,谢 谢,出血性疾病的护理 (Disorders of Hemostasis),青大医学院附院血液科房芳,概述,出血：血液（红细胞）从血管内流出或渗出到血管外。 止血：机体通过一系列反应使出血停止。 出血性疾病：因止血机制异常所引起的自发性出血或损伤后出血不止的疾病。,两个途径: 外源性途径：TF与FV或FVa +Ca2+内源性途径：胶原暴露-F激活. 三个阶段：第一阶段：
28、凝血活酶形成形成FXa+Ca+ +FV+PF3的复合物（凝血活酶）：第二阶段：凝血酶形成：第三阶段：纤维蛋白形成,凝血机制,凝血因子,已知参与凝血过程有12种，因子IV和VIIXIII，PK（激肽释放酶原）和HMWK（高分子量激肽原）14种凝血因子 除了钙离子（F）外，其他均为蛋白质。 除钙离子和组织因子外，肝脏是主要合成部位。 II、VII、IX、X因子的合成依赖于维生素K. 除组织因子外其余11种因子均存在于血浆中,其中纤维蛋白原浓度最高，VIII因子最低。,三、抗凝和纤溶机制,（一）抗凝系统组成及作用： 1、抗凝血酶(AT)：既往称AT-III，其作用与肝素密切相关。灭活FXa、IIa。
29、 2、蛋白C系统：包括PC、PS和TM等。该系统近来受到重视。灭活FV、F。 3、组织因子途径抑制物（TEPI）： 4、肝素：抗凝机制主要与AT密切相关。,纤溶激活：内源性途径: Fa 前激肽释放酶 激肽释放酶 纤溶酶原 - 纤溶酶 外源性途径： 组织损伤 t-PA、u-PA 纤溶酶原 - 纤溶酶。 纤溶酶 纤维蛋白(原) - 小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片(FDP),出血性疾病分类 Classfication,血管壁异常： 血小板异常： 凝血异常：抗凝及纤溶异常 复合止血异常：,出血性疾病,特发性血小板减少性紫癜(ITP) 过敏性紫癜 (allergic purpura) 血友病(He
30、mophilia) 弥漫性血管内凝血(DIC),血液系统疾病护理 Hematologic nursing,ITP护理诊断,有损伤的危险 出血 与血小板减少有关 有感染的危险 与糖皮质激素治疗有关 恐惧 害怕随时出血 潜在并发症 颅内出血,血液系统疾病护理 Hematologic disease nursing,有损伤的危险,出血部位-皮肤黏膜/内脏 范围出血量和出血时间神志、生命体征、自觉症状化验指标 PLT Hb,一出血观察监测,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,二预防或避免加重出血PLT50109/L 减少活动 PLT20109/L 绝对卧床预防皮肤
31、黏膜出血 保持床单平整、衣物松软、皮肤清洁用刺激小的皂液。 静脉穿刺/采血应缩短压脉带绑扎的时间，避免用力拍打和揉搓，提高穿刺成功率；采取深部肌肉注射，拔针后延长局部按压时间，应交替更换穿刺或注射部位，以免局部出现血肿。 勤剪指甲，以免抓伤皮肤。 高热病人降温勿采用酒精擦浴法,有损伤的危险,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,预防皮肤黏膜出血,用软牙刷刷牙，忌用牙签；进食清淡、少油炸食物，避免过硬或过烫。 保持室内湿度5060%，防止鼻黏膜干燥而增加出血的机会。可给予少许液体石蜡或软膏用棉签沾取涂擦鼻腔，增加黏膜柔软性。 防止鼻部外伤和外力撞击鼻部，忌用手
32、抠鼻痂, 勿用力擤鼻 保持大便通畅，必要时应用缓泻剂，避免出现肛周黏膜的出血。,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing 有损伤的危险,有损伤的危险,二、预防或避免加重出血 预防内脏出血 减少活动，避免关节过度负重和易致伤的运动，防止发生跌倒/碰撞。 进食易消化、无渣软食或半流质饮食，禁食过硬、粗糟食物，减少消化道出血的可能。 避免增加颅内压力，严禁用力排便；及时应用镇咳剂和抗生素控制肺内感染；有效地控制血压；保证充足睡眠；避免情绪激动。,Hemorrhagic disease nursing,出血性疾病的护理,有损伤的危险,三、 出血的护理 鼻腔出血 棉球、明
33、胶海绵、1：1000肾上腺素棉球填塞 局部冷敷 凡士林油纱布条行后鼻腔填塞术，滴入无菌液体石蜡保持黏膜湿润，出血停止三天后方可轻轻取出纱布条；若仍出血，需重新更换油纱再填塞。 保持口腔湿润舒适,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,三、 出血的护理 牙龈出血明胶海绵或肾上腺素棉球填塞口腔牙龈出血部位，进食常温食物，加强口腔护理，常用多贝尔氏液漱口，及时清除口腔内陈旧血块，以免影响食欲或引起感染。,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,三、 出血的护理 关节腔出血出血肢体制动，固定于功能位；出血部
34、位采用绷带压迫、冷敷止血；随时注意观察测量血肿范围，并作好记录，以判断出血是否停止；待出血停止后方可行热敷。,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,三、 出血的护理 消化道出血少量出血可进食温凉流质饮食；大量出血应禁食，及时口服或静脉应用止血药物；准确记录病人的出入量，随时观察血压变化及大便的颜色。,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,泌尿系出血密切观察尿液颜色的变化，随出血的停止，尿色由鲜红色变为洗肉水样。鼓励病人多饮水，避免陈旧血块阻塞尿道。,三、 出血的护理,出血性疾病的护理 Hemor
35、rhagic disease nursing,三、 出血的护理 颅内出血绝对卧床，及早镇静保护保持呼吸道通畅，防止呕吐物反流吸氧，减轻出血快速建立两条静脉通路 甘露醇、高渗糖、激素、成分血留置尿管 观察尿量变化密切观察记录意识、瞳孔及生命体征等指标,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing有损伤的危险,三、 出血的护理 输注成分血制品遵医嘱及时输注新鲜血浆或浓缩血小板悬液(必要时输注新鲜全血/浓缩红细胞）。严格执行两人核对制度（包括采血和输注）；在取放血小板过程中应轻轻摇动血袋使血小板悬起，摇匀时出现云雾状为合格；从血库取来的血小板应尽快输用，以病人可以耐受的最
36、快速度输入，以便迅速达到一个止血水平，一般要求在2030分钟内输完（血浆于采集后6H内）；若因故未及时输用，则应在常温下放置并且每隔10分钟左右轻轻摇动血袋，不可放入冰箱暂存。输注因子 ，NS稀释勿震荡，以免泡沫形成影响输注。,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing有损伤的危险,AP护理诊断有损伤的危险： 出血 与血管壁的通透性和脆性增加有关 疼痛 ： 腹痛、关节痛与局部过敏性血管炎性病变有关 潜在并发症： 慢性肾炎、CRF与肾小球毛细血管受累有关,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险（AP),避免诱因 食物、
37、药物、接触物、花粉 休息与饮食 卧床休息 避免过早活动 饮食指导 避免蛋白质等致敏食物摄入清淡、易消化软食/半流质消化道出血避免过热或禁食 病情观察 治疗配合 正确规律给药（激素/环磷酰胺）,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,疼痛（AP),病情监测腹痛 部位/性质/程度/时间/伴随症状/查体粪便颜色/性质关节痛 部位/数目/局部情况/功能 对症护理舒适体位 屈膝平卧位局部关节制动遵医嘱应用解痉剂/消炎止痛剂观察药效并注意预防不良反应,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,Hemophilia护理诊断及措施,有损伤的危险
38、预防出血/出血处理输注各种凝血因子制品冷沉淀物解冻（37）融化快速输入 有失用综合征的危险评估关节外形/活动度关节康复训练 避免过早行走 /股四头肌收缩 理疗,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC）,弥散性血管内凝血（DIC）是一种发生在多种疾病基础上，由多种致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身弥散性微血栓形成，凝血因子被大量消耗并激发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭乃至多器官功能衰竭的临床综合症。,概念,DIC病理发展过程,初发性高凝期：为DIC的早期
39、改变。 消耗性低凝期：出血倾向显著，PT显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验室检查异常。 继发性纤溶亢进期：多出现在DIC后期。,DIC护理诊断及措施 有损伤的危险 ：出血 出血观察 部位/性质手术切口、穿刺注射点持续渗血 指标监测 正确及时采集和送检各种标本 抢救配合 迅速建立静脉通道保证物品和药物应用,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,DIC护理措施,用药护理(肝素） 正确配置，掌握剂量、用法 观察出血状况 监测各项实验室指标 CT PT APTT 观察不良反应 鱼精蛋白静注中和1mg鱼精蛋白中和
40、1mg肝素（128u）常用制剂：肝素钠12800u/100mg/2ml/支,肝素使用指征,1） DIC早期（高凝血期）；2）血小板及凝血因子呈进行性下降、微血管栓塞表现明显的患者；3）消耗性低凝期但因病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下应使用。,肝素使用禁忌症,手术后或损伤面未经良好止血者； 进期有大咯血者如：结核病或大量出血的活动性消化性溃疡； 蛇毒所致DIC； DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。 以上为相对禁忌，封闭器官出血（颅内、脊髓、心包等）则为绝对禁忌。,DIC护理诊断及措施,潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞 密切观察生命体征、神志、尿量（24h出入量 观察皮
41、肤颜色、温湿度 重要脏器栓塞症状和体征 肺、脑、肾、皮肤 体位/吸氧/保暖/皮肤/进食,出血性疾病的护理 Hemorrhagic disease nursing,POINTS,出血性疾病常见护理问题 鼻出血的预防和护理 颅内出血的预防和急救护理 DIC的肝素用药护理,谢谢！,血液系统疾病护理 Hematologic nursing,Nursing of lymphoma,淋巴瘤的护理,淋巴瘤,概念 原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤 分类 HD and NHL 表现 无痛性淋巴结肿大肝脾大及各系统受浸润表现 恶液质 治疗 Irradiatian and ChemotherapyCHOP方案,
42、淋巴瘤护理 Nursing of lymphoma,护理诊断,体温过高 与HD或感染有关皮肤完整性受损的危险 与放疗引起皮肤损伤有关潜在并发症 化疗及放疗反应营养失调 持续高热或放、化疗有关,淋巴瘤护理 Nursing of lymphoma,皮肤的观察 发红、瘙痒、灼热感渗出或水泡形成,淋巴瘤护理 Nursing of lymphoma,皮肤完整性受损的危险,皮肤完整性受损的危险,预防皮肤损伤 局部避免冷、热刺激，减少对放射区皮肤的机械性刺激 避免阳光直接照射 禁用刺激性强的化学物品，保持局部清洁干燥 穿着宽大、纯棉柔软的内衣,淋巴瘤护理 Nursing of lymphoma,皮肤完整性受损的危险,放射损伤皮肤的护理 皮肤发热、痒感 及早涂擦油性软膏 局部灼痛（干反应） 氢化可的松软膏外擦 局部渗液或水泡（湿反应） 氢化可的松软膏或硼酸软膏外敷后加压包扎1-2天，渗液吸收后暴露局部 局部溃疡坏死 局部清创、植皮全身抗感染治疗,淋巴瘤护理 Nursing of lymphoma,
